綜合醫(yī)療干預(yù)在老年心腦血管疾病患者治療中的臨床觀察

劉虹,張大勇

四川綿陽四〇四醫(yī)院(綿陽市第一人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科,四川綿陽 621000

心腦血管疾病好發(fā)于高齡人群,往往發(fā)病急驟。老年心腦血管患者發(fā)現(xiàn)時多處于病情危重期,有較高的致殘率及死亡率,嚴(yán)重威脅到老年人群的身心健康,影響患者及其家屬的生活質(zhì)量[1-2]。臨床研究[3-5]證實,盡早采取科學(xué)、有效的治療措施,有利于改善老年心腦血管患者疾病進展情況,而在治療過程中搭配合理的醫(yī)療干預(yù)措施可顯著提高治療效果,有利于患者的疾病康復(fù)。然而,目前相關(guān)的研究尚欠缺。為此,本研究以老年心腦血管疾病患者為研究對象,從健康教育、營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)及心理干預(yù)等方面為其提供院內(nèi)綜合醫(yī)療干預(yù),取得了較好的臨床效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年3月—2023年2月于四川綿陽四〇四醫(yī)院住院的老年心腦血管疾病患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn): (1)符合診斷心腦血管疾病標(biāo)準(zhǔn)的患者; (2)年齡≥65歲,性別不拘; (3)預(yù)計生存期超過3個月; (4)臨床資料完整者; (5)簽署知情同意書。符合上述所有項目者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)半年內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征或急性心肌梗死患者; (2)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭患者; (3)嚴(yán)重精神類疾病患者; (4)嚴(yán)重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者; (5)無法進行營養(yǎng)、運動干預(yù)者。符合上述任1項者不納入本研究。本研究已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號為20170622)。

1.2研究方法

1.2.1 受試者分組 根據(jù)樣本量公式n=2σ2(Zα+Zβ)2/δ2,將研究對象的抑郁自評量表(SAS)得分作為觀測的結(jié)局指標(biāo),查找文獻知老年心腦血管患者的SAS得分均數(shù)為(61.26±5.43),預(yù)計護理干預(yù)可以降低得分3.94分,其中σ為標(biāo)準(zhǔn)差即5.43,δ為差值即3.94,查表知Zα=1.86,Zβ=1.38,根據(jù)公式可得n≈54,考慮到中途退出患者,按照脫失率10%計算,即每組至少60例,納入樣本量不低于120例。本研究選取2022年3月—2023年2月在本院治療的老年心腦血管疾病患者120例,采用數(shù)字表法隨機分為2組:觀察組和對照組,每組60例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.2 治療方法 高血壓患者根據(jù)醫(yī)囑服用降壓藥治療,血壓控制正常范圍。高血脂患者采用他汀類藥物進行降血脂治療。心絞痛患者服用硝酸甘油進行治療。腦血栓采用阿司匹林進行抗血栓治療。

1.2.3 干預(yù)方法 對照組患者采用常規(guī)干預(yù)措施,主要包括: (1)生活護理:如果存在有吸煙習(xí)慣,盡快戒除,延緩血管退行性改變的進程,降低并發(fā)癥風(fēng)險。(2)飲食護理:嚴(yán)格控制制鹽、脂肪、膽固醇等物質(zhì)攝入量。(3)對癥處理:制定有效的運動計劃,減掉體內(nèi)多余的脂肪,并保持健康體質(zhì)量。(4)病情監(jiān)測:確診患者若出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶等癥狀反應(yīng),應(yīng)及時就醫(yī)檢查,以免嚴(yán)重后果發(fā)生。

