中西醫(yī)治療肛門(mén)濕疹的研究進(jìn)展

盧思奕,劉春強(qiáng)

肛門(mén)濕疹是一種發(fā)生在肛周的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,通常無(wú)傳染性,范圍較為局限,一般不累及周?chē)Ｆつw,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)、遺傳因素、精神與神經(jīng)功能障礙等密切相關(guān),其主要臨床表現(xiàn)包括局部瘙癢、皮疹、糜爛、滲液等[1-2]。根據(jù)我國(guó)肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查研究[3-4]顯示,受環(huán)境、飲食、生活節(jié)奏變化等的影響,肛門(mén)濕疹發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前,肛門(mén)濕疹的西醫(yī)治療以對(duì)癥治療為主,而中醫(yī)治療多從祛風(fēng)除濕止癢的角度出發(fā),二者各有特色,現(xiàn)有多種治療方案,涵蓋了中醫(yī)治療、西醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療,為更好地給患者提供治療方案,本文結(jié)合近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)該病治療方式進(jìn)行總結(jié)闡述,以供參考。

1 中醫(yī)治療方法

根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論并結(jié)合肛門(mén)的生理解剖位置,分析該病的病因病機(jī)為素體稟賦不足、過(guò)食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失常,中焦水土運(yùn)化失司,肺氣宣發(fā)肅降不及,肝氣不升反降,膽腑不降反升,水濕停聚,郁久化熱,加之外感風(fēng)熱之邪,風(fēng)濕熱邪搏結(jié),而濕性趨下,則下迫大腸發(fā)為本病[5]。《溫?zé)嵴摗分幸蔡岬健疤巸?nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”[6]。久坐久蹲等不良習(xí)慣也增加了局部氣血瘀滯和濁邪留戀的風(fēng)險(xiǎn),使得病情遷延難愈。隨著病情的持續(xù)進(jìn)展,氣血虧耗,肝風(fēng)內(nèi)生,則肌膚失養(yǎng),肌膚不榮則出現(xiàn)瘙癢、皮屑等。肛門(mén)濕疹起病早期多為濕邪侵犯浸淫肌膚,而久病不愈后,濕性重濁耗傷陰血,使得此病轉(zhuǎn)化為慢性濕疹[7-8]。因此,臨床上可觀察到不同時(shí)期的癥狀共存。

1.1 中醫(yī)內(nèi)治法 關(guān)于中藥湯劑的記載可以追溯到晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)序》,其中提到“湯劑始于伊尹”[9]。湯劑古又稱“湯液”,是指將藥材浸泡后加水煎煮,去渣取汁而得,其煎煮方式包括先煎、后下、包煎、另煎、烊化等[10]。湯劑的制備方法簡(jiǎn)單,取材簡(jiǎn)易,因此在中醫(yī)藥發(fā)展歷史中經(jīng)久不衰。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)形成的專家共識(shí)[11],中藥治療本病常用證候可分為風(fēng)熱蘊(yùn)膚證、濕熱下注證、脾虛濕蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證4型,臨床上濕熱下注證較常見(jiàn),脾虛濕蘊(yùn)證次之,這說(shuō)明“祛濕”是關(guān)鍵,虛實(shí)夾雜,發(fā)展至后期應(yīng)重視補(bǔ)虛固本。汪昂的《醫(yī)方集解》中所載龍膽瀉肝湯具有清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱之功效,目前在臨床廣為應(yīng)用,被認(rèn)為是治療肝膽濕熱型疾病的中醫(yī)經(jīng)典方[12]。曹吉?jiǎng)捉淌谝嗍且札埬憺a肝湯為基礎(chǔ)方治療急性肛門(mén)濕疹,采取“清、養(yǎng)、柔”等不同治法,其療效顯著[13]。李曉燕等[14]認(rèn)為肛門(mén)濕疹是由過(guò)敏所致的炎癥性皮膚病,予祛風(fēng)止癢湯口服,結(jié)果顯示治療組患者的炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組,且隨訪半年的復(fù)發(fā)率亦低于對(duì)照組。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用中藥湯劑治病的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng),其針對(duì)性強(qiáng),吸收快,刺激性小,飲服順利,且可隨證加減,患者配合度也高。

