T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病導(dǎo)致血型抗原減弱1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李琎,楊桂斌,朱文剛

ABO血型鑒定的準(zhǔn)確性是確保臨床輸血安全有效的前提[1]。血型是由特定的遺傳物質(zhì)決定的,一般不會輕易改變,但一些血液系統(tǒng)惡性腫瘤(如白血病)或其他實(shí)體器官惡性腫瘤(如膀胱癌、肺癌等)可能會造成ABO血型抗原減弱或消失[2-4,22],而給血型鑒定帶來困難。本文報(bào)告1例血型抗原減弱的病例,并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例

患者高某某,男,81歲,因頭暈、乏力,上肢反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑,下肢浮腫且逐漸加重就診于某醫(yī)院,治療無效后轉(zhuǎn)診至我院。入院后檢查血紅蛋白58 g/L,血小板45.0×109/L。經(jīng)骨髓穿刺涂片和活檢、白血病免疫分型等檢查后,臨床診斷為T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞(LGL)白血病(T-LGLL)。因患者高齡且重度貧血,申請進(jìn)行輸血治療。初步血型鑒定正定型為O型,反定型為A型,隨即對其進(jìn)一步鑒定。

2 血型鑒定及臨床輸血結(jié)果

2.1 試劑與儀器 抗A抗B血型定型試劑、人ABO血型反定型用紅細(xì)胞試劑盒、抗體篩選紅細(xì)胞試劑盒(批號依次為20200305、20210713、20217043,均由上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供); ABODE血型檢測微柱凝膠卡、抗人球蛋白檢測卡(批號依次為20211001、20210602,均由長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供);全自動血型分析儀Microlab STARlet IVD(Hamilton Bonaduz AG);FYQ型試劑卡孵育器(長春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司);TXK-4血型卡離心機(jī)(長沙英泰儀器有限公司);Baso2005-1專用離心機(jī)(Baso公司)。

2.2 血型鑒定與結(jié)果 全自動血型分析儀按照說明書操作,直接抗人球蛋白試驗(yàn)、間接抗人球蛋白試驗(yàn)、意外抗體篩查試驗(yàn)均參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[5]。全自動血型分析儀檢測結(jié)果正定型“O”型,反定型“A”型,結(jié)果正反定型不符,直接抗人球蛋白試驗(yàn)、間接抗人球蛋白試驗(yàn)、意外抗體篩查試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。正定型(試管法)以效價為1∶256的抗-A和抗-B血清及效價為1∶64的抗-AB血清與經(jīng)生理鹽水洗滌2次5%的患者紅細(xì)胞分別在4 ℃、常溫及37 ℃反應(yīng);同時取患者血清分別與5%的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞在4 ℃、常溫及37 ℃反應(yīng)進(jìn)行反定型試驗(yàn),結(jié)果未發(fā)生明顯改變,見表1。吸收放散試驗(yàn)將患者紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3次,分別與等體積的效價為1∶32的抗-A、抗-B血清混合,在4 ℃冰箱中吸收1 h,將吸收后的血清與吸收前的血清做效價對比測定。將吸收后紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌后與等體積鹽水混勻,在 56 ℃進(jìn)行熱放散10 min(需頻頻加以搖動),將放散液分別與A、B、O 3種標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞反應(yīng),觀察反應(yīng)情況。結(jié)果:抗-A血清吸收后效價較吸收前明顯降低,見表2;放散液與A細(xì)胞發(fā)生凝集,而與B、O細(xì)胞不發(fā)生凝集。

表1 患者ABO血型檢查結(jié)果

表2 患者紅細(xì)胞吸收后的血清與吸收前血清效價的對比

2.3 基因型檢測 (1)試劑與儀器:Axyprep血基因組DNA小量試劑盒(批號21419KC3,康寧生命科學(xué)(吳江)有限公司);ABO血型外顯子2-7 PCR引物及測序引物(由長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司設(shè)計(jì),由生工生物工程(上海)股份有限公司合成);Eppendorf nexus GX2 PCR儀(德國艾本德公司)。(2)方法與結(jié)果:該樣本經(jīng)PCR-SSP法測序結(jié)果顯示外顯子2～5無突變位點(diǎn),外顯子6～7有突變位點(diǎn),與ABO*A1.01等位基因?qū)Ρ?樣本ABO基因突變位點(diǎn)為:c.261delG,c.467C>T,其等位基因與ABO*A1.02和ABO*O.01.01相符。見圖1。

