階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)配合量化式目標(biāo)鍛煉對(duì)老年急性髓系白血病化療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響

唐亞麗,羅婷,沈宏宇,袁曉晶,杜丹丹

1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,四川成都 610041; 2. 成都上錦南府醫(yī)院手術(shù)室,四川成都 611730; 3. 江油市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川江油 621700

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)是臨床常見(jiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤,我國(guó)發(fā)病率約為5.1例/10萬(wàn)人,其中多發(fā)于老年群體,患者中位確診年齡為68歲,超過(guò)2/3的患者確診年齡超過(guò)55歲,且除急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)具有較好的治療預(yù)后外,其他類(lèi)型的AML患者預(yù)后均較差,且死亡率較高[1-3]。老年AML治療以化療藥物誘導(dǎo)緩解治療為首要,對(duì)部分患者建議進(jìn)行造血干細(xì)胞移植,但由于身體狀態(tài)較差、基礎(chǔ)疾病較多等不利因素,常造成老年AML患者對(duì)化療的耐受性較差,治療中斷次數(shù)較多,對(duì)其預(yù)后造成不良影響[4]。報(bào)道[5]顯示,癌癥患者預(yù)后情況與其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有密切聯(lián)系,當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不良程度較為嚴(yán)重時(shí),其化療耐受性越差,進(jìn)而造成預(yù)后較差。因此,為提高老年AML患者化療預(yù)后,還需對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。目前針對(duì)老年AML化療患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)尚未形成統(tǒng)一規(guī)范,常規(guī)干預(yù)主要是根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況安排飲食,保證能量攝入,但此法未能綜合考慮患者個(gè)體差異及耐受程度,難以獲得有效營(yíng)養(yǎng)改善效果,對(duì)提高患者化療耐受性效果欠佳。階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是一種基于量化指標(biāo)、分層管理的個(gè)性化干預(yù)方法,報(bào)道[6]顯示,此法可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),對(duì)治療有利。然而,階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)配合量化式目標(biāo)鍛煉對(duì)老年AML化療患者的臨床效果如何,尚待研究。于是,本研究觀察階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)配合量化式目標(biāo)鍛煉對(duì)老年AML化療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量及化療耐受性的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料四川大學(xué)華西醫(yī)院進(jìn)行化療治療的老年AML患者自2020年8月開(kāi)展階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù),選取2019年5月—2020年7月接受傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者55例及2020年8月—2021年12月接受階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者55例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照患者不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式分為觀察組(目標(biāo)鍛煉基礎(chǔ)上給予階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù))和對(duì)照組(目標(biāo)鍛煉基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù))。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般資料對(duì)比例(%)]

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn): (1)確診為非M3型AML者[7]; (2)按預(yù)定方案接受住院誘導(dǎo)化療治療者; (3)年齡≥65歲者; (4)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月者; (5)患者主觀整體評(píng)估(PG-SGA)量表得分>2分[8],結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)判斷為營(yíng)養(yǎng)不良及存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者; (6)有智能通訊設(shè)備; (7)有常駐本地; (8)簽署研究知情同意書(shū)。符合上述全部選項(xiàng)的患者才納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)繼發(fā)性AML者; (2)伴有其他惡性腫瘤者; (3)肝腎功能?chē)?yán)重障礙者; (4)無(wú)法配合治療者; (5)既往系統(tǒng)性接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)。具備上述任意1項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3方法2組患者均接受低強(qiáng)度常規(guī)化療[9],誘導(dǎo)緩解方案包括: DA、 HA、 HAG、 CAG。2組均接受量化式目標(biāo)鍛煉,具體操作: (1)制定鍛煉方案:干預(yù)開(kāi)始前,對(duì)患者身體情況進(jìn)行評(píng)估,并與患者及其家屬進(jìn)行溝通后制定鍛煉方案,標(biāo)注每日鍛煉量,并告知患者及其家屬量化式目標(biāo)鍛煉的目的及內(nèi)容; (2)呼吸鍛煉:指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸,即腹部在鼻吸氣時(shí)緩慢隆起,之后憋氣5 s再緩慢吐氣, 1組重復(fù)40次,3組/d; (3)運(yùn)動(dòng)鍛煉:各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)鍛煉均1組重復(fù)20次, 3組/d;指導(dǎo)患者進(jìn)行前伸屈鍛煉,即伸直雙臂后曲肘;進(jìn)行下肢膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉;平躺于床上,進(jìn)行足背過(guò)屈過(guò)伸鍛煉,腳趾進(jìn)行上翹下壓鍛煉;彎曲雙膝,掌心向下支撐床面,臀部進(jìn)行抬起放下鍛煉;于床上側(cè)臥,雙手抓住固定欄桿,雙腳連續(xù)蹬床面。

