瑞馬唑侖對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者腦血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

孟彩霞，程慧冉，高雁華

安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455099

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上的一種異常瘤狀凸出，90%的患者在動(dòng)脈瘤破裂前沒(méi)有任何癥狀，被發(fā)現(xiàn)時(shí)已有不同程度的破裂出血，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，致殘、致死率較高［1］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療手段之一［2］，然而術(shù)后患者易并發(fā)腦血管痙攣，導(dǎo)致腦循環(huán)障礙及腦血流動(dòng)力學(xué)異常等，術(shù)中腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是手術(shù)的關(guān)鍵，有利于患者預(yù)后［3］。瑞馬唑侖具有起效快、鎮(zhèn)靜恢復(fù)時(shí)間短、呼吸抑制輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、注射痛發(fā)生率低和可快速逆轉(zhuǎn)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于內(nèi)窺鏡檢查、全身麻醉和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）［4］。研究［5-6］表明瑞馬唑侖應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中，能維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，麻醉效果更好。瑞馬唑侖在胸腔鏡術(shù)中，可以抑制炎癥因子與疼痛介質(zhì)分泌，降低疼痛水平及炎癥反應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)率［7］。然而，瑞馬唑侖在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)影響的報(bào)道尚不多見(jiàn)。本研究旨在探究瑞馬唑侖對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為瑞馬唑侖在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的應(yīng)用提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由安陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，選取安陽(yáng)市人民醫(yī)院在2021 年12 月至2022 年12月經(jīng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療的患者92 例，并獲得患者及近親屬知情同意書(shū)。按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入76 例，按就診次序編號(hào)后使用數(shù)字表將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各38 例。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚、羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼，麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼；觀察組麻醉誘導(dǎo)采用瑞馬唑侖、羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼，麻醉維持采用瑞馬唑侖和瑞芬太尼。對(duì)照組：男25 例，女13 例；年齡（54.2±7.9）歲，年齡范圍45～78 歲；體質(zhì)量（60.4±14.2）kg，體質(zhì)量范圍45～75 kg；Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)分別為2 例、24 例和12 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)分別為26 例、12 例。觀察組：男27 例，女11 例；年齡(53.4±7.1)歲，年齡范圍45～78 歲；體質(zhì)量(59.6±14.8) kg，體質(zhì)量范圍45～75 kg；Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)分別為1 例、26 例和11 例；ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)分別為24 例、14 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男女不限，年齡在45～78 歲之間；（2）Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（4）經(jīng)影像檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（5）經(jīng)腦血管造影、核磁共振成像（MRI）等確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；（6）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的肝臟和腎臟功能異常、糖尿病及外周神經(jīng)病變者；（2）有本組研究的麻醉藥過(guò)敏史者；（3）凝血功能障礙或長(zhǎng)期抗凝藥物史者；（4）心功能較差、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊者；（5）動(dòng)脈瘤較大、較多，或在手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的大出血者。

1.3 麻醉方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備階段：術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。待患者進(jìn)入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP），連接腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀（電極貼于前額）評(píng)估麻醉深度，采用面罩充分吸氧（氧流量8～10 L/min），并開(kāi)放靜脈通道。

（2）麻醉誘導(dǎo)階段：對(duì)照組和觀察組均靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg；然后對(duì)照組緩慢靜脈注射丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg，觀察組緩慢靜脈注射注射用苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20200006，規(guī)格：25 mg）0.2 mg/kg；兩組均靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，完成麻醉誘導(dǎo)。監(jiān)測(cè)BIS 指數(shù)，評(píng)估患者意識(shí)：麻醉誘導(dǎo)結(jié)束3 min后，如果BIS ≥60，則對(duì)照組靜注丙泊酚50 mg 或觀察組靜脈滴注瑞馬唑侖2.5 mg；待BIS<60，且患者意識(shí)確定消失后，可視喉鏡輔助下插入合適型號(hào)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)維持呼吸末二氧化碳在25～45 mm Hg。

（3）麻醉維持階段：對(duì)照組麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1。觀察組麻醉維持采用靜脈泵注瑞馬唑侖0.1～0.2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1。根據(jù)健側(cè)BIS 值、血壓及心率調(diào)控丙泊酚或瑞馬唑侖、瑞芬太尼的用量，維持BIS處于40～60 之間。當(dāng)心率低于45 次/min 或無(wú)創(chuàng)收縮壓低于100 mmHg 時(shí)，給予麻黃堿10 mg/次或間羥胺1 mg/次，必要時(shí)給予去甲腎上腺素8 μg/次，觀察5 min 后視心率及血壓的變化可再次按以上劑量追加上述血管活性藥物。麻醉時(shí)長(zhǎng)每超過(guò)1 小時(shí)根據(jù)需要追加羅庫(kù)溴銨0.15～0.3 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前5 min 停用丙泊酚或瑞馬唑侖，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼，術(shù)畢待患者吞咽活動(dòng)及自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管插管轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室觀察30～60 min 后送回病房監(jiān)護(hù)室。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間。（2）腦血流動(dòng)力學(xué)，采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（深圳市德力凱電子有限公司）監(jiān)測(cè)患者治療前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插管后（T2）、術(shù)后即時(shí)（T3）、術(shù)后24 h（T4）各時(shí)刻大腦中動(dòng)脈（MCA）、前動(dòng)脈（ACA）、后動(dòng)脈（PCA）的平均血流速度。（3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，在T0、T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)采集空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（上海江萊生物科技有限公司）測(cè)定患者各個(gè)時(shí)刻去甲腎上腺素（NE）和皮質(zhì)醇（COR）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組患者治療期間低血壓、蘇醒延遲、頭暈和惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間

觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較（）min

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較（）min

2.2 腦血流動(dòng)力學(xué)

兩組治療前比較，MCA、ACA、PCA 平均血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h，觀察組MCA、ACA、PCA 平均血流速度低于對(duì)照組（P<0.05）；從平均血流速度的變化趨勢(shì)看，觀察組MCA、ACA、PCA 平均血流速度變化更平穩(wěn)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)刻MCA、ACA、PCA的平均血流速度比較（）cm/s

表2 兩組不同時(shí)刻MCA、ACA、PCA的平均血流速度比較（）cm/s

注：與同組T0比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組治療前比較，NE 和COR 含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。插管后、術(shù)后即時(shí)和術(shù)后24 h，觀察組去腎上腺素（NE）和皮質(zhì)醇（COR）含量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)刻 NE和COR 水平比較（）

表3 兩組不同時(shí)刻 NE和COR 水平比較（）

注：與同組T0比較，aP<0.05 ；與對(duì)照組比較，bP<0.05 。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組術(shù)中低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組與對(duì)照組蘇醒延遲、頭暈和惡心嘔吐比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；圍術(shù)期內(nèi)觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)率比較［例（%）］

3 討論

腦血管痙攣是腦血管強(qiáng)烈的持續(xù)性收縮狀態(tài)，可造成腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦組織缺血性損傷，是致殘致死的重要原因［8］。麻醉過(guò)程中，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和恰當(dāng)?shù)募∷尚Ч山档突颊吣X血流動(dòng)力學(xué)變化及應(yīng)激反應(yīng)的影響，同時(shí)減少腦血管痙攣的發(fā)生［9］，是保證介入栓塞術(shù)順利進(jìn)行的前提。

目前，丙泊酚是最常用的臨床麻醉藥物之一，但可能會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。Tang 等［10］研究發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖可以減少由心臟手術(shù)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響應(yīng)激反應(yīng)和呼吸功能。徐海龍［11］研究表明在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中，瑞馬唑侖對(duì)患者腦動(dòng)脈的平均血流速度影響較小，維持了腦血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。本研究中，在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持中均采用了瑞馬唑侖，結(jié)果表明觀察組術(shù)中MCA、ACA、PCA 的平均血流速度在各個(gè)時(shí)刻的波動(dòng)較小，腦血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)后24 h 后MCA、ACA、PCA 的平均血流速度較對(duì)照組低（P<0.05），腦血管痙攣的發(fā)生率也較低，提示可能與術(shù)中患者腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有利于術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致，證實(shí)了瑞馬唑侖有利于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者的腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

在實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)整個(gè)過(guò)程中，無(wú)論術(shù)前患者的心理緊張與恐懼、麻醉誘導(dǎo)和插管的疼痛，還是術(shù)中造影劑、微導(dǎo)管和彈簧圈等刺激造成的腦血管損傷，均可能引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)［12］。應(yīng)激反應(yīng)可能使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，表現(xiàn)為藍(lán)斑-去甲腎上腺神經(jīng)元和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致由交感神經(jīng)釋放的去甲腎上腺素和由垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素濃度迅速升高，而促腎上腺皮質(zhì)激素增多引發(fā)皮質(zhì)醇含量增高。去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇含量異常可誘發(fā)血管痙攣、腦組織局部缺血等，造成腦損傷［13］。瑞馬唑侖是苯二氮卓類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，與中樞γ-氨基丁酸有較強(qiáng)結(jié)合性，能夠抑制交感神經(jīng)興奮，使心率減慢、血壓下降、去甲腎上腺素釋放減少，繼而降低應(yīng)激反應(yīng)，獲得鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。張娟等［14］通過(guò)鉀離子測(cè)痛法證明瑞馬唑侖可以緩解急慢性疼痛感，減少創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)。Xie 等［15］研究表明瑞馬唑侖可通過(guò)下調(diào)緩激肽B1，抑制BDKRB1/RAS/MEK 信號(hào)通路和調(diào)控自噬溶酶體，緩解神經(jīng)性疼痛。本研究結(jié)果表明在不同時(shí)間段，觀察組相對(duì)于對(duì)照組NE 和COR 含量均較低，表明瑞馬唑侖具有減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用。分析原因可能是瑞馬唑侖具有良好的鎮(zhèn)痛效果，抑制了腦中樞神經(jīng)活性，從而降低了應(yīng)激反應(yīng)。本研究還顯示，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明瑞馬唑侖能夠有效減少術(shù)后的不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)和維持采用瑞馬唑侖有助于腦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)變化、減輕應(yīng)激反應(yīng)、降低不良反應(yīng)發(fā)生率。