呼吸支持階梯化管理在老年急危重癥患者院前轉(zhuǎn)運救治中的應(yīng)用價值

王小容,倪瑜琳

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科,四川成都 610051

院前轉(zhuǎn)運救治常面對如呼吸循環(huán)衰竭、昏迷、休克、猝死等老年危急重癥患者,加上院前轉(zhuǎn)運救治存在客觀條件差、搶救時間短等問題,降低急救效果[1-2]。老年危重患者具有起病急驟、發(fā)病迅速、死亡率高及預(yù)后差等特點,大部分患者存在不同程度低氧血癥、氣道阻塞、呼吸困難及無自主呼吸等癥狀,加上老年患者的身體機能低下,免疫功能相對較差,合并多種慢性基礎(chǔ)性疾病,極易引起嚴重呼吸衰竭或呼吸心跳驟停,威脅老年危重患者的生命安全[3-4]。傳統(tǒng)呼吸支持治療主要注重對患者開放氣道和確保呼吸道暢通,醫(yī)生僅憑借以往臨床經(jīng)驗和患者病情特點及呼吸困難程度選擇合適的呼吸支持方式,從而改善患者氣道阻塞、呼吸功能障礙和缺氧等問題[5]。但此方案存在盲目性特點,加上老年危重患者的疾病復(fù)雜,搶救過程中呼吸支持方式繁多、復(fù)雜,極易出現(xiàn)錯誤的呼吸支持方式或治療效果不佳,從而降低患者的搶救效果,造成大量醫(yī)療資源浪費。近年來,隨著呼吸支持技術(shù)的不斷進步和日益成熟,急危重癥患者可選擇多種呼吸支持方式,不僅能提高呼吸支持效果,還可降低盲目選擇呼吸支持所帶來的風(fēng)險。呼吸支持階梯化管理是基于充分證據(jù)條件對危重癥患者進行全面化、系統(tǒng)化的呼吸支持階梯化治療,依照患者實際疾病、呼吸障礙程度及疾病變化,選擇聯(lián)合、跨階梯的呼吸支持階段化管理,能有效提高復(fù)蘇成功率,改善患者預(yù)后,提高呼吸支持安全性[6]。然而,呼吸支持階梯化管理應(yīng)用于院前老年危重轉(zhuǎn)運救治患者的效果如何,尚待研究。因此,故本研究探討呼吸支持階梯化管理應(yīng)用于院前老年危重轉(zhuǎn)運救治患者的價值,旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2020年8月—2022年8月在成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科收治院前轉(zhuǎn)運救治的老年危重患者,選擇分層多級抽樣法進行隨機抽樣,利用分層定比法,樣本比例為n/N=0.1,共8層,每層樣本數(shù)為10例,根據(jù)均數(shù)抽樣公式計算(N=[Uασ/δ]2公式,Uα為檢驗水準α對應(yīng)的U值,δ為容許誤差,σ為總體標準差),依照預(yù)實驗得出標準σ=1.03,取α=0.05,δ=0.1,樣本量取77例,考慮10%～15%失訪率,預(yù)估納入樣本量在86例。86例受試患者均符合以上入組標準,采取隨機數(shù)字表的分配方式,按照1∶1分組比例,隨機分為對照組和觀察組,每組43例。2組受試病例一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2納入和排除標準納入標準: (1)明確原發(fā)疾病史并伴有不同程度的呼吸衰竭,符合急診呼吸支持、呼吸輔助治療指征者; (2)入院前均接受院前轉(zhuǎn)運救治處理的危重患者; (3)年齡在65歲及以上者; (4)入院時間在24 h及以上者; (5)臨床病歷資料完整,各項化驗指標資料齊全者; (6)入院時各項生命體體征趨于平穩(wěn)狀態(tài)者; (7)簽訂知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本項研究。排除標準: (1)腦死亡者; (2)非危重患者; (3)伴有精神系統(tǒng)疾病或認知功能障礙者; (4)轉(zhuǎn)運救治過程中家屬要求放棄治療者; (5)伴有帕金森疾病、阿爾海默綜合征者; (6)失血性休克者。具備以上任意1項者即排除。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(批號為YJ-2023-005)。