圖1 患者ABO血型外顯子6-7突變點(diǎn)

2.4 輸血治療結(jié)果 根據(jù)以上檢測結(jié)果,確定患者血型為A1型,基因型為A102/O 01型。我們選擇交叉配血結(jié)果相合的A型紅細(xì)胞2U為患者輸注,輸注后無不良反應(yīng),患者貧血癥狀得到改善。

3 討論和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

血型廣泛定義為“血液各成分的遺傳多態(tài)性”,人類的血型包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板血型,我們通常所講的血型是指紅細(xì)胞血型[6],根據(jù)國際輸血協(xié)會(ISBT)的定義,紅細(xì)胞血型是指使用人類同種抗體檢測的紅細(xì)胞表面抗原,它們是由基因所決定的一種遺傳性狀。截至2022年9月,ISBT共確認(rèn)了43個血型系統(tǒng)及349個紅細(xì)胞抗原,而這43個系統(tǒng)由48個基因所決定[7]。ABO血型系統(tǒng)是目前最具有臨床意義的血型系統(tǒng),ABO疑難血型鑒定也是目前輸血科日常工作中非常重要的一部分,疾病(如腫瘤、白血病等)、亞型、意外抗體、冷抗體以及自身抗體干擾是ABO正反定型不一致的主要原因[2-4,22]。

患者出現(xiàn)ABO血型鑒定正反不符合,按照“ABO疑難血型三步分析法”[8]判斷。本例先排除人為技術(shù)因素,后用試管法分別在4 ℃、常溫、37 ℃進(jìn)行正反定型試驗(yàn),正定型均未檢測到ABO血型抗原,反定型均檢出4+凝集強(qiáng)度抗-B抗體,自身對照陰性,并且直接抗人球蛋白試驗(yàn)、間接抗人球蛋白試驗(yàn)、意外抗體篩查試驗(yàn)均為陰性?？紤]到患者臨床診斷及病史(無輸血史、造血干細(xì)胞移植史),隨后進(jìn)行吸收放散試驗(yàn),抗-B血清吸收前后效價未出現(xiàn)變化,而抗-A血清在吸收后效價同比吸收前降低了3個稀釋倍數(shù),證明患者紅細(xì)胞上有A抗原;放散液與A細(xì)胞發(fā)生凝集,而與B、O細(xì)胞不發(fā)生凝集,證明放散液中有抗-A抗體,此結(jié)果也印證了吸收試驗(yàn)的結(jié)果。通過吸收放散試驗(yàn)考慮為A抗原減弱或A亞型。結(jié)合基因型檢測結(jié)果最終確定患者血型為A1型。

