兒童TEG檢測(cè)結(jié)果分析及其參考區(qū)間的相關(guān)討論

韓 超,胡 娟

1.重慶醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院,重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院輸血科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400015

血栓彈力圖(TEG)是在體外模擬人體內(nèi)環(huán)境,激活凝血系統(tǒng),并通過對(duì)血液黏彈性的連續(xù)監(jiān)測(cè)來分析血液凝集從血小板聚集、血凝塊形成到纖溶的全過程[1]。它完整反映了凝血中各個(gè)組分的相互作用以及過程,能更全面、更真實(shí)地反映人體的凝血功能,對(duì)于輔助臨床診斷及指導(dǎo)輸血治療有重要價(jià)值。但是,兒童的TEG參考區(qū)間缺少在TEG領(lǐng)域的共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn),其次,參考區(qū)間受年齡、種族的影響較大,統(tǒng)一的參考區(qū)間并不一定適合所有實(shí)驗(yàn)室。最有效的方法就是實(shí)驗(yàn)室依照自身的情況,建立符合目標(biāo)人群的參考區(qū)間。國際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)(IFCC)高度鼓勵(lì)實(shí)驗(yàn)室在建立參考區(qū)間時(shí)使用間接法[2-3],直接利用實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)從常規(guī)檢測(cè)記錄中收集大量數(shù)據(jù),并根據(jù)數(shù)據(jù)類型、分布和相關(guān)影響因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析生成參考區(qū)間。本研究試圖分析影響TEG檢測(cè)結(jié)果的因素,如年齡、性別等,并利用間接法建立針對(duì)本實(shí)驗(yàn)室服務(wù)人群的TEG參考區(qū)間。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照標(biāo)準(zhǔn),從重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院輸血科的LIS系統(tǒng)中篩選出合適的對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡29天至16歲,進(jìn)行外科手術(shù)前,經(jīng)常規(guī)凝血檢查凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(D-D)各個(gè)參數(shù)數(shù)值正常,以及表觀健康的患兒標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù)、大面積創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病、全身性感染、先天性或者獲得性凝血障礙、使用凝血治療藥物、血細(xì)胞比容大于55%的患兒標(biāo)本。

1.2儀器與方法 使用陜西裕澤毅 YZ5000 TEG儀及配套試劑,定期質(zhì)控。在每次檢測(cè)前先進(jìn)行基線檢測(cè),基線檢測(cè)合格后,再對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)方法:(1)將檢測(cè)樣品杯加載到樣本架上,并加入0.2 mmol/L氯化鈣溶液20 μL;(2)在高嶺土杯中加入1 mL的枸櫞酸鈉抗凝全血,上下翻轉(zhuǎn)混勻3～5次,然后靜置。(3)將活化后的抗凝全血340 μL加入樣品杯中,開始檢測(cè),記錄其結(jié)果參數(shù)。

1.4參考區(qū)間驗(yàn)證 隨機(jī)抽取20例表觀正常的兒童用于參考區(qū)間的驗(yàn)證,超過上限或者下限的驗(yàn)證參考值所占比例小于或等于10%時(shí),則認(rèn)為該參考區(qū)間有效。

2 結(jié) 果

2.1數(shù)據(jù)采集 共采集到779例患兒相關(guān)數(shù)據(jù),去除離群值后剩余725例數(shù)據(jù)(其中男450例,62%),性別、年齡分布情況見圖1。這725例患兒數(shù)據(jù)均在外科手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)TEG檢查獲得,有接近600份標(biāo)本為腺樣體手術(shù)或者扁桃體手術(shù),其余的為進(jìn)行畸形矯正、骨折取內(nèi)固定等外科手術(shù)。

圖1 年齡性別分布圖

2.2整體描述 將TEG各參數(shù)分成男性組和女性組,并對(duì)整體、男性組、女性組進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示,除了女性組的R時(shí)間、男性組和女性組的α角、整體的MA值外,其他TEG參數(shù)均不服從正態(tài)分布。

