醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的問題與對策

劉玲

摘要：隨著醫(yī)療保障體系的發(fā)展，醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤惋L(fēng)險監(jiān)管問題越來越被社會廣泛關(guān)注，安全的醫(yī)?；鹗轻t(yī)保制度得以平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是維護(hù)廣大人民群眾醫(yī)保合法權(quán)益的保障。在當(dāng)前形勢要求下，要深刻認(rèn)識到維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾饬x，依法依規(guī)管理好醫(yī)?；穑嬖鰪?qiáng)群眾的安全感和獲得感。本文從基層醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作實際出發(fā)，介紹了醫(yī)保基金財務(wù)管理現(xiàn)實狀況以及加強(qiáng)醫(yī)保財務(wù)管理對醫(yī)保事業(yè)的重要意義，針對基層醫(yī)保基金普遍存在的幾個問題提出了相應(yīng)策略，以保障醫(yī)保基金的安全完整、平穩(wěn)運行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；財務(wù)管理；對策

現(xiàn)今的基層醫(yī)?；鹭攧?wù)管理已經(jīng)發(fā)展為更專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化的管理工作，如何通過規(guī)范的會計核算、有效的財務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制來保障醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行，是基層醫(yī)保財務(wù)管理部門的一項重要工作任務(wù)。完善健全醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作，對保證醫(yī)保基金安全運行、參保人正常享受醫(yī)保合法權(quán)益、醫(yī)保政策全面貫徹落實具有十分重要的意義。本文從基層醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作實際出發(fā)，淺析了醫(yī)保基金財務(wù)管理目前的狀況，針對存在的問題提出了相關(guān)對策。

一、加強(qiáng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的意義

目前我國實行的基本醫(yī)療保險包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，已建立了完善的全民基本醫(yī)療保障體系，2018-2022年全國人口參保率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)?；鸬囊?guī)模呈現(xiàn)快速增長的趨勢?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已于2021年5月1日正式施行，進(jìn)一步明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)建立健全基金財務(wù)和風(fēng)險管理制度，做好費用監(jiān)控、基金撥付、待遇支付等工作，并按要求定期公開醫(yī)?；鸬氖杖?、支出、結(jié)余情況，公布基金運行相關(guān)績效分析報告，接受社會多層面的監(jiān)督。

建立完善的基金財務(wù)管理制度，實現(xiàn)財務(wù)信息的共享與分析，從多部門的角度組織好財務(wù)信息的協(xié)同管理，利用大數(shù)據(jù)分析、發(fā)現(xiàn)財務(wù)管理信息中有價值數(shù)據(jù)，有效服務(wù)于領(lǐng)導(dǎo)決策與統(tǒng)籌管理，對實現(xiàn)醫(yī)保基金的安全運行控制存在十分重要的意義。一是全面構(gòu)建醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機(jī)制，能確保醫(yī)保各部門協(xié)同、規(guī)范地開展相關(guān)管理工作，有效提高機(jī)構(gòu)的管理水平，為落實醫(yī)保政策提供重要動力。二是加強(qiáng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理，是保證醫(yī)保事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展、降低基金運營風(fēng)險的基礎(chǔ)，優(yōu)化基金管理才能保障醫(yī)?；鸬恼＿\行，為廣大群眾提供完善的醫(yī)療保障，使醫(yī)保事業(yè)得以健康發(fā)展。

