病證結合教學在西醫(yī)院校中醫(yī)學授課中的嘗試

韋薇,王同付,佘其美,常中飛（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院,北京 100043）

中醫(yī)學在我國有源遠流長的歷史，從古代應用延續(xù)至今，對于疾病的預防、治療以及大眾的保健、養(yǎng)生起到非常重要的作用。上至三甲醫(yī)院，下至基層衛(wèi)生站，中醫(yī)中藥都得到了廣泛應用，西醫(yī)醫(yī)生也常使用中成藥對疾病進行治療。因此，西醫(yī)院校將中醫(yī)學課程列入西醫(yī)學生的教學大綱中，向未來的西醫(yī)傳授一定的中醫(yī)理論知識，以幫助他們將來更規(guī)范、更合理地針對疾病用藥。我院作為首都醫(yī)科大學教學醫(yī)院多年，中醫(yī)科成立“中醫(yī)學教研室”并承擔首都醫(yī)科大學學生的《中醫(yī)學》、《中醫(yī)護理學》等課程授課任務，通過課堂授課以及臨床見習的方式向西醫(yī)學生傳授中醫(yī)課程知識，積累了較為豐富的教學經(jīng)驗。在針對西醫(yī)院校學生開展的中醫(yī)學課程的授課中，辨證、中醫(yī)諸病是重要的與臨床密切相關的課程，是教學的難點和重點。教師雖然對各種中醫(yī)證型進行詳細分析，對各種中醫(yī)疾病都進行了證型的解說，但眾多的中醫(yī)學詞匯可能會讓西醫(yī)學生聽起來覺得枯燥無味、抽象，不利于理解、記憶和掌握。

在西醫(yī)的理念中，有“疾病”的概念，比如上呼吸道感染、胃炎、糖尿病，都屬于西醫(yī)的“病”。而在中醫(yī)的理念中，既有“疾病”的概念，比如咳嗽、胃脘痛、消渴等，都屬于中醫(yī)的“病”；又有“證”的概念，它是對患者當前狀態(tài)的階段性診斷，比如風熱犯肺證、氣陰兩虛證等。所謂病證結合，即強調(diào)“辨病”與“辨證”相結合，因“病”的含義不同，可分為以中醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結合的傳統(tǒng)病證結合，以及西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結合的現(xiàn)代病證結合[1]?，F(xiàn)代病證結合概念由陳可冀院士提出，主張辨病與辨證相結合的研究模式，該模式在現(xiàn)代臨床診治中具有重要的參考價值，將傳統(tǒng)中醫(yī)診斷與現(xiàn)代醫(yī)學手段相結合，使診斷清晰化、治療靶向化、預后精確化、經(jīng)典深入化[2]。為增加西醫(yī)學生學習中醫(yī)的興趣，幫助學生吸收知識，采用病證結合教學方法，本文將“中醫(yī)?。嗅t(yī)證－西醫(yī)病”進行對應和對比，現(xiàn)將心得體會總結如下。

1 采用病證結合教學方法，對中醫(yī)疾病的不同證型進行解說

同一個中醫(yī)疾病可能分為多個中醫(yī)證型，每一個中醫(yī)證型的發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)可能對應某一個典型的西醫(yī)疾病，教師在對西醫(yī)學生進行理論授課和見習教學的時候，可以舉例講解這些中醫(yī)證型對應的西醫(yī)疾病，方便學生理解記憶。比如中醫(yī)的“胃脘痛病”，包含飲食積滯證、肝氣犯胃證等多個證型，可能會讓西醫(yī)學生難于理解和記憶。飲食積滯證為食物阻滯中焦，脾胃納運失常、胃失和降導致，證候表現(xiàn)為胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化之食物，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后則舒，舌苔厚膩，脈滑[3]。飲食積滯證的發(fā)病機制可以對應西醫(yī)疾病中的消化不良，教師在講解飲食積滯證的時候，可以讓西醫(yī)學生回顧自己之前消化不良的癥狀體征，來理解和記憶飲食積滯證的證候表現(xiàn)。肝氣犯胃證由肝郁氣滯、橫逆反胃、氣血壅滯導致，證候表現(xiàn)為胃脘脹痛，攻撐連脅，每因情志因素而痛作，噯氣頻繁，或有泛酸，大便不暢，舌苔薄白，脈弦[3]。肝氣犯胃證的發(fā)病機制可以對應西醫(yī)疾病中的抑郁癥，教師在講解肝氣犯胃證的時候，可以讓西醫(yī)學生聯(lián)想一下抑郁癥患者伴有胃病時候的癥狀體征，便于理解和記憶肝氣犯胃證的證候表現(xiàn)。