1.2 中醫(yī)外治法

1.2.1 藥物外治法 口服給藥通過(guò)胃腸道吸收以達(dá)到治療效果,但“是藥三分毒”,中藥也不例外,部分患者在服用中藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸功能紊亂等不良反應(yīng),此外,還有一些患者因意識(shí)障礙、吞咽障礙、腸梗阻等無(wú)法口服藥物,而外用藥物則可彌補(bǔ)這一缺陷,并且能夠直接作用于病變部位,從而實(shí)現(xiàn)藥物“直達(dá)病所”。臨床常用外用藥物給藥方式包括熏洗坐浴、膏藥、油膏、散劑(粉劑)、酊劑、洗劑等。熏洗坐浴的方式主要是通過(guò)熱力升騰直接將藥物作用滲透到皮膚中,擴(kuò)張毛細(xì)血管,促進(jìn)淋巴回流,加速血液循環(huán),與此同時(shí)中藥中含有殺菌消毒成分也可保持皮膚清潔干燥[15]。曹劍[16]運(yùn)用苦參三黃湯治療肛門(mén)濕疹,治療有效率為95.0%,隨訪3個(gè)月的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。翁美容等[17]運(yùn)用以茶油調(diào)制而成的自制苦參除濕膏治療肛濕疹患者,經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療,總有效率97.5%,隨訪2個(gè)月,治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。將中藥制成膏劑可以實(shí)現(xiàn)藥效的緩慢釋放,從而提高有效成分的生物利用度并保持肛周皮膚濕潤(rùn),這可以有效避免二次損傷及細(xì)菌、真菌等再次污染皮膚,但保存條件有一定的要求,需放置于低溫環(huán)境,否則易與空氣中的成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)減輕藥效[18]。殷玥等[19]運(yùn)用止癢合劑散劑治療急性肛門(mén)濕疹患者26例,治療14天后,肛門(mén)皮損面積明顯低于治療前。散劑的制備工藝簡(jiǎn)單,能快速吸收創(chuàng)面滲液,保持干燥,對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)面或搔抓后引起的皮膚潮濕、糜爛效果良好,但易受潮、使用劑量難以把握的缺點(diǎn)使得它在臨床上的應(yīng)用相對(duì)較少。

1.2.2 非藥物外治法 在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下,各種非藥物治療方法,如針刺、艾灸、雷火灸、穴位埋線、穴位注射、放血療法、耳穴壓豆等廣泛的應(yīng)用于臨床,這些方法通過(guò)刺激人體的經(jīng)絡(luò)腧穴,調(diào)節(jié)全身氣機(jī),以達(dá)到驅(qū)邪扶正、提高人體免疫力的作用,可有效緩解臨床瘙癢、疼痛等癥狀。

王建等[20]針刺大椎、曲池、足三里、長(zhǎng)強(qiáng)主穴,配合中藥坐浴治療肛周濕疹,結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合治療總有效率(97.3%)明顯高于單純使用針(28.38%)和藥(75.68%)。研究[21-22]表明,燃燒艾葉產(chǎn)生的艾煙及揮發(fā)油作用于創(chuàng)面,可抑制炎癥細(xì)胞(如IL、TNF等)生長(zhǎng),從而達(dá)到滅菌殺毒的作用,效果與抗生素軟膏相似。與艾灸不同的是雷火灸中含有艾葉、乳香、沒(méi)藥等成分,可針對(duì)不同的疾病使用不同的藥物,且燃燒時(shí)間長(zhǎng),火力更大,所產(chǎn)生的紅光輻射能抑制血清中TNF、IL等炎癥因子的釋放,同時(shí)還可產(chǎn)生針刺的類(lèi)似效果[23]。徐海霞等[24]選用腸風(fēng)穴進(jìn)行雷火灸,發(fā)現(xiàn)影響患者瘙癢的炎癥因子IL-5、IL-10、TNF-α水平明顯降低。穴位埋線是由針刺留針的思路發(fā)展而來(lái),譚紅等[25]選取40例慢性肛門(mén)濕疹患者,在肛周進(jìn)行包圍式埋線,經(jīng)過(guò)3周治療,患者肛周皮損、瘙癢、滲液程度明顯低于對(duì)照組,3個(gè)月后的隨訪,治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。徐海霞等[26]運(yùn)用自血穴位注射聯(lián)合蛇床子湯坐浴治療慢性肛周濕疹,治療總有效率為91.7%。穴位注射將“藥、穴、針”三者結(jié)合,協(xié)同發(fā)揮作用,彌補(bǔ)了單一針刺的不足,最大限度的利用藥物發(fā)揮藥效。中醫(yī)認(rèn)為“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,通過(guò)點(diǎn)刺穴位放血,使邪可隨惡血而出,儲(chǔ)心喬等[27]運(yùn)用毫火針排針淺刺肛門(mén)最癢處進(jìn)行放血,治療4次肛周瘙癢癥狀基本消失,隨訪亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。耳穴壓豆是將中藥種子、磁珠、藥丸等貼壓于耳部刺激相應(yīng)穴位,以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)的作用[28-29]。聞?dòng)赖萚30]采用王不留行籽進(jìn)行耳穴貼壓聯(lián)合西藥治療慢性肛周濕疹患者,達(dá)到了標(biāo)本兼治的目的,為臨床有效治療本病開(kāi)啟了新的思路。

