不同術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的效果分析

李高飛,孫超群,趙曉峰

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)臨床常見且多發(fā)病癥,占泌尿外科病癥的10%～15%,男性多發(fā)于女性[1-2]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石(incarcerated calculi in upper ureter,UC-UU)為泌尿系結(jié)石特殊類型,結(jié)石于輸尿管嵌頓,由于周圍缺少利于結(jié)石粉碎的液體環(huán)境,粉碎難度大,臨床治療較為棘手,故對(duì)于UC-UU手術(shù)方式選擇尚存爭(zhēng)議[3-5]。既往,臨床治療UC-UU主要采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)取石,但由于切口長(zhǎng)、并發(fā)癥多、術(shù)中失血量高等因素,導(dǎo)致其于臨床應(yīng)用受限[6-7]。近年來,隨醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)發(fā)展,腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy,f-UHLL)逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù),2者均具有微創(chuàng)特征,對(duì)機(jī)體組織及周圍臟器損傷小,利于患者術(shù)后恢復(fù)。但應(yīng)用上述哪種術(shù)式治療UC-UU患者效果更佳,仍有待進(jìn)一步探究。為此,本研究選取我院84例UC-UU患者,旨在對(duì)比RLU、f-UHLL的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2021年1月—2023年1月我院收治的UC-UU患者84例為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組和B組,每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合UC-UU相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],并經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲、CT等檢查證實(shí);術(shù)前無泌尿感染;單側(cè)起病;患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接處梗阻;嚴(yán)重惡性腫瘤;其他類型泌尿系統(tǒng)結(jié)石;依從性差;重要器官功能異常;血液系統(tǒng)疾病;既往手術(shù)治療史。A組男28例,女14例;年齡29～58(44.18±5.76)歲;UC-UU位置:左側(cè)23例,右側(cè)19例;結(jié)石直徑:1.1～2.7(1.83±0.26)cm。B組男27例,女15例;年齡27～59(43.38±5.66)歲;UC-UU位置:左側(cè)25例,右側(cè)17例;結(jié)石直徑:1.2～2.5(1.86±0.25)cm。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 B組 接受RLU治療。拍攝X線影像(腎-輸尿管-膀胱),明確UC-UU位置,全麻,健側(cè)臥位(80°～90°),自髂前上棘與腋中線位置作手術(shù)切口(約1 cm),并分離至腹膜后腔,腹膜后腔處行氣囊擴(kuò)張,置入腹腔鏡、穿刺套管,取10 mm、5 mm穿刺套管分別于腋后線肋下緣、腋前線穿刺置入(建立操作通道),探查結(jié)石所在輸尿管后游離,鉗抓輸尿管(結(jié)石近端),輸尿管壁自結(jié)石前方朝黏膜層縱向切開,于管壁表面處,以止血鉗剝離,取出結(jié)石,若存在包裹性輸尿管息肉,則一并切除,留置雙J管(輸尿管切口位置),關(guān)閉創(chuàng)口。

1.2.2 A組 接受f-UHLL治療。硬膜外麻醉,結(jié)石位,取輸尿管鏡經(jīng)尿道置于膀胱處,插入輸尿管導(dǎo)管,適當(dāng)調(diào)整鏡面及導(dǎo)管,滿意后擴(kuò)開輸尿管口(以加壓注水方式進(jìn)行),旋轉(zhuǎn)鏡體(180°),進(jìn)至輸尿管,恢復(fù)鏡位,調(diào)節(jié)注水速度,探查結(jié)石位置,導(dǎo)入鈥激光纖維(光纖直徑550 μm,脈沖頻率10～25 Hz,鈥激光能量0.8～2.0 J),鈥激光纖維光斑與結(jié)石對(duì)準(zhǔn)后進(jìn)行碎石(輸尿管鏡下實(shí)施),輸尿管處結(jié)石顆粒以沖洗液沖出,小結(jié)石顆粒自然排出體外,若存在包裹性輸尿管息肉,則以鈥激光一并處理,放置雙J管、導(dǎo)尿管,術(shù)后4周取出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間。(2)腎功能指標(biāo)。比較2組術(shù)前及術(shù)后1、3 d血尿素(BUN)、血肌酐(SCr)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平,取靜脈血3mL,離心(半徑8 cm,3 000 r/min,10 min),取血清,以全自動(dòng)生化儀測(cè)定SCr、BUN,以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定NGAL。(3)創(chuàng)傷應(yīng)激因子。比較2組術(shù)前及術(shù)后1、3 d超氧化物歧化酶(SOD)、皮質(zhì)醇(Cor)、丙二醛(MDA)水平,取上述血清,以酶聯(lián)免疫法測(cè)定。(4)結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率。于術(shù)后1個(gè)月行腹部X線片、超聲檢查,若無結(jié)石殘留或結(jié)石殘留直徑<4 mm即判定為結(jié)石清除;于術(shù)后6個(gè)月行腹部X線片、超聲檢查,患者再次出現(xiàn)新病灶即判定為復(fù)發(fā)。(5)并發(fā)癥發(fā)生率。包括肉眼血尿、感染、發(fā)熱等。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)及住院時(shí)間短于B組,術(shù)中失血量少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前,2組腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、3 d A組血清NGAL水平低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但2組血清BUN、SCr水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組腎功能指標(biāo)比較