對(duì)照組在量化式目標(biāo)鍛煉基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),具體操作:根據(jù)患者實(shí)際身體狀態(tài)建立營(yíng)養(yǎng)檔案,并聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,確?；颊呷鬆I(yíng)養(yǎng)素的攝入量及攝入質(zhì)量,合理搭配碳水化合物。蛋白質(zhì)及脂肪的攝入比例,并注意補(bǔ)充維生素和微量元素;患者定期進(jìn)行復(fù)診,復(fù)診時(shí)根據(jù)患者淀粉酶等常規(guī)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),并及時(shí)向患者及其家屬反饋修改后的營(yíng)養(yǎng)搭配方案。

觀察組在量化式目標(biāo)鍛煉基礎(chǔ)上給予階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù),具體操作: (1)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):患者入組后使用護(hù)理人員用PG-SGA評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),得分2～4分為可疑營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),得分5～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良,得分>8分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。(2)計(jì)算能量消耗、設(shè)定目標(biāo):根據(jù)Harris-Benedict公式(男性: 66.47+13.75×體質(zhì)量(kg)+5.003 3×身高(cm)-6.775×年齡(y);女性: 655.1+9.563×體質(zhì)量(kg)+1.850×身高(cm)-4.676×年齡(y)計(jì)算患者基礎(chǔ)代謝[10],根據(jù)患者病情計(jì)算應(yīng)激系數(shù),總熱量=基礎(chǔ)代謝×應(yīng)激系數(shù)×活動(dòng)系數(shù),計(jì)算患者總能量。(3)階梯式干預(yù):根據(jù)患者入院首次營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果采取分級(jí)干預(yù)方式,可疑營(yíng)養(yǎng)不良患者接受營(yíng)養(yǎng)宣教+常規(guī)飲食指導(dǎo),中度營(yíng)養(yǎng)不良患者接受營(yíng)養(yǎng)宣教+常規(guī)飲食指導(dǎo)+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,重度營(yíng)養(yǎng)不良患者接受營(yíng)養(yǎng)宣教+常規(guī)飲食指導(dǎo)+腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。初始階段以攝取60%總能量為目標(biāo),為患者準(zhǔn)備飲食或提供建議,每2 d評(píng)估患者能量攝取達(dá)標(biāo)情況,對(duì)達(dá)標(biāo)患者維持當(dāng)前護(hù)理操作,對(duì)未達(dá)標(biāo)患者提升階梯層行上層營(yíng)養(yǎng)干預(yù)操作,干預(yù)2 d后再次評(píng)估能量攝入達(dá)標(biāo)情況,對(duì)能量攝入為100%總能量的患者行降階梯層營(yíng)養(yǎng)干預(yù)操作。干預(yù)期間重復(fù)上述操作,每2 d統(tǒng)計(jì)能量攝入達(dá)標(biāo)情況,以60%總能量和100%總能量為條件調(diào)節(jié)患者階梯層及對(duì)應(yīng)操作。(4)質(zhì)量控制:患者出院前檢查相關(guān)指標(biāo),調(diào)整營(yíng)養(yǎng)分級(jí),出院后依托微信平臺(tái)和電話隨訪確保日常營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施落實(shí),院外期間患者每天記錄空腹體質(zhì)量、每日運(yùn)動(dòng)量、對(duì)三餐飲食進(jìn)行拍照發(fā)送給護(hù)理人員,護(hù)理人員結(jié)合體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)、飲食進(jìn)行評(píng)價(jià)及針對(duì)性指導(dǎo),每2 d對(duì)患者評(píng)估日常攝入與耗能差值,調(diào)整護(hù)理層級(jí),每周日電話隨訪1次結(jié)合本周體質(zhì)量變化趨勢(shì)及日常飲食執(zhí)行情況進(jìn)行個(gè)人指導(dǎo),每月患者返院復(fù)查人體成分并測(cè)量皮褶厚度。2組患者均進(jìn)行干預(yù)3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)與方法(1)療效評(píng)價(jià): 于2組患者干預(yù)3個(gè)月后,評(píng)估2組患者臨床治療效果,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、未緩解(NR),臨床治療總有效率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%[11]。(2)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估:于干預(yù)前、出院前、干預(yù)3個(gè)月后,使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清中TRF、ALB水平;采用PG-SGA量表[8]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),該量表總分0～35分,得分越高說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差;統(tǒng)計(jì)患者BMI、三頭肌皮褶厚度。(3)生活質(zhì)量評(píng)估:于2組患者干預(yù)前、出院前、干預(yù)3個(gè)月后,采用癌癥生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-G)評(píng)估,該量表分為生理狀況(PWB)、社會(huì)/家庭狀況(SWB)、情感狀況(EWB)、功能狀況(FWB)4個(gè)分量表,總分分別為0～28、 0～28、 0～24、 0～28,得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高[12]。(4)化療耐受性評(píng)估:于2組患者干預(yù)前、出院前、干預(yù)3個(gè)月后,采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分評(píng)估患者化療耐受性,該評(píng)分總分0～5分,得分越低說(shuō)明患者化療耐受度越好[13];記錄2組患者干預(yù)期間治療中斷次數(shù)。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況:記錄干預(yù)期間骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率=(發(fā)生1種不良反應(yīng)例數(shù)+發(fā)生2種不良反應(yīng)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組療效比較干預(yù)3個(gè)月后,觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 臨床治療效果比較[例(%)]