2 西醫(yī)治療方法

2.1 西藥內(nèi)服、外用 目前針對(duì)本病的西醫(yī)內(nèi)服藥物以抗組胺類(lèi)為主,如依巴斯汀片、鹽酸左西替利嗪、氯雷他定片。外用藥物包括各類(lèi)糖皮質(zhì)激素類(lèi)、抗菌類(lèi)乳膏、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等,如地塞米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏、他克莫司乳膏。有數(shù)據(jù)[31-32]表明,長(zhǎng)期使用該類(lèi)外用藥物易造成耐藥性及出現(xiàn)局部皮膚萎縮、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng),故在使用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。方水涼等[33]予地鋅油搽劑聯(lián)合依巴斯汀片口服治療兒童肛周濕疹,總有效率達(dá)93.33%,顯著高于單純使用地鋅油搽劑組?？诜幬镌谂R床上只能快速止癢緩解患者的癥狀,但無(wú)法達(dá)到根除的目的,僅用于對(duì)癥處理。現(xiàn)臨床還有一種新型凝膠劑型,它的油膩感低于乳膏,且清洗方便,黃紅根等[34]運(yùn)用以林可霉素和利多卡因?yàn)橹饕煞值耐该魉阅z治療復(fù)雜性肛瘺術(shù)后引起的肛門(mén)濕疹,試驗(yàn)組患者的疼痛、苔蘚樣變、紅斑等癥狀明顯低于對(duì)照組。

2.2 手術(shù)治療 對(duì)于慢性肛門(mén)濕疹,若保守治療效果不佳或無(wú)效,癥狀仍反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,可以考慮手術(shù)治療。目前使用的手術(shù)方式包括肛周皮膚環(huán)形切除術(shù)、肛門(mén)周?chē)は律窠?jīng)損毀術(shù)、肛周皮下神經(jīng)游離掛線術(shù)等。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)方式因其術(shù)后創(chuàng)面小、并發(fā)癥少、愈合時(shí)間短的特點(diǎn)而備受青睞,相較于傳統(tǒng)的離斷掛線術(shù)其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、復(fù)發(fā)率低,被多數(shù)臨床醫(yī)生采用。桂慧娟等[35]治療頑固性肛門(mén)濕疹時(shí)選用135°斜面針刀來(lái)分離肛周皮下神經(jīng),結(jié)果顯示有效率95.83%。王向民[36]采用肛周皮下神經(jīng)游離掛線術(shù)治療25例肛周濕疹患者,對(duì)照組予皮下神經(jīng)游離術(shù),結(jié)果顯示治療組患者皮損情況改善更佳。手術(shù)是為了阻斷表皮與皮下神經(jīng)的傳導(dǎo),阻斷傳入神經(jīng)與感受器的連接,從而達(dá)到消除瘙癢的目的。