觀察組患者采取綜合醫(yī)療干預(yù)措施,即: (1)健康教育:科室定期組織舉辦老年心腦血管疾病專題健康教育講座,展示形式以多媒體圖表為主,主要內(nèi)容包括心腦血管疾病的發(fā)病原因、疾病特征、治療方法以及注意事項。(2)營養(yǎng)干預(yù):家屬或醫(yī)療人員應(yīng)在患者進食時對其進行看護,針對不能獨立完成進食的患者,家屬或醫(yī)療人員應(yīng)采用喂食;由專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況制定有針對性的健康食譜;每天營養(yǎng)供應(yīng)情況如下:熱量130～150 kcal/kg、蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/kg、碳水化合物所占比例≥總熱量的55%、減少膽固醇以及動物脂肪的攝入量,脂肪所占比例應(yīng)≤總熱量的30%。此外,還應(yīng)注意對維生素、膳食纖維、水以及電解質(zhì)進行適量補充,由營養(yǎng)師對患者的進餐情況、營養(yǎng)狀況進行定期評估,對營養(yǎng)供應(yīng)方案進行適當(dāng)調(diào)整。(3)運動干預(yù):康復(fù)科醫(yī)師對患者健康狀態(tài)、身體能力進行評估,結(jié)合其興趣愛好與個性特征,輔助患者選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式、制定運動處方,指導(dǎo)患者定期進行訓(xùn)練。運動時間為早餐或午餐后1 h,每次時長為45～60 min,每周運動3～5次。(4)心理干預(yù)措施:在對患者的醫(yī)療過程中,醫(yī)療人員應(yīng)保持良好的耐心,對患者的主訴感受認真傾聽,表現(xiàn)出理解與支持,對于患者的合理訴求盡量使之得到滿足;對于出現(xiàn)敵對情緒的患者,醫(yī)療人員換位思考,以寬容的態(tài)度對待患者,表示患者感覺到關(guān)心與尊重,盡量避免對其產(chǎn)生刺激。2組患者均持續(xù)干預(yù)2個月。

1.2.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)測定患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下體質(zhì)量以及身高,計算人體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。測定患者三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF):取站立位,充分裸露其待測部位,提起患者右臂由肩峰至尺骨鷹嘴連線中點部位的皮膚以及下皮組織夾,采用皮褶計測定緊鄰該處的下方厚度。最終數(shù)值為連續(xù)3次的測量平均值。

(2)采用Cobas6000生化檢測儀進行檢測患者總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)水平。

(3)分別采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評估2組患者焦慮、抑郁狀況[6]。SAS和SDS均由20個條目構(gòu)成,每個條目Likert 4級評分法。①焦慮自評量表(SAS)累積各條目得分為總分,焦慮程與總分呈正比。②抑郁自評量表(SDS)抑郁嚴(yán)重度=各條目累計分/80。結(jié)果: 0.5以下者為無抑郁; 0.5～0.59分為輕微至輕度抑郁; 0.6～0.69分為中至重度; 0.7分以上為重度抑郁。

(4)采用自我和諧量表(self consistency and congruence scale, SCCS)從自我刻板性、自我靈活性以及自我與經(jīng)驗的不和諧3個維度評估受試者自我和諧情況[7]。得分越高自我和諧程度越低。其中低于74分為低分, 75～102分位于中間, 103分以上為高分。按照各分量表計分。①自我與經(jīng)驗的不和諧:1、 4、 7、 10、 12、 14、 15、 17、 19、 21、 23、 27、 28、 29、 31、 33,共16項; ②自我的靈活性: 2、 3、 5、 8、 11、 16、 18、 22、 24、 30、 32、 35,共12項; ③自我的刻板性: 6、 9、 13、 20、 25、 26、 34,共7項。

(5)采用應(yīng)對方式問卷(copying style questionnaire, CSQ)從幻想、自責(zé)、求助、解決問題、合理化、退避6個方面評估患者的疾病應(yīng)對能力[8]。這里選用的應(yīng)對方式問卷由肖計劃等結(jié)合我國背景編制而成。該量表包括62個條目,共分為解決問題、自責(zé)等6個分量表,其中,解決問題、求助屬于成熟應(yīng)對維度。合理化屬于混合應(yīng)對維度,自責(zé)、幻想及退避屬于不成熟應(yīng)對維度。

(6)采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory-74, GQOL-74)評估患者的生活質(zhì)量,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[9]。該問卷包括軀體功能,心理功能等4個維度,共20個因子,統(tǒng)計分析指標(biāo)由總分、維度分及因子分組成,均以正向計分的結(jié)果參與分析,生活質(zhì)量與評分越呈正比。

