ICU膿毒癥休克患者ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI與容量反應(yīng)性關(guān)系及預(yù)測價值研究*

商 益,林宗欽

惠州市中大惠亞醫(yī)院重癥醫(yī)學科,廣東惠州 516081

膿毒癥休克是ICU常見的危重疾病之一,主要是指感染灶內(nèi)微生物及其毒素激活宿主細胞免疫和體液免疫,可誘導機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng),造成組織細胞持續(xù)缺血缺氧、功能障礙、代謝紊亂,甚至多器官功能障礙[1-2]。液體復(fù)蘇是救治膿毒癥休克的主要措施,可改善患者血液循環(huán)、心排出量,促進血液正常灌注[3],有研究發(fā)現(xiàn),約50%以上患者難從液體復(fù)蘇治療中獲益,部分患者還可誘發(fā)心力衰竭和全身組織器官水腫,嚴重時可導致死亡[4]。容量反應(yīng)性是動態(tài)過程,可及時反映患者心臟前負荷儲備狀態(tài),準確評估患者容量反應(yīng)性是有效指標液體復(fù)蘇治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5],所以尋找準確評估患者容量反應(yīng)性極為重要。相關(guān)報道顯示,有效動脈彈性(Ea)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、心臟指數(shù)(CI)、頸動脈速度時間積分(VTI)可用于評估休克患者血容量,是臨床指導液體復(fù)蘇的關(guān)鍵參考指標[6-8]?；诖?本研究嘗試探討有效動脈彈性差值(ΔEa)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)差值(ΔITBVI)、頸動脈速度時間積分差值(ΔVTI)與ICU膿毒癥休克容量反應(yīng)性關(guān)系及預(yù)測價值,旨在為ICU膿毒癥休克患者容量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2022年12月本院ICU收治的102例膿毒癥休克患者作為研究對象,其中男50例,女52例;年齡28～85歲,平均(59.43±11.25)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.3～26.0 kg/m2,平均BMI(24.25±0.60)kg/m2;膿毒癥病因:肺部感染70例,腹腔感染15例,血流感染11例,皮膚或軟組織感染6例;既往史:吸煙史20例,飲酒史14例,糖尿病31例,高血壓9例,冠心病11例。

所有患者知情同意,并簽署知情同意書,本研究已獲得本院倫理委員會批準同意。

1.2納入及排除標準 納入標準:(1)均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷標準[9];(2)均行機械通氣;滿足以下1項即予以補液①收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)值降低>40 mmHg,②心率≥100次/分,③組織低流量灌注或動脈血乳酸>正常值的1.5倍,④肌膚呈花斑紋,⑤尿量減少持續(xù)2 h以上或腎功能指標異常。排除標準:(1)存在容量負荷試驗禁忌證;(2)先天性心臟病;(3)妊娠期女性,骨盆或下肢骨折、深靜脈血栓形成者;(4)自身免疫性疾病;(5)入院前接受相關(guān)治療;(6)甲狀腺功能異常疾病;(7)存在頸動脈狹窄或斑塊、受壓等可影響頸動脈超聲檢查者;(8)嚴重肝、腎等功能障礙者;(9)腹腔間隙綜合征;(10)惡性腫瘤;(11)嚴重顱腦疾病;(12)合并心源性、梗阻性、失血性休克;(13)血液系統(tǒng)疾病;(14)入院治療后主動放棄治療者;(15)感染性疾病;(16)未能控制大出血者。

1.3容量負荷試驗 所有患者在30 min內(nèi)靜脈輸注500 mL電解質(zhì)平衡鹽溶液,并控制呼吸機參數(shù)、血管活性藥物劑量不變[10]。輸注結(jié)束后可根據(jù)有創(chuàng)血流動力監(jiān)測的CI變化分組,CI增加≥15%為有反應(yīng)組(n=57),CI增加<15%為無反應(yīng)組(n=45)。

1.4指標監(jiān)測 所有患者在入住ICU后2 h內(nèi)常規(guī)置入頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈導管,并留置脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)動脈端導管(德國Pulsion Medical Systen公司),兩根導管與uMEC7監(jiān)護儀(深圳邁瑞公司)連接,監(jiān)測平均心率、平均動脈壓、潮氣量等參數(shù)。在容量負荷試驗前、結(jié)束即刻測量CI、計算Ea,并計算ΔEa、ΔCI,Ea=0.9×收縮壓/每搏量[11]。