二、醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}

（一）醫(yī)?；鹑狈∪呢攧?wù)管理制度

醫(yī)保基金的管理并非單一醫(yī)保部門的工作，從基金的征繳、使用、監(jiān)督等方面，涉及諸多其他政府部門及企事業(yè)單位，如繳費單位、稅務(wù)征繳部門、財政資金管理部門、特殊群體管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，形成了多元化的醫(yī)療保險基金運行模式，但仍存在以下問題：一是缺乏一個統(tǒng)籌、完善的財務(wù)管理制度，基層各地醫(yī)保部門各自摸索基金管理模式。二是缺乏多部門之間的信息共享和協(xié)同管理，導(dǎo)致在實際操作中收、支和各部門間管理工作存在時間上滯后、流程上不順暢的情況。比如基金征繳工作，基金財務(wù)和財政國庫核對征繳收入時，往往受制于稅務(wù)征繳部門的業(yè)務(wù)審核數(shù)據(jù)，醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)部門得不到及時準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)對接，甚至出現(xiàn)稅務(wù)繳費數(shù)據(jù)出現(xiàn)沉余，耗費大量精力用于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)核對。其次，基層管理部門對內(nèi)部審計不夠重視，內(nèi)控制度不健全，內(nèi)控報告流于形式，并非全部崗位參與內(nèi)控管理，出現(xiàn)以財務(wù)代內(nèi)控的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險防范意識不強(qiáng)，難以及時發(fā)現(xiàn)基金安全問題，財務(wù)管理難度大。比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回基金財務(wù)的費用支出，財務(wù)部門在平臺沒有相關(guān)處理流程，也無法知曉資金被退回的原因，與業(yè)務(wù)結(jié)算部門出現(xiàn)信息不對等的情況。

（二）基金的財務(wù)監(jiān)督職能弱化

我國《會計法》明確規(guī)定，會計監(jiān)督是會計的基本職能之一，是會計管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)建立、健全本單位內(nèi)部會計監(jiān)督制度，要依法對業(yè)務(wù)事項的決策和執(zhí)行實行監(jiān)督、制約。會計監(jiān)督要貫穿于整個業(yè)務(wù)活動的始終，在業(yè)務(wù)開始前要核對是否符合相關(guān)制度、法規(guī)，于事前限制、制止違法違規(guī)業(yè)務(wù)活動的開展；會計事中、事后監(jiān)督主要是業(yè)務(wù)活動工作流程中的檢查、監(jiān)督、分析，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并提出整改意見，總結(jié)經(jīng)驗。目前基層醫(yī)保財務(wù)部門主要精力都用于日常的基金收、付款，以及會計記賬、填報報表等核算工作，特別是基金收上級統(tǒng)籌管理之后，資金收付流程靈活性下降，財務(wù)部門要向上級申請資金以保證每月的支付。特別在政策調(diào)整或結(jié)算集中的特殊期間，全部中心工作都放在保障待遇支出方面，沒有更多的精力和時間用于基金財務(wù)數(shù)據(jù)分析，不能對基金運行情況進(jìn)行實時的監(jiān)管與報告分析，會計監(jiān)督職能的實施得不到有效保障，財務(wù)管理無法正常發(fā)揮監(jiān)督與審計的職能。即便行使會計審核監(jiān)督職能，大部分也是在事后進(jìn)行審校工作，財務(wù)人員執(zhí)行的事后審核，無法從根本上對費用的有效性進(jìn)行合理的判斷。正是由于財務(wù)監(jiān)督職能的弱化，不能對醫(yī)保政策執(zhí)行中可能出現(xiàn)的不利因素提前進(jìn)行預(yù)判、及時給予流程管理的調(diào)整，導(dǎo)致費用審核方面存在管理漏洞，影響到基金管理和政策落實的整體效果，不能真正做事前有效防范風(fēng)險、執(zhí)行過程中杜絕風(fēng)險。