1.3方法對照組接受常規(guī)呼吸支持治療。即由接診醫(yī)生對老年危重患者進行評估,依據(jù)患者的臨床指征、呼吸困難程度、臨床經(jīng)驗選擇合適、合理的呼吸支持方式,給予完全通氣支持、面罩吸氧、氣管插管、無創(chuàng)機械通氣等呼吸支持治療。

觀察組則采取聯(lián)合、跨階梯的呼吸支持階梯化管理治療。即依據(jù)老年危重患者的實際疾病、呼吸障礙程度及疾病變化,呼吸支持選擇類別: 2種呼吸支持方式:有創(chuàng)、無創(chuàng); 4種呼吸支持階梯化管理:第一呼吸階梯徒手輔助、第二呼吸階梯氧療支持、第三呼吸階梯創(chuàng)傷氣道、第四呼吸階梯機械通氣。11種呼吸輔助方式:第一呼吸階梯徒手輔助(①復(fù)蘇體位; ②開放氣道,保持呼吸道通暢; ③胸背按壓)。第二呼吸階梯氧療支持(①鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧; ②面罩吸氧)。第三呼吸階梯創(chuàng)傷氣道(①環(huán)甲膜穿刺; ②氣道插管導(dǎo)入氣管導(dǎo)管; ③氣管切開)。第四呼吸階梯機械通氣(①簡易呼吸器; ②簡易呼吸機; ③常規(guī)呼吸機)。

呼吸支持階梯化管理具體實施內(nèi)容:第一呼吸支持階梯徒手輔助:復(fù)蘇體位:將患者調(diào)整為復(fù)蘇體位,仰臥位,確保頭、頸部及軀干保持在同一軸面上,雙手放松并放置在軀干兩側(cè),便于進行心肺復(fù)蘇(CPR),若患者存在心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病則采取半臥位,之后再調(diào)整為仰臥位;開放氣道:戴手套將患者口中嘔吐物、異物及分泌物進行清除,去掉假牙和松動的義齒,避免阻塞氣道,利于患者自主呼吸和心肺復(fù)蘇;胸背按壓:在CPR 最開始8 min內(nèi),心前區(qū)進行按壓和自主氣喘所產(chǎn)生的潮氣量能有效維持血氧處于較高水平,確保靜脈血氧在60%以上, 5 min內(nèi)能返回醫(yī)院的危重患者可單獨采取,但較遠距離者則需迅速改用其他氣體支持方式。第二呼吸支持階梯氧療支持:鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧:用于任何危重搶救場景中;面罩給氧:針對搶救路程時長在10 min內(nèi)出現(xiàn)呼吸心搏驟停或嚴重呼吸衰竭的患者,以確保持續(xù)正壓給氧保障一定潮氣量,促使患者能得到充足吸氧。第三呼吸支持階梯創(chuàng)傷氣道:經(jīng)口氣管插管通氣:屬于最為安全、可靠的呼吸支持方式,用于急救路程時長超過10 min的患者;氣管切開:若患者呼吸道損傷采取氣管插管會加重呼吸道損傷,或患者搶救或長途轉(zhuǎn)運路程時長在15～30 min內(nèi),要求有資質(zhì)醫(yī)生在無菌條件下進行氣管切開;環(huán)甲膜穿刺:針對急性喉阻塞出現(xiàn)嚴重呼吸困難的患者,則在1 min內(nèi)進行環(huán)甲膜穿刺處理。第四呼吸支持階梯機械通氣:呼吸機給氧:針對無法自主呼吸或呼吸微弱患者,或動脈血氧飽和度低于80%患者,使用簡易呼吸器或簡易呼吸機連接面罩、氣管插管、氣管切開導(dǎo)管的呼吸支持,以改善患者的通氣/換氣功能,避免呼吸衰竭發(fā)生。第一、二呼吸支持階梯為無創(chuàng)呼吸支持方法,進行上呼吸道呼吸支持,可由護士主動單獨實施;第三、四呼吸支持階梯為有創(chuàng)呼吸支持方法,進行下呼吸道呼吸支持,則由有資質(zhì)醫(yī)生和護士輔助實施。