2.3年齡對(duì)TEG參數(shù)的影響 將TEG參數(shù)與年齡(以月為單位)進(jìn)行回歸分析,K時(shí)間、MA值與年齡的增加呈正相關(guān);R時(shí)間、α角、LY30值與年齡的增加呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),但相關(guān)系數(shù)很小(r<0.01)。見表1。

表1 TEG參數(shù)與年齡的相關(guān)性分析

2.4年齡、性別對(duì)TEG參數(shù)的影響 將所有數(shù)據(jù)按年齡分為7組,再分為男性組和女性組,分析性別對(duì)TEG各參數(shù)之間的影響,發(fā)現(xiàn)女性組的所有參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,男性組除MA值和LY30值以外,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為此,對(duì)男性組的參數(shù)進(jìn)行了更深一步的研究。結(jié)果表明,K時(shí)間和α角在0～2、>2～12、>12～16歲這3個(gè)階段的差異比較大,R時(shí)間在0～2、>2～6、>6～16歲這3個(gè)階段的差異比較大。見表2、3。

表2 男性組參數(shù)分析

表3 女性組參數(shù)分析

2.5計(jì)算參考區(qū)間 分別計(jì)算整體組、男性組、女性組參考區(qū)間,見表4;計(jì)算男性組各個(gè)年齡段的參考區(qū)間見表5。計(jì)算整體參考區(qū)間和廠家提供的參考區(qū)間一致性百分比,R時(shí)間、K時(shí)間、α角、MA值、LY30值的一致性百分比分別為94.2%、97.4%、97.1%、96.7%、95.4%,說明兩個(gè)參考區(qū)間的對(duì)結(jié)果的解讀相似性較高。

表4 不分年齡段的參考區(qū)間(%)

表5 各個(gè)年齡段男性的參考區(qū)間(%)

2.6凝血四項(xiàng)和TEG參數(shù)之間的相關(guān)性分析 見表6,凝血四項(xiàng)和TEG顯示出良好相關(guān)性。

表6 TEG參數(shù)和凝血四項(xiàng)相關(guān)性分析

2.7參考區(qū)間的驗(yàn)證 隨機(jī)抽取20例表觀正常的兒童,結(jié)果僅有1例的LY30值超出了利用間接法得到的參考區(qū)間,其余的均在參考區(qū)間內(nèi);有3例R時(shí)間超出廠家提供的參考區(qū)間,但是非常接近參考下限,表明本研究得到的參考區(qū)間有效。

3 討 論

TEG是檢測(cè)機(jī)體凝血功能的一種新方法,與凝血四項(xiàng)相比,TEG可以更加全面、直觀地反映整個(gè)凝血過程,在術(shù)前或術(shù)后對(duì)患者的凝血功能評(píng)估這一方面展示出巨大的作用[4]。雖然TEG可在指導(dǎo)臨床輸血和臨床治療發(fā)揮了巨大的作用[5],但一些局限性限制了TEG的廣泛使用。因TEG的測(cè)試常使用不同的測(cè)試程序和測(cè)量方法,使TEG的標(biāo)準(zhǔn)化十分困難,難以獲得一個(gè)統(tǒng)一的參考區(qū)間,而參考區(qū)間對(duì)于臨床醫(yī)生解讀TEG檢測(cè)結(jié)果又有著重要的意義。本研究分析了年齡、性別對(duì)TEG參數(shù)的影響,利用間接法對(duì)參考區(qū)間進(jìn)行估算,并與成人的參考區(qū)間進(jìn)行比較。