（三）基金會計核算的準(zhǔn)確性不高

現(xiàn)行醫(yī)?；鹭攧?wù)會計存在兩種不同形式的核算基礎(chǔ)，即收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制，基層醫(yī)?；鹌毡椴捎檬崭秾崿F(xiàn)制進(jìn)行會計核算。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算不及時、異地結(jié)算尚未全方面實施的現(xiàn)狀下，為保證和扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)療基金存在大量的預(yù)付款項，造成當(dāng)年醫(yī)保基金支出核算出現(xiàn)較大偏差，無法準(zhǔn)確記錄資產(chǎn)和負(fù)債狀況，報表反映的基金結(jié)余與銀行賬戶資金結(jié)存存在不一致的情況。根據(jù)《會計法》的要求，正確劃分會計分期是會計核算基本前提之一，醫(yī)?；饡嫼怂阋矐?yīng)做到正確分期，并及時完成當(dāng)期相關(guān)財務(wù)報表、報告的編制工作，當(dāng)期發(fā)生的會計核算數(shù)據(jù)是編制財務(wù)報表、報告的基礎(chǔ)，應(yīng)完整包含本期內(nèi)的各項收支數(shù)據(jù)，要真實記錄并如實反映本期的資金運行情況。財務(wù)狀況不能夠得到真實且準(zhǔn)確地反映，勢必影響上級部門的管理及決策?？茖W(xué)完善的部門管理工作必須建立在規(guī)范的會計核算和財務(wù)管理基礎(chǔ)之上，只有真實、準(zhǔn)確的基金財務(wù)核算與分析，才能充分發(fā)揮醫(yī)?；鹭攧?wù)的監(jiān)督管理作用，實時反饋醫(yī)保政策的執(zhí)行情況，保障醫(yī)保參保人權(quán)益，保證醫(yī)?；鸬陌踩c完整。

（四）財務(wù)會計信息對外披露工作收效甚微

財務(wù)會計信息的對外披露，是將本部門的財務(wù)會計信息進(jìn)行分析處理，形成有價值的綜合信息通過規(guī)定渠道對外公布，這也是醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作中重要的一個環(huán)節(jié)，將反映醫(yī)?；饡嫼怂闩c監(jiān)督的最終情況。目前信息披露工作并未完全實施到位，該項工作并未真正發(fā)揮作用，各流程的監(jiān)督仍然缺失，相關(guān)部門的監(jiān)督職能缺位、職責(zé)分工不明晰，醫(yī)療基金財務(wù)管理反饋的信息得不到及時的分析與審核，發(fā)現(xiàn)問題滯后于監(jiān)督管理需求，醫(yī)?；鹭攧?wù)信息對外披露工作效用流于形式。

（五）基金財務(wù)人員綜合素質(zhì)有待提高

基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要選派責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的財務(wù)人員負(fù)責(zé)基金財務(wù)管理工作，但因為醫(yī)療基金險種多、財務(wù)工作量大，往往不能配備足夠的工作人員，財務(wù)人員綜合素質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到工作所需。業(yè)務(wù)型、綜合型的人才匱乏，缺乏風(fēng)險與創(chuàng)新意識，對醫(yī)?；疬\行過程中出現(xiàn)的新問題及高危風(fēng)險不能進(jìn)行及時有效的預(yù)警上報，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)測與分析能力，無法協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)給予風(fēng)險規(guī)避、問題處理，一定程度上制約了醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的水平，醫(yī)?；鹭攧?wù)人員綜合素質(zhì)亟待提高。

三、完善醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的對策

（一）建立健全醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度

建立健全醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，是保障醫(yī)保基金正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。一是根據(jù)目前基層工作的實際情況，要加大基金運行流程多環(huán)節(jié)的制度建設(shè)。尤其是各崗位的授權(quán)審批、權(quán)責(zé)分離、重點崗位定期輪換、風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)控制度，不斷完善內(nèi)部會計操作制度，嚴(yán)格財會人員的崗位職責(zé)、管理權(quán)限，規(guī)范業(yè)務(wù)流程操作、資產(chǎn)管理，用制度規(guī)范工作人員的行為，用流程保障整體事項的運行，形成“制度管人、流程管事”的良性工作局面。二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善健全對賬管理方法制度，建立健全制衡機(jī)制和設(shè)立制衡機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格實行定期對賬制度，包括與財政、稅務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門的對賬，還包括內(nèi)部業(yè)務(wù)部門之間的實時對賬，避免出現(xiàn)業(yè)務(wù)與財務(wù)不同步、業(yè)務(wù)辦理丟單漏單的現(xiàn)象出現(xiàn)，督促各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店對醫(yī)療費用結(jié)算及時進(jìn)行數(shù)據(jù)核對，建立行之有效的多方牽制、互相監(jiān)督的平衡管理模式。三是要嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)公開公示制度，利用行政和社會監(jiān)督的手段規(guī)范基金財務(wù)運行管理，提高醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫?，確保基金安全、平穩(wěn)運行。