分別于干預(yù)前后評估并比較2組患者以上指標(biāo)值。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后BMI、TSF值比較干預(yù)前,2組患者BMI、TSF值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組患者BMI和TSF值均高于同組干預(yù)前(P<0.05);觀察組患者BMI、 TSF值均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后BMI、TSF值比較

2.22組患者干預(yù)前后血TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比較干預(yù)前, 2組患者血TC、 TG、 LDL-C和HDL-C水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組TC、 TG、 LDL-C水平均低于同組干預(yù)前(P<0.05),且均低于對照組(P<0.05), 2組HDL-C水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后TC、 TG、 LDL-C和HDL-C水平比較

2.32組干預(yù)前后患者SAS、SDS評分比較干預(yù)前, 2組患者SAS、 SDS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組患者SAS、 SDS評分均低于同組干預(yù)前(P<0.05);觀察組患者SAS、 SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后患者SAS、 SDS評分比較分)

2.42組干預(yù)前后患者SCCS各維度評分比較干預(yù)前, 2組患者SCCS各維度評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組自我刻板性評分、自我與經(jīng)驗不和諧評分均高于干預(yù)前(P<0.05),而自我靈活性評分低于干預(yù)前(P<0.05);觀察組患者自我刻板性評分、自我與經(jīng)驗不和諧評分均高于對照組,而自我靈活性評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組干預(yù)前后患者SCCS各維度評分比較分)

2.52組干預(yù)前后患者CSQ評分比較干預(yù)前, 2組患者CSQ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組的成熟應(yīng)對及混合應(yīng)對各維度評分均高于同組干預(yù)前,而不成熟應(yīng)對各維度評分均低于同組干預(yù)前(P<0.05);觀察組患者成熟應(yīng)對及混合應(yīng)對各維度評分均高于對照組,不成熟應(yīng)對各維度評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組干預(yù)前后患者CSQ評分比較分)

2.62組干預(yù)前后患者各維度GQOL-74評分比較干預(yù)前, 2組患者各維度GQOL-74評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組患者各維度GQOL-74均高于干預(yù)前(P<0.05),且均高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組干預(yù)前后患者GQOL-74評分比較分)

3 討論

大量研究證實,心腦血管疾病對老年患者的身體健康以及心境狀態(tài)造成了嚴(yán)重影響,此類疾病的發(fā)病因素較為復(fù)雜且尚未完全明確,但已有研究指出,心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展受多種因素影響,其中遺傳因素以及生活方式較為顯著[10]。故而推斷,改善患者的生活方式可使得患者在治療過程中事半功倍。綜合性的醫(yī)療干預(yù)是指通過多種醫(yī)療干預(yù)措施,改善患者身心狀況,從而發(fā)揮促進患者疾病恢復(fù)的效果。本研究針對老年心腦血管疾病的危險因素,對患者實施包含了健康教育、營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)以及心理干預(yù)的綜合醫(yī)療干預(yù)措施,旨在改善患者的生理、心理狀況。

健康教育是指通過為患者介紹疾病發(fā)生、治療及干預(yù)措施等方面的相關(guān)知識,使患者對疾病有更深一步的了解,臨床研究證實,健康教育是老年心腦血管疾病防治的保護因素。本院為老年心腦血管疾病患者開展健康教育,使患者準(zhǔn)確掌握當(dāng)前自我身體情況,促進其形成積極的健康意識,消除由于未知造成的恐懼,可有效提升患者對治療的信心。由于老年心腦血管患者心理承受能力較差,當(dāng)?shù)弥疾『?極易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負性情緒;此外,老年患者往往易猜疑,會通過觀察醫(yī)護人員的舉動猜測自己的病情,對治療過程不熟悉,擔(dān)心疾病惡化或造成死亡;部分老年患者對醫(yī)生過于依賴,不滿意家屬及醫(yī)療人員,認為他人都應(yīng)以患病的自己為中心,一旦發(fā)生并發(fā)癥后,老年患者可能產(chǎn)生“自己沒有用,不如死了算了”等想法,擔(dān)心成為家庭的負擔(dān)[11-12]。上述厭世、絕望、抑郁、孤獨等不良心境狀態(tài)嚴(yán)重影響到老年患者的治療效果,不利于其疾病恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者SAS、SDS評分低于干預(yù)前及對照組。觀察組患者自我刻板性評分、自我與經(jīng)驗不和諧評分高于對照組,自我靈活性評分低于對照組。且觀察組不成熟應(yīng)對各維度評分高于對照組,成熟及混合應(yīng)對各維度評分低于對照組。提示綜合醫(yī)療干預(yù)對老年心腦血管疾病患者焦慮、抑郁狀態(tài)具有緩解作用,且能夠提高患者自我和諧程度,增強老年患者成熟應(yīng)對的能力,改善老年患者應(yīng)對疾病的方式。推測原因可能是,本院實施的綜合醫(yī)療干預(yù)中包含了心理方面的干預(yù)措施,通過提供良好的住院環(huán)境、和諧的溝通氛圍,使得患者為疾病的治療做好充分的心理準(zhǔn)備,有效緩解了患者焦慮、抑郁等不良情緒[13],醫(yī)護人員通過加強與患者的溝通,表現(xiàn)出充分的理解與支持,并能夠站在患者的角度考慮問題,醫(yī)護人員與患者之間做到互相理解與尊重,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,提高患者治療依從性。

