艾司氯胺酮對腹腔鏡手術(shù)患兒視神經(jīng)鞘直徑的影響*

蔡少英 何天民 顧志偉 吳文榮 林國雄

（江西省上饒市人民醫(yī)院 上饒 334000）

腹腔鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，現(xiàn)階段在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，尤其在小兒患者占比越來越大[1]。其需要采用頭低足高體位及建立CO2氣腹來滿足手術(shù)視野和操作，雖可發(fā)揮微創(chuàng)的作用，但在一定程度上可造成顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure,ICP）增高[2～3]。ICP 增高持續(xù)時(shí)間較久時(shí)，可導(dǎo)致灌注壓降低，引起身體各器官正常功能紊亂，甚至造成病理性惡化。大量研究顯示，ICP 升高與視神經(jīng)鞘（Optic Nerve Sheath,ONS）直徑存在相關(guān)性[4～5]。ONS 為硬腦膜延續(xù)的一部分，周圍包繞延伸的蛛網(wǎng)膜，顱內(nèi)腦脊液壓力改變可使視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔變窄或擴(kuò)張，導(dǎo)致ONS 直徑（Diameter of Optic Nerve Sheath,ONSD）產(chǎn)生相應(yīng)的變化[6～7]。故可通過測量ONSD 來觀察ICP 改變，以便臨床及時(shí)處理ICP，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。艾司氯胺酮作為麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在作用效果、不良反應(yīng)方面均有一定的優(yōu)勢，但對于ONSD 的影響尚不明確，且在患兒腹腔鏡手術(shù)中的研究較少。本研究探討腹腔鏡手術(shù)患兒應(yīng)用艾司氯胺酮對ONSD 的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年1 月至2023 年3 月在江西省上饒市人民醫(yī)院行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的60 例患兒分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男19 例，女11 例；年齡3～12 歲，平均（6.30±1.12） 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級21 例；體質(zhì)量13～56 kg，平均（22.53±2.62）kg；病程6～72 h，平均（20.25±4.05）h。觀察組男18例，女12 例；年齡4～11 歲，平均（6.31±1.04）歲；病程7～68 h，平均（20.34±3.98）h；ASA 分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18 例；體質(zhì)量15～53 kg，平均（22.45±2.58）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)江西省上饒市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號：20211106X）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合腹腔鏡下闌尾切除術(shù)指征；年齡3～12 歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；發(fā)育正常，無語言障礙；患兒家長簽署知情同意書；具有完整的臨床資料；近期未服用影響顱內(nèi)壓的藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有眼部疾病及手術(shù)史者；對艾司氯胺酮有藥物過敏史者；顱腦手術(shù)史者；凝血功能異常者；術(shù)前存在呼吸道感染者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者。

1.4 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。于病房開放靜脈通道，保持靜脈通暢，入室后監(jiān)測血壓（Blood Pressure, BP）、呼氣末二氧化碳分壓（Partial Pressure of end-tidal Carbon Dioxide,PetCO2）、血氧飽和度（Blood Oxygen Saturation,SpO2）、呼吸頻率（Respiratory Rate,RR）、心率（Heart Rate,HR），面罩給氧，氧流量為4 L/min。麻醉誘導(dǎo)：按照2～3 mg/kg 靜脈注射丙泊酚（注冊證號H20171273），按照0.3～0.5 μg/kg 靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054256），按照0.15 mg/kg 靜脈注射苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060926），待下頜松弛，睫毛反射消失，行氣管內(nèi)插管。設(shè)定12～20 次/min 的通氣頻率，6～8 ml/kg 潮氣量，調(diào)整通氣參數(shù)，維持PetCO2在35～40 mm Hg。觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始按照0.25 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈輸注鹽酸艾司氯胺酮（國藥準(zhǔn)字H20193336）。麻醉維持：0.1 μg/（kg·min）靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030198），吸入3%吸入用七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172）。術(shù)中氣腹壓8～12 mm Hg，使用保溫毯維持體溫36～37℃。術(shù)畢停用艾司氯胺酮、瑞芬太尼、七氟烷，待自主呼吸頻率12～20 次/min、呼吸潮氣量6～8 min/kg 時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室（PACU）。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄患兒不同時(shí)點(diǎn)ONSD：即入室（T0）、氣管插管后（T1）、氣腹后5 min（T2）、頭低足高位（15°～30°）后5 min （T3）、麻醉結(jié)束（T4）和定向力恢復(fù)（T5）時(shí)ONSD，ONSD 由同一受訓(xùn)的麻醉醫(yī)生采用超聲高頻線陣探頭測量。取患兒仰臥位，頭保持正中，于患兒雙眼覆蓋透明敷貼，避免耦合器誤入或損傷角膜。涂抹較厚的耦合劑于探頭上，于視網(wǎng)膜表面后方3 mm 處測量ONSD，測量時(shí)左右眼橫向平面及矢狀面各測量2 次，共采集8個(gè)ONSD，取平均值。測量過程中時(shí)間應(yīng)控制在3 min 以內(nèi)，避免熱損傷和孔洞損傷。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：包括蘇醒、定向力恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)及氣管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)Ramsay 評分，其中Ramsay評分按照煩躁不安、清醒且能夠安靜合作、嗜睡但卻能夠敏捷反應(yīng)相應(yīng)指令、淺睡眠狀態(tài)但能夠被有效喚醒、睡眠狀態(tài)且不能迅速對指令進(jìn)行反應(yīng)、深度睡眠狀態(tài)且對呼叫沒有任何反應(yīng)分別計(jì)1～6 分。（3）并發(fā)癥：如惡心嘔吐、低血壓、蘇醒延遲等。（4）家長滿意度：采用顧客滿意度量表（Client Satisfaction Questionnaire,CSQ-8），共計(jì)8 個(gè)條目，采用4 級評分法評估，總分范圍8～32 分，家長滿意度與評分呈正相關(guān)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)ONSD 比較 T2、T3 時(shí)間ONSD 高于T0（P＜0.05），但兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)ONSD 比較（）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)ONSD 比較（）