（二）建立基金財務(wù)數(shù)據(jù)分析制度

醫(yī)保政策的執(zhí)行與落實工作需要面對大量的財務(wù)數(shù)據(jù)分析處理，在這種要求之下，必須要建立完善的財務(wù)數(shù)據(jù)分析制度。一是財務(wù)部門要對醫(yī)?；鸸芾砩婕暗呢攧?wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，做好整合以及收集處理工作，財務(wù)人員定期結(jié)合數(shù)據(jù)進(jìn)行處理報告，對醫(yī)?；鸬呢攧?wù)運行情況進(jìn)行分析制表，有效把控基金實際運營情況以及后續(xù)運營計劃。二是參考財務(wù)報表報告數(shù)據(jù)信息，上級領(lǐng)導(dǎo)和部門全面了解掌握基金實時運營狀況，適時的對機(jī)構(gòu)內(nèi)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行指導(dǎo)，對醫(yī)保政策執(zhí)行管理工作進(jìn)行調(diào)整，更有效地提高醫(yī)療保險工作的整體質(zhì)量，提升醫(yī)療保障管理水平，有效創(chuàng)新和完善醫(yī)療保險制度。

（三）加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作

基本醫(yī)療異地就醫(yī)費用直接結(jié)算政策，是完善醫(yī)保制度、切實解決人民群眾關(guān)切問題的重要改革舉措。該項政策的實施不僅能方便廣大異地就醫(yī)的患者，也能簡化醫(yī)保部門工作流程，減少基金結(jié)算業(yè)務(wù)量，減輕醫(yī)保財務(wù)部門的工作壓力，使其有更多精力來加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督工作。目前異地就醫(yī)費用直接結(jié)算工作正積極推進(jìn)，但整體程度和工作落實情況還亟待提高，資金清算模式、實現(xiàn)路徑和時限要求還需進(jìn)一步明確。一是加強(qiáng)政策宣傳，通過線上線下多種方式，提高廣大群眾對該項政策的知曉率，確保政策的落實，讓異地就醫(yī)患者享受更優(yōu)質(zhì)、更快捷的醫(yī)保報銷服務(wù)。二是減少醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算中間環(huán)節(jié)，簡化備案程序，縮短處理時間，全面高效推進(jìn)異地結(jié)算工作。三是加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店異地結(jié)算工作的管理，指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店信息化建設(shè)工作，在管理和資金上進(jìn)行有效的支持，幫助其進(jìn)行相關(guān)信息接口改造，打通異地結(jié)算流程，提高醫(yī)保服務(wù)效率，暢通異地結(jié)算工作的開展。

（四）提高財務(wù)人員綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)