采用DC-8多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞公司)監(jiān)測主動脈切面相關(guān)數(shù)據(jù),使用1～5 MHz相控陣探頭進行測量,固定于心尖處,聲束朝向右肩,獲得心臟四腔切面,稍向下傾斜探頭,可在主動脈瓣環(huán)水平檢測VTI。超聲檢查均由同一位資深臨床醫(yī)師完成。

1.5被動抬高試驗(PLR)實施 所有患者在臨床醫(yī)師監(jiān)護下進行,患者置于45°半臥位,下肢抬高45°保持120 s,放平下肢恢復(fù)至原體位。試驗期間所有治療措施不變,包括血管活性藥用量、輸液速度、呼吸機參數(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度等。在PLR前、實施結(jié)束時,測量VTI、ITBVI指標,并計算ΔVTI、ΔITBVI。

1.6觀察指標 (1)比較兩組一般資料,包括年齡、BMI、性別、膿毒癥病因、既往史、基線:APACHEⅡ評分、基線SOFA評分、平均心率、平均動脈壓、機械通氣時間、潮氣量、平均氣道壓、呼氣末正壓。(2)比較兩組試驗前后Ea、ITBVI、VTI、CI。ΔEa、ΔCI為指擴容前后差值,ΔITBVI、ΔVTI指PLR前后差值,為方便列表格,統(tǒng)一說明為試驗前、試驗后。(3)比較兩組ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI、ΔCI。(4)分析ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI與ΔCI相關(guān)性。(5)Logistic回歸分析休克容量反應(yīng)性的影響因素。(6)受試者工作特征(ROC)曲線分析ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI及三者聯(lián)合預(yù)測容量反應(yīng)的價值。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 無反應(yīng)組BMI、年齡、性別、膿毒癥病因、既往史、基線APACHEⅡ評分、基線SOFA評分、平均心率、平均動脈壓、機械通氣時間、潮氣量、平均氣道壓、呼氣末正壓與有反應(yīng)組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較或n(%)]

2.2兩組Ea、ITBVI、VTI、CI比較 無反應(yīng)組試驗后與試驗前Ea、VTI比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);無反應(yīng)組試驗后ITBVI、CI高于試驗前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);有反應(yīng)組試驗后Ea低于試驗前,ITBVI、VTI、CI高于試驗前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);有反應(yīng)組試驗前Ea高于無反應(yīng)組,ITBVI、VTI、CI低于無反應(yīng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);有反應(yīng)組試驗后Ea、ITBVI、VTI、CI與無反應(yīng)組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Ea、ITBVI、VTI、CI比較

2.3兩組ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI、ΔCI比較 有反應(yīng)組ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI、ΔCI高于無反應(yīng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI、ΔCI比較

2.4ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI與ΔCI關(guān)系 ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI與ΔCI呈正相關(guān)(P<0.05)。見圖1。

圖1 ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI與ΔCI相關(guān)性

2.5容量反應(yīng)性的Logistic回歸分析 以ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI(按實際值賦值)為自變量,以容量反應(yīng)性(有反應(yīng)=0,無反應(yīng)=1)為因變量,運用Logistic分析顯示,ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI均是容量反應(yīng)性的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 容量反應(yīng)性的Logistic回歸分析

2.6ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC分析 繪制預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線,結(jié)果顯示,ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI中ΔITBVI預(yù)測容量反應(yīng)性的AUC最大,預(yù)測敏感度為64.91%,特異度為88.89%;采用Logistic二元回歸擬合分析ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI三者聯(lián)合預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線顯示,其預(yù)測AUC為0.926(95%CI:0.856～0.968),大于單獨的ΔEa(95%CI:0.719～0.880)、ΔITBVI(95%CI:0.748～0.901)、ΔVTI(95%CI:0.677～0.848)(Z=0.316、0.269、0.387,P<0.05),預(yù)測靈敏度為87.72%,特異度為84.44%。見圖2、表5。