注：與T0 組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組蘇醒、定向力恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)及氣管拔除時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組定向力恢復(fù)時(shí)Ramsay 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

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2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒家長滿意度比較 對照組CSQ-8 評分為（28.56±1.05） 分，觀察組CSQ-8 評分為（30.05±0.87）分，觀察組CSQ-8 評分高于對照組（t=5.985，P=0.000）。

3 討論

近年來，小兒腹腔鏡手術(shù)逐漸在臨床開展，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是治療小兒闌尾炎的常用術(shù)式，術(shù)中出血少、疼痛輕，利于患兒術(shù)后康復(fù)[8～9]。然而術(shù)中為獲得充分和舒適的操作空間，需要建立CO2氣腹和采取頭低足高體位，這2 種因素均會(huì)不同程度的引起ICP。腹腔鏡手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患兒腹內(nèi)壓驟增，壓迫下腔靜脈的同時(shí)上壓膈肌，從而增高胸內(nèi)壓和中心靜脈壓，使腦循環(huán)回流受阻，進(jìn)而增加腦脊液容量和腦血容量，升高ICP。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加兒茶酚胺的釋放，進(jìn)而引起ICP 增高。此外，CO2氣腹經(jīng)腹膜吸收進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致高碳酸血癥，可使ICP進(jìn)一步增高。ICP 增高會(huì)引起腦灌注壓及腦血流量的下降，增加腦缺血、腦損傷等風(fēng)險(xiǎn)[10～11]。故維持ICP的穩(wěn)態(tài)可以減少術(shù)后包含腦水腫、腦缺血和腦損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒痛苦。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，與氯胺酮有著相似的藥物動(dòng)力學(xué)，可通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛效果，且與氯胺酮相比，NMDA 受體親和力更高，是氯胺酮的2 倍，故麻醉鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，達(dá)到相同麻醉效果僅需較少劑量，可減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[12～13]。

既往有研究顯示，氯胺酮會(huì)增加腦耗氧量，導(dǎo)致ICP 升高[14]。但近期使用中未發(fā)現(xiàn)氯胺酮導(dǎo)致ICP升高。ONSD 與ICP 相關(guān)，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測ONSD 的變化是近年來公認(rèn)的判斷ICP 的方法，與傳統(tǒng)顱內(nèi)壓測量方法相比，其安全無創(chuàng)，更易廣大患者所接受。本研究結(jié)果顯示，T2、T3 時(shí)間ONSD 高于T0，但兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示CO2氣腹時(shí)、頭低足高位時(shí)ONSD 升高，顱內(nèi)壓增加，但艾司氯胺酮不會(huì)增加顱內(nèi)壓。建立CO2氣腹導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓驟增，上壓膈肌，增高中心靜脈壓及胸內(nèi)壓，使腦循環(huán)回流受阻，進(jìn)而增加腦血容量，致使ICP 升高[15～16]。頭低足高位會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧，滲透壓增高，故導(dǎo)致ICP 升高[17～18]。而艾司氯胺酮對ICP 的影響較上述2 種因素明顯較小。本研究結(jié)果還顯示，兩組蘇醒、定向力恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)及氣管拔除時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組定向力恢復(fù)時(shí)Ramsay 評分高于對照組（P＜0.05），說明艾司氯胺酮應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)患兒中不會(huì)增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，且可提高蘇醒期鎮(zhèn)靜程度。艾司氯胺酮麻醉起效快，靜脈輸注后可迅速達(dá)到中樞神經(jīng)，使患兒意識喪失，且能夠維持較長的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少患兒蘇醒期躁動(dòng)，保證其平穩(wěn)度過圍術(shù)期，利于患兒術(shù)后恢復(fù)。張永貴等[19]研究顯示，在小兒隱匿性陰莖成形術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合骶管阻滯，可使患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，且對呼吸抑制較輕，術(shù)后煩躁、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較低，患兒術(shù)后可迅速蘇醒，可縮短麻醉后恢復(fù)時(shí)間，加速患兒術(shù)后康復(fù)，與本研究結(jié)果具有一致性。艾司氯胺酮清除半衰期短，故蘇醒時(shí)間較短，且其生物利用度高，鎮(zhèn)痛效果更為明顯，故蘇醒期患兒較為鎮(zhèn)靜，患兒家長更為滿意。有研究指出，艾司氯胺酮對顱內(nèi)壓無明顯影響，可通過對磷酸肌醇分解、細(xì)胞膜電壓門控鈣離子通道進(jìn)行抑制，以減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，故可提高蘇醒期鎮(zhèn)靜程度，安全性較高[20]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組CSQ-8 評分高于對照組，提示腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患兒術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮安全性好，能夠提高患兒家長滿意度。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)患兒持續(xù)靜脈輸注艾司氯胺酮不會(huì)增高ICP，不影響ONSD 和術(shù)后恢復(fù)，且能夠提高患兒蘇醒期鎮(zhèn)靜程度，獲得患兒家長滿意，安全性好，具有較高的實(shí)用價(jià)值。