整體來看,男童和女童在所有TEG參數(shù)上都沒有顯著性差異,而不少成人研究表示,男性和女性的TEG參數(shù)存在顯著性差異,且女性表現(xiàn)出更多的高凝狀態(tài)[6-8]。出現(xiàn)這種情況可能與人體的雌激素分泌水平相關(guān)。血液循環(huán)中的血小板顯著表達(dá)雌激素受體β,雌激素可以從非基因水平影響血小板RNA穩(wěn)定性、離子通道活性和細(xì)胞內(nèi)酶活性,也可以從基因水平調(diào)節(jié)特異性靶基因的轉(zhuǎn)錄和膜蛋白表達(dá)[9-10];同時(shí)雌激素也可通過與其他細(xì)胞因子如胰島素樣生長因子相互作用影響巨核細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制,驅(qū)動(dòng)其轉(zhuǎn)錄[11]。由于成年女性體內(nèi)的雌激素水平高于男性,從而導(dǎo)致女性比男性顯示出更多的高凝狀態(tài),而本研究的主要研究對(duì)象為13歲以下的兒童,男童和女童的雌激素分泌水平相差不大,因此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是不同年齡階段的兒童在各個(gè)參數(shù)上卻顯示出了顯著的差異,以男性組0～3歲和13～16歲這兩個(gè)年齡階段最為明顯,可能與這兩個(gè)年齡階段的生長發(fā)育迅速有關(guān)。就年齡對(duì)TEG參數(shù)的影響進(jìn)行更深一步的研究發(fā)現(xiàn),各個(gè)參數(shù)和年齡的相關(guān)性都比較顯著,但回歸系數(shù)較低。將所有樣本分成男性組和女性組后再進(jìn)行回歸分析,男性組和整體一樣,表現(xiàn)出顯著的相關(guān)性,但是相關(guān)系數(shù)都很小(r<0.01),而女性組卻沒有表現(xiàn)出顯著相關(guān)性。所以,本研究認(rèn)為,在0～16歲之間,年齡與TEG參數(shù)之間并沒有直接的聯(lián)系,這與之前研究報(bào)道的成人TEG參數(shù)與年齡有顯著關(guān)系的結(jié)論不太一致[6-8]。

常規(guī)凝血檢查中,PT、APTT是模擬外源性凝血/內(nèi)源性凝血,血漿凝固所需要的時(shí)間;FIB,纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ,是凝血過程中的主要蛋白質(zhì);TT是計(jì)入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后,纖維蛋白絲開始出現(xiàn)所需的時(shí)間。TEG和凝血四項(xiàng)的相關(guān)性表明R時(shí)間與PT、APTT顯著相關(guān),說明R時(shí)間和APTT、PT在反映凝血因子上面相似;K時(shí)間、α角與FIB、TT顯著相關(guān),表明它們都可以反映FIB的功能;MA值與FIB、TT顯著相關(guān),說明MA受到FIB的影響,這3個(gè)參數(shù)都可以在一定程度上反映FIB的功能;LY30值與常規(guī)凝血檢查各個(gè)參數(shù)的相關(guān)性不高,因?yàn)槌Ｒ?guī)凝血檢查止步于血凝塊的形成,不直接對(duì)纖溶過程進(jìn)行檢測(cè)。其他一些研究結(jié)果也與本研究的結(jié)果相吻合[12-15]。除此之外,K時(shí)間、α角和PT的相關(guān)性十分顯著,其原因可能是因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)原理上,K時(shí)間和α角都是反映血塊的形成速率,PT則是測(cè)定的血漿凝固所需的時(shí)間,它們?cè)谠砩舷嗨?因此顯示出較強(qiáng)的相關(guān)性,但是與APTT相關(guān)性不強(qiáng)。同時(shí),R時(shí)間與FIB呈顯著的正相關(guān)性,理論上來說,FIB減少時(shí)凝血功能受到影響,可能呈現(xiàn)出低凝狀態(tài),R時(shí)間延長,R時(shí)間應(yīng)該和FIB呈負(fù)相關(guān),但這卻與得到的事實(shí)不符,還需進(jìn)一步深入研究?？偟膩碚f,TEG和常規(guī)凝血檢查都可以描述機(jī)體的凝血能力,但是TEG可以更全面地反映患者從凝血到纖溶的整個(gè)過程,能夠更好地指導(dǎo)臨床輸血和治療[1,5,13]。

