老年男性2型糖尿病患者正常范圍內(nèi)甲狀腺功能與骨密度的相關(guān)性研究

孫夢(mèng)悅,張少紅,王夢(mèng)茜,陳敏,汪為民

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,江蘇淮安 223300

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)與2型糖尿病均為當(dāng)今影響全人類公共健康的重要疾病,隨著人口老齡化的加劇,我國(guó)老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的患者占比日益增加。有研究[1]認(rèn)為,健康人群中正常范圍內(nèi)血清TSH水平與全身多部位骨密度正性相關(guān),是骨密度的保護(hù)性因素,而當(dāng)甲狀腺激素水平出現(xiàn)異常時(shí),其會(huì)對(duì)骨轉(zhuǎn)換速率帶來(lái)一定的影響,進(jìn)而影響到骨重建周期及骨代謝物水平,從而危害骨骼健康。糖尿病患者多伴隨體內(nèi)胰島素缺乏、高血糖毒性、鈣磷代謝紊亂等病理過(guò)程,均通過(guò)影響骨代謝及增加骨脆性使得骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)大大增高,因此糖尿病患者骨密度的影響機(jī)制更為復(fù)雜[2]。因骨質(zhì)疏松癥人群中男性發(fā)病率低于女性,以往甲狀腺激素與骨密度關(guān)系的研究大多以絕經(jīng)后女性為研究對(duì)象,隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),男性骨質(zhì)疏松癥的診治也越來(lái)越受到重視。因此,本研究通過(guò)研究老年男性2型糖尿病患者的TSH在正常范圍內(nèi)與骨密度的相關(guān)性,旨在為探索老年糖尿病患者甲狀腺激素對(duì)骨代謝的影響提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2020年8月—2022年3月于淮安市第一人民醫(yī)院住院的T2DM 患者的臨床資料,選取甲狀腺功能正常的老年男性T2DM患者226例,并設(shè)為T2DM組。T2DM組對(duì)象均嚴(yán)格按照入排標(biāo)準(zhǔn)篩選。入選標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥60歲的男性T2DM 患者,糖尿病診斷依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];甲狀腺功能(TSH、 FT3、 FT4水平)在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn): 1型或其他特殊類型糖尿病;糖尿病并發(fā)了急性并發(fā)癥如酮癥、高滲昏迷等;使用TZD類降糖藥物;既往有甲狀腺病史或甲狀腺疾病治療史;連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素時(shí)間超過(guò)3個(gè)月者; ⑥連續(xù)服用抗骨質(zhì)疏松藥物時(shí)間≥1年。設(shè)立同期體檢健康對(duì)照組,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲的體檢健康男性;甲狀腺功能正常。

1.2研究方法收集研究對(duì)象一般資料:身高、體質(zhì)量、年齡。受試者空腹12 h以上靜脈采血檢測(cè)空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。此外所有研究對(duì)象均行DXA檢測(cè)并記錄腰椎 L1-4、左側(cè)股骨頸、全髖BMD值及BMD絕對(duì)值T值。

2 結(jié)果

2.12組一般資料、生化指標(biāo)及骨密度比較將T2DM組與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn), 2組間BMI相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05);生化指標(biāo)中CHOL、 HDL、 LDL、 TSH值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05); 2組間股骨頸及全髖BMD、脊柱L1-4BMD絕對(duì)值T值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中對(duì)照組脊柱L1-4T值較T2DM組高(P<0.05)。

2.2體檢健康對(duì)照組各部位骨密度及多種影響因素相關(guān)性體檢健康對(duì)照組各部位骨密度及骨密度T值僅與BMI呈正性相關(guān),與血生化指標(biāo)均無(wú)顯著相關(guān)性。見表2。

表1 2組間一般資料比較

表2 對(duì)照組各部位骨密度及T值與多因素相關(guān)性

2.3T2DM患者組各部位骨密度及多種影響因素相關(guān)性老年男性2型糖尿病患者全髖BMD與BMI、血清TSH水平正相關(guān),股骨頸、腰椎BMD則與TSH不相關(guān);受試者全髖T值與年齡、 HDL負(fù)相關(guān),與TSH、 BMI正相關(guān),股骨頸骨密度T值則與BMI、 TSH水平成正性相關(guān)。見表3。在對(duì)BMI、年齡以及HDL三者重新校正后,上述相關(guān)性仍存在,同時(shí)髖部T值在校正后與血清FT4水平正相關(guān)。見表4。

表3 T2DM組各部位骨密度及T值與多因素相關(guān)性

表4 T2DM組各部位骨密度及T值與多因素相關(guān)性(校正了年齡、 BMI、 HDL)

2.4T2DM組全髖BMD影響因素的多元線性逐步回歸分析通過(guò)多元逐步回歸分析T2DM組患者髖部BMD與多變量之間的關(guān)系后得出結(jié)果:血清TSH是全髖骨密度的獨(dú)立保護(hù)因素,而 FT4、 FT3、 CHOL、 HDL等多項(xiàng)因素均未表現(xiàn)出與骨密度的獨(dú)立相關(guān)性,見表5。進(jìn)一步對(duì)TSH及全髖BMD行一元線性回歸分析發(fā)現(xiàn),全髖BMD(B=0.763,P=0.013),線性回歸方程可表示為:Y=0.954+0.763X。