2.22組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)值比較干預(yù)前, 2組患者TRF、 ALB水平、 BMI、三頭肌皮褶厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前及干預(yù)3個(gè)月后, 2組患者TRF、 ALB水平、 BMI、三頭肌皮褶厚度均明顯高于同組干預(yù)前(P<0.05),觀察組患者TRF、 ALB水平、三頭肌皮褶厚度均明顯高于對(duì)照組(P<0.05), 2組患者出院前BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院前及干預(yù)3個(gè)月后, 2組患者PG-SGA評(píng)分明顯低于同組干預(yù)前,而觀察組患者PG-SGA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)值比較

2.32組患者FACT-G各項(xiàng)評(píng)分比較干預(yù)前, 2組患者FACT-G各項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前及干預(yù)3個(gè)月后, 2組患者FACT-G各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于同組干預(yù)前,而觀察組FACT-G各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者FACT-G各項(xiàng)評(píng)分分)

2.42組患者ECOG評(píng)分和治療中斷次數(shù)比較干預(yù)前, 2組患者ECOG評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前及干預(yù)3個(gè)月后, 2組患者ECOG評(píng)分明顯低于同組干預(yù)前(P<0.05), 2組患者出院前ECOG評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個(gè)月后,觀察組患者ECOG評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)期間,觀察組患者治療中斷次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者ECOG評(píng)分和治療中斷次數(shù)比較

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較干預(yù)期間, 2組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

化療是老年AML患者主要臨床治療方案,具有較好的治療效果,但多數(shù)老年患者因體能、合并癥等因素,對(duì)化療耐受度較低[14],且化療還會(huì)誘發(fā)惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng),造成患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),嚴(yán)重者需終止化療[15]。