2.3 2組創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平比較 術(shù)前,2組創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、3 d A組血清SOD水平高于B組,Cor、MDA水平低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平比較

2.4 2組結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率比較 2組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率比較

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來,UC-UU發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢(shì),由于結(jié)石嵌頓于輸尿管壁,因此易阻塞輸尿管,從而引起血尿、尿痛、腰部疼痛等一系列臨床癥狀,若不及時(shí)治療,嚴(yán)重者可造成腎積水、輸尿管擴(kuò)張等[9-11]。

開放式輸尿管切開取石是既往臨床治療UC-UU主流術(shù)式,雖具有一定療效,但手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),術(shù)中出血量多,且易損傷周圍臟器,從而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大影響[12-13]。RLU是微創(chuàng)術(shù)式,亦是對(duì)傳統(tǒng)開放式輸尿管切開取石手術(shù)的改良,通過建立人工腹膜,經(jīng)腹腔鏡輔助進(jìn)行取石,手術(shù)切口僅1 cm左右,且無需將腹膜切開,對(duì)機(jī)體組織及周圍臟器影響較小,對(duì)患者術(shù)后身體恢復(fù)具有積極意義。f-UHLL亦屬微創(chuàng)術(shù)式,其通過鈥激光粉碎結(jié)石進(jìn)行治療,鈥激光為固體激光(脈沖式),對(duì)人體穿透深度僅0.4 mm,因此在碎石術(shù)過程中,可有效降低對(duì)周圍組織、血管及臟器造成的損傷,減少術(shù)中出血,縮短患者康復(fù)進(jìn)程,此外,通過脈沖方式發(fā)射,瞬時(shí)功率高,能擊碎各種成分及密度結(jié)石,有效提高結(jié)石清除率。本研究中,2組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明RLU與f-UHLL治療UC-UU患者均具有顯著碎石效果,且術(shù)后復(fù)發(fā)率低。本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后A組血清NGAL水平低于B組,且A組手術(shù)及住院時(shí)間短于B組,術(shù)中失血量少于B組,說明,與RLU治療UC-UU患者相比,應(yīng)用f-UHLL治療更利于保護(hù)機(jī)體腎功能,且能進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)。有研究[14]發(fā)現(xiàn),手術(shù)耗時(shí)為上尿路結(jié)石患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)易造成患者術(shù)后尿路感染、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)用f-UHLL治療UC-UU患者手術(shù)時(shí)間短,相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥亦會(huì)隨之減少。本研究中雖然2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但A組僅出現(xiàn)2例并發(fā)癥,而B組出現(xiàn)6例,對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與本研究選例較少或隨訪時(shí)間較短有關(guān),后續(xù)可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,并擴(kuò)大樣本做進(jìn)一步分析。

另外,手術(shù)創(chuàng)傷可致使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),表現(xiàn)出SOD、Cor、MDA等分泌紊亂[15-17]。Cor為典型應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞因子,其含量與機(jī)體應(yīng)激程度成正比[18-20];MDA可間接反映細(xì)胞損傷[21];SOD可清除機(jī)體氧自由基[22]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后A組血清Cor、MDA水平低于B組,SOD水平高于B組,提示,相較于RLU,應(yīng)用f-UHLL治療UC-UU,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小,更具微創(chuàng)特性。這可能在于f-UHLL可通過人體自身結(jié)構(gòu)通道進(jìn)至治療靶點(diǎn),無需作手術(shù)切口,對(duì)周圍組織損傷更小。

綜上,f-UHLL與RLU治療UC-UU患者均能有效清除結(jié)石,減少術(shù)后復(fù)發(fā),但前者于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、減少并發(fā)癥、保護(hù)腎功能方面更具優(yōu)勢(shì),且機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小。