2 采用病證結合教學方法，對具有多個證型的同一個中醫(yī)疾病進行解說

中醫(yī)的證型是對特定階段的病理概括和總結，具有非常明顯的時間性，同一位患者的疾病證型甚至會在幾天內(nèi)發(fā)生變化[4]。同一個中醫(yī)疾病可能分為多個中醫(yī)證型，而且這些中醫(yī)證型，是可以對應到某一種或一類西醫(yī)疾病的不同發(fā)展階段的，教師在授課時，可以結合一個病例醫(yī)案，講解同一個患者在疾病的不同發(fā)展階段出現(xiàn)的癥狀體征，方便西醫(yī)學生理解記憶。比如中醫(yī)病中的“痹證”，其具有風寒濕痹、風濕熱痹、痰瘀痹阻等多個中醫(yī)證型，可對應骨關節(jié)病。教師在授課時，可以列舉一個完整的痹證病例醫(yī)案。一個患者久居海邊，經(jīng)常下海涉水，而且還未注意防濕保暖，貪食海鮮、啤酒。最開始，患者在受風、著涼、淋雨之后感覺膝、踝、足趾等肢體關節(jié)疼痛、游走不定、屈伸不定，還可能伴有惡風、發(fā)熱等表證，此時辨為行痹[3]?；颊卟⑽粗匾暎橙遮s海受寒后膝關節(jié)突然疼痛劇烈，痛如錐刺且痛有定處，關節(jié)屈伸不利，痛處皮色不紅并有冷感，熱敷后疼痛可緩解，此時辨為風寒濕痹[3]?；颊咴诓∏榫徑夂笞⒁獗Ｅ莱?，但還是經(jīng)常食用海鮮、啤酒等高嘌呤食物，體檢發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥后仍不注意，一日勞累后突發(fā)足趾關節(jié)疼痛且局部灼熱紅腫，痛不可觸，屈伸不利，冷敷后可緩解疼痛，此時應辨為風濕熱痹[3]?；颊叩谋宰C遷延多年，未得到良好的控制，肢體關節(jié)疼痛有定處，僵硬畸形，屈伸不利，當辨為痰瘀痹阻[3]。這樣舉出一個完整的病例醫(yī)案，用疾病進展不同階段的表現(xiàn)做對比，可以幫助西醫(yī)學生理解記憶。

3 采用病證結合教學方法，對具有類似證型的不同中醫(yī)疾病進行解說

每一種中醫(yī)疾病可能對應多個中醫(yī)證型，不同的中醫(yī)疾病可以有相似的中醫(yī)證型，西醫(yī)學生在初學時可能因此而容易產(chǎn)生混淆。教師在對西醫(yī)學生進行理論授課和見習教學的時候，可以先將中醫(yī)病與西醫(yī)病進行對應，方便西醫(yī)學生記憶這些疾病的病位，再通過該中醫(yī)證型的發(fā)病機理來講解其具體的證候表現(xiàn)，這樣學生就不容易混淆。