醫(yī)保覆蓋面的迅速增大、籌資對象的多元多類化、財務(wù)管理信息化等諸多因素，要求醫(yī)?；鹭攧?wù)人員在具備會計核算能力的同時，還需要具備醫(yī)療、保險、統(tǒng)計、計算機(jī)等多學(xué)科專業(yè)知識。首先要加大對醫(yī)?；鹭攧?wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，拓寬知識面，提升整體工作能力，同時要進(jìn)一步強(qiáng)化財務(wù)人員的職業(yè)道德建設(shè)，規(guī)范從業(yè)行為，牢固樹立職業(yè)風(fēng)險意識，建設(shè)一支高素質(zhì)的專業(yè)化基金財務(wù)人員隊伍。對醫(yī)?；鹭攧?wù)相關(guān)從業(yè)人員的管理，要從準(zhǔn)入和提升兩個方面來加強(qiáng)。一是對外招聘財務(wù)人員時要嚴(yán)格準(zhǔn)入門檻。不但要擁有專業(yè)資質(zhì)，更要考評入職人員的綜合素質(zhì)能力，衡量處理綜合性事務(wù)的能力水平，提高入職新人的綜合水平。二是加強(qiáng)內(nèi)部人員的培優(yōu)培訓(xùn)。管理部門要安排符合要求的人員從事財務(wù)崗位，杜絕臨聘、借調(diào)人員及兼職人員從事基金財務(wù)崗位，要強(qiáng)化對現(xiàn)有財務(wù)人員的管理，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)績考核制度進(jìn)行管理，引導(dǎo)鼓勵財務(wù)人員主動學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，加強(qiáng)責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)能力，切實做到為民“管好基金、用好基金”，推進(jìn)醫(yī)保基金管理工作規(guī)范化開展，保證醫(yī)?；鸢踩?、高效地運行。

（五）完善醫(yī)?；鹭攧?wù)信息化建設(shè)

信息化建設(shè)是新時代醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的新要求，基金財務(wù)信息化建設(shè)要求對財務(wù)管理過程中所產(chǎn)生的信息進(jìn)行匯總、分析，形成有效控制和準(zhǔn)確決策的現(xiàn)代化財務(wù)管理模式。醫(yī)?；鹭攧?wù)信息化建設(shè)能有效提高內(nèi)部控制的實效性和共享性，能將單一的內(nèi)部人工監(jiān)控方式擴(kuò)展為人工與信息系統(tǒng)共同監(jiān)控，通過信息化大數(shù)據(jù)輔助財務(wù)規(guī)范核算，杜絕數(shù)據(jù)丟失現(xiàn)象，保障醫(yī)?；鸬陌踩?，增強(qiáng)醫(yī)保基金財務(wù)的運作效能，促使財務(wù)部門提高執(zhí)行效率，加強(qiáng)財務(wù)分析和管理，進(jìn)一步強(qiáng)化財務(wù)管理監(jiān)管職能。醫(yī)保基金財務(wù)管理部門要利用信息技術(shù)對財務(wù)會計的核算內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，將財務(wù)工作與業(yè)務(wù)流程全過程進(jìn)行整合管理，構(gòu)建財務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)保前臺業(yè)務(wù)系統(tǒng)的暢通渠道，實現(xiàn)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理與基金監(jiān)管、審核銜接互補(bǔ)，有效保障醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運行。一是數(shù)據(jù)共享互通。在大醫(yī)保系統(tǒng)的支撐下，任何一項工作都不是獨立的，都是資源共享、相互關(guān)聯(lián)的。基金財務(wù)、監(jiān)管、審核的數(shù)據(jù)能夠互相查詢，形成監(jiān)管合力，也能實現(xiàn)不同崗位互相監(jiān)督。二是信息協(xié)作互動?；鹭攧?wù)管理當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題，可以及時將線索分享給基金監(jiān)管、審核，再由基金監(jiān)管專職人員進(jìn)一步核實處理?；鸨O(jiān)管、審核在日常工作中，如發(fā)現(xiàn)基金財務(wù)撥付存在問題，也可以及時反饋給基金財務(wù)，協(xié)同處理。業(yè)務(wù)流程有效溝通銜接，能及時發(fā)現(xiàn)、糾正或整改操作層面的問題，確保醫(yī)?；鸢踩?。三是信息制度互補(bǔ)。實現(xiàn)基金財務(wù)管理制度、基金監(jiān)管審核制度在信息制度上的互相監(jiān)督、互相推進(jìn)，在流程設(shè)計、管理要求、執(zhí)行貫徹等層面互補(bǔ)，全方位加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾怼?/p>

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