國內(nèi)外常有關(guān)于急性白血病導(dǎo)致ABO血型抗原減弱或血型變異的報(bào)道[9-12],但關(guān)于血型抗原減弱的機(jī)制尚未明確,文獻(xiàn)[13-16]中涉及主要機(jī)制有抗原生成抑制、病毒致癌基因干擾、糖基轉(zhuǎn)移酶紊亂三種學(xué)說?？乖梢种茖W(xué)說認(rèn)為白血病患者的白細(xì)胞病理性增殖使正常紅細(xì)胞生成障礙,不成熟紅細(xì)胞增多而成熟紅細(xì)胞減少,使紅細(xì)胞表面A、B、H抗原減少[14];病毒致癌基因干擾學(xué)說根據(jù)人類病毒致癌基因C-abI與ABO血型抗原的基因位點(diǎn)都在9q34區(qū)域(9號染色體上的q34位點(diǎn)),而白血病患者高頻率出現(xiàn)9號染色體異常,進(jìn)而推測認(rèn)為病毒致癌基因可以干擾ABO血型基因位點(diǎn),使紅細(xì)胞上的A和(或)B抗原減弱[15];糖基轉(zhuǎn)移酶紊亂學(xué)說認(rèn)為急性白血病可以引起糖基轉(zhuǎn)移酶( H 或 Se-轉(zhuǎn)移酶) 缺乏或合成受抑,使特異性抗原物質(zhì)生成障礙,致使血型抗原減弱[16]。也有研究[17]發(fā)現(xiàn)ABO血型抗原減弱或血型變異的機(jī)制與白血病患者DNA甲基化異常有關(guān);ABO基因啟動子區(qū)域CpG (DNA區(qū)域中一個胞嘧啶核苷酸緊接著一個鳥嘌呤核苷酸的線性序列區(qū)域)位點(diǎn)的高甲基化,進(jìn)而通過沉默H轉(zhuǎn)移酶或A/B轉(zhuǎn)移酶而抑制ABO基因。ABO血型抗原減弱或變異在慢性粒細(xì)胞白血病(CML)中也有少數(shù)報(bào)道[18],因?yàn)锳或B轉(zhuǎn)移酶基因位于9號染色體上,而CML中的9號染色體可能因9:22易位而失活。然而,A或B轉(zhuǎn)移酶基因的失活并不直接歸因于染色體易位,否則,在CML中會更頻繁地觀察到ABO等位基因表達(dá)改變或丟失。有學(xué)者[19]對54名急性髓系白血病的A和H糖基轉(zhuǎn)移酶的研究中發(fā)現(xiàn),A酶和H酶呈現(xiàn)出疾病發(fā)作和復(fù)發(fā)時酶水平異常減低而緩解期恢復(fù)的趨勢。同時有相關(guān)報(bào)道[20]表明,在對白血病患者整個病程的跟蹤中發(fā)現(xiàn),部分患者ABO血型抗原在疾病得到緩解后可以恢復(fù)表達(dá)。

LGLL是LGL克隆性疾病,其特征是外周血和骨髓中有LGL浸潤、脾腫大和血細(xì)胞減少,最常為中性粒細(xì)胞減少。LGL白血病可為T細(xì)胞系和自然殺傷(NK)細(xì)胞系。T-LGLL罕見,通常發(fā)生于50～60歲,約40%的患者有伴隨疾病,最常為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)或自身免疫性血細(xì)胞減少,2017年WHO把其歸為慢性T淋巴細(xì)胞白血病。T-LGL白血病病因尚不明確,但現(xiàn)有假說認(rèn)為是暴露于某種共同抗原所致[21]。而T-LGLL導(dǎo)致ABO血型抗原減弱或血型變異的相關(guān)報(bào)道也極為少見,我們也將繼續(xù)關(guān)注國內(nèi)外關(guān)于相關(guān)案例的最新研究與報(bào)道并不斷學(xué)習(xí)總結(jié)。

在臨床檢測中遇到疑難血型,我們可以通過血型血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)合臨床診斷、既往血型、家系調(diào)查以及分泌型唾液血型物質(zhì)等方法來做出判斷。血型血清學(xué)檢測作為經(jīng)典試驗(yàn)依然是最為常用的方法,而吸收放散試驗(yàn)的作用尤為重要。但是,家系調(diào)查在實(shí)際工作中常受到較多因素的限制而難以開展,而在分析一些疑難血型如在ABO抗原減弱時,亞型與疾病導(dǎo)致抗原缺失的鑒別方面, 血清學(xué)方法尚存在不足[22-23]。隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展,這一問題得到了很好的解決,分子生物學(xué)技術(shù)在疑難血型鑒定中的作用也愈發(fā)重要。所以,在條件允許的情況下,當(dāng)血清學(xué)檢測難以解決的疑難血型時,可以選擇基因分型來確定患者的血型,從而為臨床安全、精準(zhǔn)輸血提供更好的保障。