比如中醫(yī)疾病中的“胸痹病”、“消渴病”，均有氣陰兩虛證。教師在授課時，可以先將中醫(yī)疾病與西醫(yī)疾病進行對應。胸痹病與現(xiàn)代醫(yī)學中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛關系密切，胸痹病的病位以心為主，發(fā)病多與肝、肺、脾、腎功能失調(diào)有關，因此胸痹病的氣陰兩虛證，患者證候表現(xiàn)就是胸悶隱痛、時作時止、氣短心悸，頭暈目眩、乏力倦怠、少氣懶言、易汗出、舌偏紅或有齒痕、脈細無力或結代[3]。歸納起來，就是心的功能失調(diào)，出現(xiàn)氣虛和陰虛的病理變化，心的功能失調(diào)會令患者有胸悶胸痛、心悸、脈結代等癥狀體征，氣虛和陰虛則會讓患者有氣短、頭暈目眩、乏力倦怠、少氣懶言、易汗出、舌偏紅或有齒痕、脈細無力等癥狀體征。而消渴病與現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病基本一致，病理變化多與肺、胃、腎三臟關系密切，消渴病中的氣陰兩虛證，患者證候表現(xiàn)為口渴喜飲、多食易饑、精神困倦、肢體乏力、身體瘦弱、舌質淡、苔薄白且干、脈細弱[3]。歸納起來，就是位于人體中焦的胃功能失調(diào)，出現(xiàn)氣虛和陰虛的病理變化，胃的功能失調(diào)會令患者多食易饑、身體瘦弱等，氣虛和陰虛會讓患者有口渴喜飲、精神困倦、肢體乏力、舌質淡、苔薄白且干、脈細弱等癥狀體征。

通過教師對應講解，西醫(yī)學生就能夠將胸痹病的氣陰兩虛證和消渴病的氣陰兩虛證區(qū)分開來，方便理解記憶。

4 采用病證結合教學方法，對較為難以理解、掌握的中醫(yī)疾病進行解說

有些中醫(yī)疾病概念較為直白易懂，如“咳嗽病”、“腹痛病”等，但有些中醫(yī)疾病概念較為古奧復雜，對沒有閱讀過中醫(yī)經(jīng)典文獻的西醫(yī)學生而言難以理解掌握。針對這些情況，教師可以用病證結合教學方法，“中醫(yī)?。嗅t(yī)證－西醫(yī)病”進行對應，針便學生理解記憶。比如“癥瘕”、“積聚”等概念，在中醫(yī)學課程的中醫(yī)病因病機、四診、辨證等內(nèi)容中都會涉及到，西醫(yī)學生對此卻不太好掌握，覺得生僻難記。教師講解時可以提醒學生，“癥瘕”、“積聚”的脈象以弦脈為核心，癥狀以腹脹、腹中積塊、脅痛為核心[5]，而且將“癥瘕”、“積聚”對應常見的西醫(yī)疾病，如婦科腫瘤、脂肪肝、肝癌等，有助于學生理解記憶，做出正確的中醫(yī)疾病診斷。