在本研究中,利用間接法建立的參考區(qū)間和廠家提供的參考區(qū)間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),除了LY30值外,其余4個(gè)參數(shù)與廠家提供的參考區(qū)間相差不大。通過間接法得到的LY30值的參考區(qū)間為<2.2,遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于廠家提供的參考區(qū)間(<7.5),但是這兩個(gè)參考區(qū)間的一致性百分比卻非常高。對(duì)LY30值在2.2～7.5的兒童進(jìn)行了進(jìn)一步研究,并未發(fā)現(xiàn)有凝血功能的異常,出現(xiàn)這種情況的原因可能是大部分兒童的LY30值<2.2,小部分的兒童LY30值輕度升高時(shí)并不表現(xiàn)出臨床癥狀,只有當(dāng)升高到一定程度后,才會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀和其他凝血檢測(cè)結(jié)果異常。由于LY30值>2.2的兒童數(shù)量并不多(0.046%),所以,本研究認(rèn)為廠家提供的LY30值的參考區(qū)間過大,并不完全適合兒童。

本研究利用存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)建立TEG參數(shù)整體和亞組的參考區(qū)間,仍然存在一定的局限性。首先,傳統(tǒng)方法雖然更費(fèi)時(shí)更費(fèi)力,但是更嚴(yán)謹(jǐn),選擇的“健康者”也更合理。間接法只能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單選擇,但是優(yōu)點(diǎn)在于樣本量大,可以在很大程度上減少潛在疾病或者潛在影響因素對(duì)整體數(shù)據(jù)的影響;此外,間接法還適用于某一些傳統(tǒng)的方法難以建立參考區(qū)間的情況,如新生兒、兒童、高齡孕婦等特殊情況。其次,傳統(tǒng)方法去除離群值需要結(jié)合各種因素,但間接法去除離群值僅僅通過計(jì)算,而貿(mào)然去除離群值可能會(huì)導(dǎo)致有用信息丟失,相比之下,傳統(tǒng)方法更為嚴(yán)謹(jǐn)。最后,本研究所使用的數(shù)據(jù)是常規(guī)工作中得到的數(shù)據(jù),而不是傳統(tǒng)方法要求的按照“健康者”的預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)來選擇受試者,這可能會(huì)導(dǎo)致潛在疾病或潛在影響因素被納入并影響結(jié)果,但是另一方面,來自常規(guī)工作中的數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)方法的“健康者”相比,更加符合筆者平時(shí)工作時(shí)遇到的情況,也更加接近實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的群體。

綜上所述,本研究利用間接法建立了兒童TEG參數(shù)的參考區(qū)間,并分析了TEG檢測(cè)的相關(guān)影響因素。通過驗(yàn)證,證明利用間接法建立的參考區(qū)間是有效的。間接法簡(jiǎn)單、成本低,但仍然存在一些局限性。本研究還存在一些不足,由于實(shí)驗(yàn)室所服務(wù)的對(duì)象群體的原因,收集到2歲及以下、13歲以上的樣本量較少,收集到的女性樣本不足僅占1/3;大部分?jǐn)?shù)數(shù)據(jù)來源于都是進(jìn)行扁桃體和腺樣體切除等外科手術(shù)的術(shù)前檢查,雖然本文一般認(rèn)為這不會(huì)影響人體的凝血功能,但是不能完全排除潛在的影響因素。傳統(tǒng)方法和間接法各有優(yōu)缺點(diǎn),在標(biāo)本量足夠大的前提下,間接法得到的參考區(qū)間和傳統(tǒng)方法得到的參考區(qū)間相似性極高,因此,利用間接法建立參考區(qū)間具有可行性。