經(jīng)相關(guān)研究報道顯示,很大一部分老年患者存在營養(yǎng)不良的情況,分析原因主要包括以下方面[14-16]:病程加重,受疾病影響,營養(yǎng)攝入無法滿足身體所需;隨著年齡的增加,老年人群多器官系統(tǒng)功能逐漸下降,胃腸消化吸收功能逐漸減退;患者生活自理能力降低,很難攝入足夠的營養(yǎng)需求,維持正常的熱量相對困難。自我管理行為差,飲食、運動等方面養(yǎng)成不良生活習(xí)慣,如,飲食隨意,高油高鹽,缺少適當(dāng)活動,長期臥床。為此,本院實施的綜合醫(yī)療干預(yù)中的營養(yǎng)干預(yù)部分為老年心腦血管疾病患者制定了合理的飲食計劃。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者BMI、 TSF高于干預(yù)前及對照組,提示本院實施的綜合醫(yī)療干預(yù),有效提升了患者的BMI及TSF。此外,本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者TC、 TG、 LDL-C水平低于對照組。提示科學(xué)性的飲食方案在改善患者營養(yǎng)狀況的同時還降低了患者的血脂水平,有利于并發(fā)癥的預(yù)防[17-19]。推測其原因在于,老年心腦血管疾病患者因長期飲食不合理等原因,導(dǎo)致營養(yǎng)不均衡,患者脂肪及膽固醇代謝低,引起血液中膽固酵和甘油三酯水平升高。且老年心腦血管疾病患者運動量明顯不足,患者住院期間多靜坐或臥床等習(xí)慣,加之疾病與年齡等因素導(dǎo)致患者血脂升高、軀體功能、社會功能下降[20-21]。而飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整,增加患者維生素及蛋白質(zhì)攝入,改善患者代謝能力,從而降低血脂。適當(dāng)?shù)倪\動干預(yù)有利于促進患者血液循環(huán),使得氣體交換加速,并通過向大腦提供充足的營養(yǎng)與氧氣,改善大腦皮層神經(jīng)活動的靈活性、興奮性、均衡性,并促進各中樞之間得以協(xié)調(diào),最終使得大腦的緊張狀態(tài)得以緩解[22-23]。因此,本院對老年心腦血管疾病患者實施運動管理及飲食管理后,其軀體功能及社會功能明顯提升,而高血脂情況得到改善。

綜上所述,包含了健康教育、營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)以及心理干預(yù)的綜合醫(yī)療干預(yù)措施可有效提高老年心腦血管疾病患者的營養(yǎng)狀況,改善焦慮、抑郁等負性情緒,增強患者對疾病的自我管理能力以及出院后生活質(zhì)量,值得在臨床中推廣應(yīng)用。本研究的創(chuàng)新點是將綜合醫(yī)療干預(yù)用于改善老年心腦血管疾病患者的生存狀況。本研究的不足之處是研究例數(shù)有限,改進措施是在今后的研究中進一步拓展樣本量,以完善本研究。