5 采用病證結合教學方法，提供完整、全程的中醫(yī)醫(yī)案，帶學生進行分析思考，理解不同的病與證

中西醫(yī)雙重診斷的病證結合體系能更好地實現(xiàn)中西醫(yī)結合，準確地把握病情，制定最佳治療方案，這在中醫(yī)現(xiàn)代化以及中西醫(yī)結合的發(fā)展中起到了關鍵作用[1]。教師可以在見習講課中提供一些完整、全程的中醫(yī)醫(yī)案，帶領學生進行分析思考，采用病證結合教學方法，將中西醫(yī)雙重診斷治療結合起來。比如教師向學生提供這樣的一個完整、全程的醫(yī)案：一個患者起先惡寒流清涕，頭痛無汗，咽癢偶咳，這時候的中醫(yī)診斷是感冒，風寒束表證。患者并未重視，病情加重，表現(xiàn)為咳嗽，痰白稀薄，咽癢聲重，頭痛身痛，這時就要診斷為咳嗽，風寒襲肺證[3]。如果此時患者還未就醫(yī)，疾病再進一步發(fā)展，出現(xiàn)咳嗽聲音重且濁，痰多色白黏，胸悶脘痞，身重困倦，這時候就應該診斷為咳嗽，痰濕蘊肺證[3]了。若患者依然沒有就醫(yī)，或者用藥不當，病情繼續(xù)進展，表現(xiàn)出咳嗽氣促，痰多色黃黏稠，胸脅脹滿，身熱面赤等不適，這時應診斷為咳嗽，痰熱壅肺證[3]。如果患者既未就醫(yī)，又不曾通過飲食攝入足夠的營養(yǎng)和水分，病情加重，出現(xiàn)高熱不退、呼吸短促，煩躁，面色潮紅，身熱，汗出如油，口干舌燥等表現(xiàn)，此時中醫(yī)診斷應為亡陰證[3]。家屬將患者送入醫(yī)院搶救，醫(yī)護立即給予患者吸氧、補液、消炎等對癥處理，但患者已經(jīng)性命垂危，奄奄一息，面色蒼白，精神淡漠，大汗淋漓，手足發(fā)冷，舌淡，脈微欲絕，此時中醫(yī)診斷應為亡陽證[3]。學生們可能曾經(jīng)在臨床見習中見聞過患者從上呼吸道感染逐步發(fā)展到支氣管炎、肺炎、休克甚至死亡這樣的西醫(yī)疾病不斷加重的過程。通過這樣的對應學習，學生既能夠理解，也方便記憶，還能區(qū)分一些相似的中醫(yī)概念，可以提高他們的興趣和學習效率。

6 結語

我院中醫(yī)課程的教學對象有臨床專業(yè)的學生，還有護理專業(yè)的學生，均屬于西醫(yī)專業(yè)，不少學生畢業(yè)之后基本就要進入基層醫(yī)療機構工作，所以他們對課程實用性、教學內(nèi)容能否對其將來的工作有所幫助比較關注，教師在授課中也應注意培養(yǎng)學生的臨床思維。

在中醫(yī)學課程中，辨證、中醫(yī)諸病是教學的重點與難點，而且與臨床密切相關。西醫(yī)學生對辨證、中醫(yī)諸病課程內(nèi)容熟練掌握，有助于將來從事臨床工作。尤其是很多西醫(yī)醫(yī)生在臨床工作中作為全科或者專科工作者，需要使用中成藥、開展中西醫(yī)結合治療，如果這些醫(yī)生對于患者的寒熱虛實辨證、疾病判斷等基本的診斷都不甚清楚，就做不到合理使用中成藥，影響臨床療效[6-7]。

筆者曾與2019、2020、2021級學生進行交流，向學生們調(diào)研其在學習中醫(yī)課程時存在的問題和困難，學生的反饋基本上可以總結為以下四個方面：①有的學生存在思維定式，不易理解中醫(yī)思維邏輯，比如“同病異證，異病同證”；②有一些中醫(yī)詞匯較為古奧陌生，難以理解記憶，比如“癥瘕”、“積聚”、“瘰疬”、“癭瘤”等概念；③有一些西醫(yī)概念和中醫(yī)概念會被混淆，比如西醫(yī)器官之“肝”與中醫(yī)藏象之“肝”；④有一些相似的中醫(yī)概念會容易混淆，比如“風寒束表證”與“風寒襲肺證”等。這些問題和困難導致學生的學習興趣和效率受到不良影響。

為解決這些教學中的問題和困難，在大綱內(nèi)容的范圍內(nèi)，為了提高授課效果、加強西醫(yī)學生對中醫(yī)學課程的興趣和理解力，教師可以適當?shù)夭捎貌∽C結合教學方法，將中醫(yī)?。嗅t(yī)證－西醫(yī)病關聯(lián)起來教學。筆者在長期對西醫(yī)學生的授課和師生交流中摸索出了以上病證結合教學的經(jīng)驗體會，并靈活應用于教學之中，從而提高教學效率，方便學生進行臨床運用，獲得了學生的認可，謹與各位同道探討交流。