圖2 ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線

表5 ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

膿毒癥休克患者血容量不足,通常以擴容方式進行容量復(fù)蘇,早期容量復(fù)蘇能有效促進患者組織血流灌注,可進一步避免組織水腫、心力衰竭的發(fā)生[12]。容量有反應(yīng)性是指擴容后CI增加≥15%,即指心臟對前負荷的反應(yīng)情況[13],根據(jù)Frank-Starling定律,當左右心室處于心功能曲線上升期,增加心臟前負荷、氧輸送量,快速恢復(fù)患者組織血液灌注;當任一心室處于心功能曲線平臺期時會增加心臟前負荷,造成容量超負荷,加重組織水腫的發(fā)生[14]。容量負荷試驗是指在短時間內(nèi)輸入500 mL晶體液或膠體,通過有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測手段觀察患者參數(shù)的變化,到達一定臨界值時能評估患者容量反應(yīng)情況[15]。PLR是一種干擾因素少、可重復(fù)性好、不增加機體容量負荷的模擬補液試驗,臨床上廣泛用于評估危重癥患者容量反應(yīng)狀態(tài)[16]。針對膿毒癥休克患者,如何準確評估機體容量反應(yīng)狀態(tài)是液體復(fù)蘇有效實施的前提。基于此,本研究通過有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測手段、PLR評估容量反應(yīng)狀態(tài),發(fā)現(xiàn)有反應(yīng)組試驗前Ea高于無反應(yīng)組,ITBVI、VTI、CI低于無反應(yīng)組,提示Ea、ITBVI、VTI、CI與ICU膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性有關(guān)。

Ea是全面代表動脈負荷的指標,將心血管系統(tǒng)全部動態(tài)性和穩(wěn)定性元素結(jié)合一起,及時反映壓力與容量間的變化[17]。臨床上Ea可通過壓力-容積環(huán)獲得心室收縮壓與每搏量,即Ea值[18]。近年來有研究發(fā)現(xiàn),心室收縮壓用收縮壓的90%估算,故Ea值可體現(xiàn)為90%收縮壓/每搏量,這種簡單的比較計算方法有助于臨床持續(xù)監(jiān)測Ea,幫助臨床醫(yī)生進一步評估患者血流動力學狀態(tài)[19-20]。既往關(guān)于Ea研究多集中在液體復(fù)蘇時評估患者血壓反應(yīng)性的應(yīng)用,但關(guān)于容量負荷試驗前預(yù)測膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性少見。ITBVI主要由左右心腔舒張末期容量與肺血容量組成,可與心腔充盈量連接直接反映心臟前負荷容積,且以容量參數(shù)形式反映心臟容量狀態(tài),能消除胸腔壓力、心肌順應(yīng)性等對壓力參數(shù)的干擾,是評估心臟容量負荷良好的指標[21-22]。有研究發(fā)現(xiàn),ITBVI與CI變化密切相關(guān),準確反應(yīng)休克患者容量反應(yīng)情況[23]。VTI是評估血流量的指標,也是重癥超聲監(jiān)測的常規(guī)指標,與體內(nèi)心排血量有關(guān),目前臨床多采用VTI評估休克患者容量反應(yīng)性,能及時評估患者CI變化[24]。既往研究顯示,ΔITBVI、ΔVTI變化能預(yù)測休克患者PLR前后容量反應(yīng)情況,具有較高的靈敏度、特異度,且預(yù)測機體容量反應(yīng)性的價值優(yōu)于傳統(tǒng)觀察指標[25-26]。本研究發(fā)現(xiàn),有反應(yīng)組ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI、ΔCI高于無反應(yīng)組,且ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI與ΔCI呈正相關(guān)性,說明ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI變化準確反映患者血流動力學、心臟負荷情況,及時反映容量反應(yīng)性,有利于臨床精準補液、減少不良事件發(fā)生。多因素Logistic回歸分析顯示,ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI是容量反應(yīng)性的獨立影響因素,ROC曲線分析顯示,ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI三者聯(lián)合預(yù)測容量反應(yīng)性的AUC大于單獨預(yù)測,其預(yù)測AUC為0.926,靈敏度為87.72%,特異度為84.44%,提示三者聯(lián)合具有一定預(yù)測價值。

綜上所述,ΔEa、ΔITBVI、ΔVTI與ICU膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性密切相關(guān),試驗前三者聯(lián)合預(yù)測患者容量反應(yīng)性具有可靠價值,為臨床制定液體復(fù)蘇方案提供參考依據(jù)。