1.4觀察指標與方法

1.4.1 呼吸支持方式 復(fù)蘇體位、開放氣道與胸背按壓、導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開、簡易呼吸器、簡易呼吸機或常規(guī)呼吸機。

1.4.2 復(fù)蘇情況 評估復(fù)蘇成功率、平均復(fù)蘇時間及呼吸平穩(wěn)時間。

1.4.3 危重病病情評價 應(yīng)用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)量表[7]進行評價,內(nèi)容分別為急性生理評價、年齡評價、慢性健康評分,總分為71分,得分越高,提示受試患者的病情越危重、預(yù)后越差。

1.4.4 心肺功能指標 應(yīng)用多功能監(jiān)測儀進行生命體征監(jiān)測,記錄治療前后的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP);選用美國i-STAT型血氣分析儀測定受試病例的動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

1.4.5 氣道并發(fā)癥 觀察受試病例的氣道并發(fā)癥發(fā)生情況。氣道感染判定:可見鼻腔、喉嚨、喉頭、氣管及肺部等呼吸道感染,出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、鼻流涕、打噴嚏、氣促、胸悶等癥狀,出現(xiàn)發(fā)熱,溫度在38 ℃及以上,痰液培養(yǎng)分離到病原菌。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)感染判定:(1)經(jīng)機械通氣治療48 h發(fā)病; (2)較機械通氣治療前的胸片相比,患者出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或新的炎性病變; (3)肺部實變體征和(或)可聽見肺濕羅音,并兼?zhèn)湟韵聴l件:血細胞在12.0×109/L或不足4.0×109/L;出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道大量膿性分泌物;起病后經(jīng)穿刺抽液分離到病原菌。

2 結(jié)果

2.12組患者呼吸支持方式比較觀察組復(fù)蘇體位選擇率顯著高于對照組(P<0.05),氣管切開選擇率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者呼吸支持方式對比[例(%)]

2.22組患者復(fù)蘇情況和APACHEⅡ評分對比觀察組患者復(fù)蘇成功率顯著高于對照組(P<0.05),平均復(fù)蘇時間及呼吸平穩(wěn)時間顯著少于對照組(P<0.05), APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者復(fù)蘇情況和APACHE Ⅱ評分對比

2.32組患者治療前后心肺功能指標值比較治療前, 2組患者HR、 MAP、 PaCO2、 PaO2值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組患者HR、 MAP、 PaCO2值較治療前有顯著性降低(P<0.05),觀察組HR、 MAP、 PaCO2值均顯著低于對照組(P<0.05); 2組患者PaO2值較治療前有顯著性升高(P<0.05),觀察組PaO2值顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后的心肺功能指標值比較

2.42組患者氣道并發(fā)癥比較觀察組患者VAP發(fā)生率和氣道并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者氣道并發(fā)癥情況對比[例(%)]

3 討論

院前轉(zhuǎn)運救治的目的是在于對老年危重患者實施有效急救措施,最大程度減輕其痛苦,改善患者的預(yù)后結(jié)局,并為后期院內(nèi)搶救和治療打好基礎(chǔ)[8]。加強對院前老年危重患者轉(zhuǎn)運救治時的呼吸支持階梯化管理,及早對其予以合適的氧氣支持,在最短時間內(nèi)幫助患者恢復(fù)呼吸功能,能拯救患者的生命安全和改善預(yù)后[9-10]。因此,院前老年危重患者在轉(zhuǎn)運急救過程中選擇有效的呼吸支持方式,臨床顯得十分重要。