2.3 局部封閉治療 封閉注射治療是通過(guò)將單一或混合藥物注射至皮下或血管內(nèi),以達(dá)到抑制神經(jīng)傳導(dǎo)、改變神經(jīng)反射興奮性并起到抗炎鎮(zhèn)痛的效果[37-38]。相較于其他治療方式,局部封閉注射療法顯效快、療程短、效果明顯。目前臨床常用的藥物以神經(jīng)阻滯類(lèi)、激素類(lèi)藥物為主。據(jù)李寅等[39]研究,改良亞甲藍(lán)混合液局部封閉治療肛周濕疹具有顯著的臨床療效,優(yōu)于傳統(tǒng)亞甲藍(lán)混合液。另外,董高永等[40]則發(fā)現(xiàn),復(fù)方亞甲藍(lán)聯(lián)合長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉可有效治療肛周濕疹患者,總有效率達(dá)90.0%,其中痊愈8例,顯效5例,有效5例,無(wú)效2例。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

肛門(mén)濕疹在急性期可出現(xiàn)瘙癢、紅斑、滲液等癥狀,而慢性期以皮屑、皮膚肥厚為主,只依靠西藥或手術(shù)方式易造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),若是僅依賴中醫(yī)藥治療,周期也相對(duì)較長(zhǎng),若是在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,配合中醫(yī)外治或中藥內(nèi)服,充分利用中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)改善體質(zhì),從其根本解決問(wèn)題,可取長(zhǎng)補(bǔ)短,效果優(yōu)于單一使用中醫(yī)或西醫(yī)療法。謝沐初等[41]采用肛周局部皮膚封閉術(shù)聯(lián)合濕毒膏外涂治療肛門(mén)濕疹患者,結(jié)果顯示治療總有效率95.24%。王艷濤等[42]運(yùn)用口服當(dāng)歸飲子聯(lián)合亞甲藍(lán)封閉治療血虛風(fēng)燥型肛周濕疹100例,其結(jié)果顯示與單獨(dú)用封閉治療比較,中藥內(nèi)服聯(lián)合局部封閉臨床治愈率更高。張繼超[43]運(yùn)用苦參止癢湯聯(lián)合抗組胺藥、激素乳膏治療本病有效率達(dá)94.12%,且相比于單獨(dú)使用西藥復(fù)發(fā)率更低。夏敏[44]對(duì)38例肛周濕疹患者行亞甲藍(lán)封閉術(shù)后用艾煙煙熏肛周,其結(jié)果顯示有效率為88.6%。Gao等[45]發(fā)現(xiàn)他克莫司軟膏+3%硼酸洗劑聯(lián)合當(dāng)歸湯治療慢性肛門(mén)濕疹能有效的改善患者的臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。因此,綜合治療肛門(mén)濕疹是最理想的治療方式。在治療方式選擇時(shí),可根據(jù)患者實(shí)際情況,靈活使用西醫(yī)、中醫(yī)或手術(shù)等治療方式,結(jié)合各種治療方式的優(yōu)勢(shì)和不足,采取合理的綜合治療策略。

4 小結(jié)

綜上所述,中醫(yī)學(xué)重視整體觀念和辨證論治,但對(duì)于本病的臨床用藥方式、劑量等多依靠各個(gè)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),缺乏有效的共識(shí)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病上,以改善癥狀為主。原發(fā)性肛門(mén)濕疹可通過(guò)去除病因治療來(lái)解決,如改善飲食生活方式、避免紫外線照射等;而繼發(fā)性肛門(mén)濕疹則需積極治療原發(fā)病,以改善瘙癢、疼痛等癥狀,但這些治療方法都無(wú)法完全根治。許多臨床基礎(chǔ)研究表明,中西醫(yī)結(jié)合的治療方式,臨床療效更佳,復(fù)發(fā)率更低,二者結(jié)合運(yùn)用可揚(yáng)長(zhǎng)避短,標(biāo)本兼顧。然而,如何將中醫(yī)療法與西醫(yī)療法更有效地結(jié)合起來(lái),仍是臨床亟需探索和解決的問(wèn)題。因此,在治療本病時(shí),醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮患者的具體情況,采用最合適的治療方法,以達(dá)到最佳治療療效。同時(shí),要加強(qiáng)研究和總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,建立有效的共識(shí),以便更好地服務(wù)于臨床治療。