表5 全髖BMD多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病,其發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸提高,嚴(yán)重威脅老年人的生活質(zhì)量。既往研究證實(shí),甲亢患者由于骨轉(zhuǎn)換增快、周期縮短、骨吸收與骨形成比率增加,會(huì)出現(xiàn)骨量丟失增加,罹患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)提升[3],同樣,甲狀腺機(jī)能減退所致的低轉(zhuǎn)換型骨代謝也可造成患者骨密度降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[4],因此患者血清中的TSH水平無(wú)論是超出還是低于正常值,均會(huì)影響到骨穩(wěn)態(tài)及骨代謝。對(duì)于合并糖尿病的老年患者而言,由于胰島素敏感性降低、細(xì)胞攝取葡萄糖能力下降,機(jī)體常處于長(zhǎng)時(shí)間分解代謝活躍狀態(tài),進(jìn)而對(duì)患者甲狀腺濾泡產(chǎn)生影響,影響血清TSH水平[5],血清TSH亦可通過(guò)增加改善胰島β細(xì)胞功能、增加胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性影響糖代謝[6]。本研究通過(guò)分析糖尿病患者血清TSH與骨密度之間的關(guān)系,初步探索甲狀腺功能對(duì)骨質(zhì)疏松發(fā)病的影響。

在現(xiàn)有的研究中,健康人群血清TSH在正常范圍內(nèi)與骨代謝之間的相互關(guān)系尚無(wú)定論。Kim等[7]的研究中,男性腰椎及股骨頸的BMD隨TSH水平的升高呈線性增加;Grimnes等[8]通過(guò)將968名男性受試者按照血清TSH水平分組后研究發(fā)現(xiàn),低水平TSH組前臂遠(yuǎn)端的BMD比正常組低,但在TSH水平正常范圍內(nèi)各部位BMD與TSH并無(wú)顯著相關(guān)性;Lee等[9]的研究中,老年男性正常范圍內(nèi)TSH 與脊柱及股骨的BMD 均無(wú)顯著相關(guān)性。上文研究結(jié)果中老年健康男性正常范圍內(nèi)的TSH與各部位BMD及T值無(wú)顯著相關(guān)性,這與Guri及Lee等結(jié)果一致。在對(duì)T2DM組數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn),老年男性2型糖尿病患者正常范圍內(nèi)的TSH與髖部的BMD正性相關(guān),股骨頸及髖部BMD絕對(duì)值T值與TSH水平也存在正性相關(guān),校正了BMI、年齡后相關(guān)性仍然存在,進(jìn)一步通過(guò)回歸分析后證實(shí)了TSH是髖部BMD的獨(dú)立保護(hù)因素。早期研究中,部分研究者也給出了與之相似的結(jié)論和定義,賈維娜等[10]研究表明,糖尿病患者血清TSH與L1-4的骨密度正性相關(guān),且TSH是腰椎骨密度的主要影響因素。亦有研究表明低TSH會(huì)降低糖尿病患者髖骨BMD然而正常范圍內(nèi)的血清TSH與髖骨BMD值無(wú)相關(guān)[11]。因此,盡管多項(xiàng)研究中糖尿病患者血清TSH與骨密度相關(guān)性的整體趨勢(shì)相同,這種相關(guān)的顯著性并不完全一致。

由于長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)通過(guò)抑制成骨細(xì)胞活性、促進(jìn)慢性炎癥、誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡等多種病理機(jī)制降低骨質(zhì)量、損傷骨代謝,糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康人群[12],這與結(jié)果中T2DM腰椎整體骨密度T值與對(duì)照組相比顯著降低的結(jié)果一致。值得一提的是, T2DM組血清TSH水平與BMD存在一定相關(guān)性,且血清TSH是全髖骨密度的獨(dú)立保護(hù)因素,而對(duì)照組卻沒(méi)有體現(xiàn)這種相關(guān)性,因此可以推測(cè)TSH在糖尿病患者骨代謝中發(fā)揮一定作用。研究表明,糖尿病患者體內(nèi)如若出現(xiàn)促胰島素分泌低于正常水平時(shí),外周組織5’-脫碘酶的活性下降,導(dǎo)致甲狀腺激素水平降低[13],可能負(fù)反饋地提高血清TSH水平,繼而進(jìn)一步通過(guò)介導(dǎo)TSHR受體發(fā)揮對(duì)骨代謝的作用;Abe等[14]通過(guò)敲除TSH受體誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松小鼠模型,證實(shí)TSH可以通過(guò)介導(dǎo)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞表面的TSH受體發(fā)揮對(duì)骨代謝的調(diào)節(jié)作用;此外一項(xiàng)對(duì)卵巢去勢(shì)大鼠的研究顯示, TSH處理后大鼠的骨量、骨微觀結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度均增加,部分通過(guò)刺激成骨細(xì)胞的形成和分化發(fā)揮作用[15];Mazziotti等[16]的研究亦證實(shí)rhTSH處理可以升高人體循環(huán)骨形成標(biāo)志物,降低骨吸收標(biāo)志物水平,因此TSH水平變化所致的骨形成與骨吸收之間的失衡可能是T2DM患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松的重要發(fā)病機(jī)制之一。

不足與展望:本次研究對(duì)照組樣本量較少, TSH水平與骨密度的相關(guān)性是否受糖代謝影響仍需更多的臨床與基礎(chǔ)研究;除此以外,本次研究為橫斷面回顧性研究,本研究結(jié)論尚需要大規(guī)模前瞻性研究;骨相關(guān)指標(biāo)未包含特異性骨代謝指標(biāo),甲狀腺功能對(duì)成骨及破骨的影響有待進(jìn)一步研究。

總之,本研究發(fā)現(xiàn),老年男性T2DM患者正常范圍內(nèi)的TSH與髖部整體BMD呈正相關(guān)性,與股骨頸及髖部整體BMD絕對(duì)值T值呈正相關(guān)性,正常范圍內(nèi)的TSH是老年男性髖部骨密度的獨(dú)立保護(hù)因素,校正年齡、 BMI后這種關(guān)系仍存在。