能量與蛋白質(zhì)攝入均達(dá)標(biāo)是腫瘤患者較為理想的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目的[16],而對(duì)患者提供合理、有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可保證患者能量攝入水平,有利于患者恢復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)后, 2組營(yíng)養(yǎng)狀況及化療耐受性均較干預(yù)前明顯提升,分析是因?yàn)锳ML患者由于收到疾病等因素影響,長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)攝入及吸收不足的狀態(tài),且由于老年患者機(jī)體消化能力下降、心理作用、化療后不良反應(yīng)等因素影響,導(dǎo)致老年AML患者攝食量進(jìn)一步降低,最終導(dǎo)致患者臨床療效降低、生活質(zhì)量下降等,而對(duì)老年AML患者進(jìn)行量化式目標(biāo)鍛煉可促進(jìn)患者肌張力恢復(fù),提高患者機(jī)體血液循環(huán)水平及氧合能力,同時(shí)還可增強(qiáng)患者心肺功能,且對(duì)患者進(jìn)行合理的日常鍛煉還可放松患者心情,間接減緩患者身體衰老過(guò)程[18]。而出院前及干預(yù)3個(gè)月后比較2組間各項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示,觀察組較對(duì)照組表現(xiàn)更佳,說(shuō)明聯(lián)合階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更有助于改善老年AML患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高其化療耐受性。考慮是因?yàn)?階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有別于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn),首先入院時(shí)通過(guò)PG-SGA量表對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,將患者營(yíng)養(yǎng)不良程度分級(jí),擬定初始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)階梯設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略,對(duì)可疑營(yíng)養(yǎng)不良患者專(zhuān)注健康宣教增強(qiáng)患者自我管理能力,促進(jìn)其主動(dòng)參與營(yíng)養(yǎng)干預(yù);而對(duì)于中度營(yíng)養(yǎng)不良的患者則根據(jù)患者胃腸道耐受能力逐級(jí)選擇合適的人工營(yíng)養(yǎng)方案,在保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入足夠的同時(shí)刺激患者胃腸蠕動(dòng),以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),提升機(jī)體吸收水平,而對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者,則給予全人工營(yíng)養(yǎng)方案,以保證患者攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[19]。值得強(qiáng)調(diào)的是,本研究對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)階梯層級(jí)的更改嚴(yán)格遵循定量參數(shù),對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估分級(jí)同時(shí)依據(jù)公式計(jì)算每個(gè)患者的總能量,以60%總能量為節(jié)點(diǎn)判斷是否需要提高營(yíng)養(yǎng)階梯層級(jí),保證患者獲得更佳的營(yíng)養(yǎng)攝入,而對(duì)于階梯層級(jí)下調(diào)則更加嚴(yán)格,以100%總能量為節(jié)點(diǎn)確?；颊呋謴?fù)良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

有研究發(fā)現(xiàn),患者的營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)癌癥治療效果具有一定影響,體質(zhì)量減輕較快的患者其預(yù)后更差[20]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組;干預(yù)后,觀察組患者FACT-G各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,提示階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合量化式目標(biāo)鍛煉可有效改善老年AML患者生活質(zhì)量,且可有效提升老年AML患者化療臨床治療效果。推測(cè)是由于聯(lián)合干預(yù)措施通過(guò)改善老年AML患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高患者對(duì)化療治療耐受性,減少患者因不耐受導(dǎo)致的治療暫停次數(shù),最終達(dá)到提高患者臨床治療效果的目的,這與戴科軍等[21]研究結(jié)果一致。值得一提的是,干預(yù)期間, 2組不良事件總發(fā)生率無(wú)明顯差異,與臨床相關(guān)研究有所差異,張曉萌等[22]研究認(rèn)為,使用階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于改善患者免疫功能,增強(qiáng)化療耐受力,可見(jiàn)此法有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不僅可以直接提高機(jī)體對(duì)化療藥物的耐受性,而且可以通過(guò)提高機(jī)體免疫力,減少干預(yù)期間化療不良事件發(fā)生?；诒Ｕ匣煷螖?shù)、提高治療效果,可幫助改善患者身體情況,進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。而本研究中無(wú)明顯差異考慮與樣本量較少相關(guān)。

階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合量化式目標(biāo)鍛煉干預(yù)老年AML患者為臨床干預(yù)制定每階段目標(biāo),根據(jù)患者不同階段身心情況,給予針對(duì)性干預(yù),可全面滿足患者個(gè)性化護(hù)理需求,為臨床老年AML營(yíng)養(yǎng)護(hù)理提供新方法。但本研究觀察期較短,且樣本量較少,臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間,分析此干預(yù)方案對(duì)于老年AML患者生存期、生存率的影響效果。

綜上所述,階梯式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合量化式目標(biāo)鍛煉可有效改善進(jìn)行化療治療的老年AML患者營(yíng)養(yǎng)水平,提高患者對(duì)化療治療的耐受度,患者生活質(zhì)量得到明顯改善,且保障化療治療效果,降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有臨床參考應(yīng)用價(jià)值。