搶救猝死患者的“白金5分鐘”和嚴重創(chuàng)傷患者的“黃金30分鐘”,都對醫(yī)護人員在院前轉(zhuǎn)運救治的技術(shù)和時限提出嚴格要求。傳統(tǒng)常規(guī)的呼吸支持方式的選擇僅憑借患者的血氣指標、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗以及病情程度,雖能緩解患者的低氧血癥,對呼吸衰竭的進展起到一定遏制作用,但此方案選擇較為單一,且缺乏較為標準、規(guī)范化的選擇流程與管理,因此,患者的醫(yī)源性損傷事件發(fā)生較多,預(yù)后恢復(fù)偏差[11]。呼吸支持階梯化管理在選擇呼吸支持方式時注重由簡到繁、從徒手到機械、從無創(chuàng)呼吸到有創(chuàng)呼吸的漸進過程,基于全面的呼吸支持管理體系,分為有創(chuàng)、無創(chuàng)2種呼吸支持類別, 4種呼吸支持管理階梯,以及11種呼吸輔助方式,在對老年危重患者實施轉(zhuǎn)運救治過程中不僅注重呼吸支持方式選擇的層層遞進,又能保證患者在實際轉(zhuǎn)運救治過程中選擇呼吸支持方案的靈活變通性和有效性,從而廣泛適用于各類危急重癥患者的呼吸支持治療中[12]。本研究結(jié)果顯示,采取呼吸支持階梯化管理后能幫助院前老年危重患者轉(zhuǎn)運救治時合理選擇合適的呼吸支持方式,患者接受氣管切開選擇率明顯低于對照組,且能明顯提高觀察組的復(fù)蘇成功率,縮短老年危重患者的復(fù)蘇時間和呼吸平穩(wěn)時間,降低APACHE Ⅱ評分,改善患者的心肺功能。究其原因可能在于,呼吸支持階梯化管基于急診“白金10分鐘”[13],結(jié)合大量急危重癥合并呼吸衰竭病例搶救經(jīng)驗,分為4種呼吸支持管理階梯,依據(jù)患者的病情、病因特點以及不同搶救條件選擇合理的呼吸支持管理階梯和呼吸輔助方式,循序漸進的選擇合理呼吸支持方式,并為下一呼吸階梯治療奠定基礎(chǔ),不僅能提高復(fù)蘇成功率,提高無創(chuàng)呼吸選擇率,還可降低醫(yī)源性損傷,減少氣管切開等有創(chuàng)呼吸支持方式的選擇,最大程度減輕對患者機體的刺激和傷害,從而及早幫助患者恢復(fù)呼吸功能,調(diào)整其血氧分壓,提升呼吸支持治療效果和治療安全性,改善患者的預(yù)后結(jié)局,降低治療成本[14]。因此,本研究結(jié)果顯示,呼吸支持階梯化管理能減少VAP和氣道并發(fā)癥發(fā)生,究其原因可能在于,呼吸支持階梯化管理[15]讓院前老年急危重癥患者的呼吸支持的選擇具備系統(tǒng)性、階梯化、程序化、科學(xué)化以及合理化,在確?；颊叱晒?fù)蘇 的同時,最大程度地減少有創(chuàng)呼吸支持方式,進而能在一定程度上減少病原菌對呼吸道的侵襲,同時減少醫(yī)源性損傷刺激與傷害,以減輕患者呼吸支持過程中的應(yīng)激反應(yīng),提高治療安全性,確?；颊邫C體抵御病原菌能力不被降低,因此能進一步減少VAP以及其他并發(fā)癥的發(fā)生,說明呼吸支持階梯化管理的安全性良好。吳玉丹等[16]報道,50例感染性休克合并急性肺損傷患者依據(jù)呼吸衰竭以及氣血情況,并遵循由簡單到復(fù)雜的原則,對本組患者實施呼吸支持階梯化管理,能明顯降低醫(yī)源性創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率,可支持本文論點。Wu 等[17]學(xué)者也指出,呼吸支持階梯化管理能有效提高膿毒性休克合并ALI患者的復(fù)蘇效果,促進其心肺功能、血氣指標和治療效果的提高,并能有效減少醫(yī)源性創(chuàng)傷和并發(fā)癥,與本研究論點相仿。

綜上所述,呼吸支持階梯化管理應(yīng)用于院前老年急危重癥轉(zhuǎn)運救治中,可降低氣管切開選擇率,改善患者預(yù)后結(jié)局,具有一定應(yīng)用價值。本研究尚存不足之處,如樣本量不足,未對患者進行遠期隨訪觀察,未開展多中心試驗以降低數(shù)據(jù)結(jié)果的偏倚性,因此,后續(xù)仍需開展試驗做進一步研究,以擴大樣本量,進行多中心研究,并對受試對象進行長時間隨訪觀察,以獲得更高質(zhì)量的論著報道,為臨床急診的呼吸支持管理與選擇提供參考。