總額預(yù)付制下的醫(yī)保費(fèi)用控制管理研究

梁宇鑫

[摘 要]總額預(yù)付制作為科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)作以及醫(yī)院醫(yī)保管理也提出了新的要求。文章針對(duì)醫(yī)保預(yù)付制模式下的醫(yī)?？刭M(fèi)管理，首先分析了醫(yī)保預(yù)付制的內(nèi)涵以及對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的具體影響，進(jìn)而就醫(yī)?？刭M(fèi)具體管理，提出了幾點(diǎn)建議措施。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?？刭M(fèi)；總額預(yù)付制；醫(yī)?；?/p>

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.09.232

總額預(yù)付制度的實(shí)施，更有利于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，同時(shí)也能充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供給方參與醫(yī)療費(fèi)用管理的作用，同時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療管理模式和制度以及醫(yī)療觀念等都產(chǎn)生了較大的影響，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及完善醫(yī)療保障制度建設(shè)有著非常重要的影響。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供主體，應(yīng)該深入分析醫(yī)?？傤~預(yù)付制度對(duì)公立醫(yī)院帶來的具體影響，并進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制，以確?？傤~預(yù)付制度模式下，醫(yī)院的醫(yī)保管理規(guī)范高效，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。

1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制的產(chǎn)生及主要內(nèi)容分析

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，最明顯的特征就是由醫(yī)療服務(wù)供給方為主導(dǎo)，簡(jiǎn)單的市場(chǎng)規(guī)律在醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域往往難以起到調(diào)節(jié)和監(jiān)控的作用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用的控制管理，關(guān)鍵還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療供給方的控制，這也是在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方面實(shí)行總額預(yù)付制的深層次原因。

總額預(yù)付制也就是總額預(yù)算支付方式，具體來說，也就是醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)療服務(wù)部門之間的協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，首先科學(xué)地測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，然后在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)完成規(guī)定醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，醫(yī)療保險(xiǎn)部門按照預(yù)算總額支付費(fèi)用向醫(yī)療供給方提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度在我國(guó)得到推進(jìn)實(shí)施的主要原因是隨著我國(guó)醫(yī)保制度體系的不斷健全完善，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)迅速增加，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)，為了緩解費(fèi)用的過快上漲，解決醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有限性與醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療需求無限性之間的矛盾，衍生出的醫(yī)保支付制度模式?？傤~預(yù)付制的內(nèi)容要點(diǎn)主要有以下幾方面的內(nèi)容：

（1）在醫(yī)院醫(yī)保基金支付總規(guī)模的確定上，往往是以醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，綜合考核社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的增長(zhǎng)率，遵循以收定支的原則進(jìn)行確定，然后醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在醫(yī)保年度支出，按照醫(yī)保基金總額，以一定的規(guī)則在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行分配。

（2）在醫(yī)保實(shí)際支付額的確定方面，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是按照物價(jià)部門確定的醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格，并按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算患者醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而通過固定的計(jì)費(fèi)方式和計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保實(shí)際支付額。也就是說，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保預(yù)算總額很大程度上取決于上年度的實(shí)際醫(yī)保支付額。

（3）在支付額的歸屬問題上，對(duì)于已經(jīng)計(jì)算確定的醫(yī)保支付額，如果支付額低于預(yù)算確定的額度，結(jié)余部分則按照預(yù)定比例劃歸醫(yī)院。如果出現(xiàn)超支，超支部分則由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

2 總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院醫(yī)保以及內(nèi)部管理方面的影響分析

第一，醫(yī)?？傤~預(yù)付制作為一種預(yù)算硬約束手段，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平，很大程度上受到了醫(yī)保預(yù)付制度的影響，促進(jìn)醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，特別是嚴(yán)格控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，要求醫(yī)院對(duì)額外的醫(yī)療成本進(jìn)行規(guī)避，提高對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中各種次均費(fèi)用、收入中藥品占比等關(guān)鍵指標(biāo)方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問題。

第二，總額預(yù)付制的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)部門加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目支出以及收入的監(jiān)督管理，這也督促醫(yī)院在加強(qiáng)費(fèi)用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中出現(xiàn)的簡(jiǎn)單的向外擴(kuò)張，開發(fā)市場(chǎng)，不計(jì)成本，不講效益的經(jīng)營(yíng)方式，要求醫(yī)院必須講求效益，提高質(zhì)量，對(duì)于推動(dòng)提升醫(yī)院的醫(yī)療品質(zhì)安全以及內(nèi)部管理水平方面具有重要作用。

第三，醫(yī)院可以在總額預(yù)付制的模式下，自由地控制醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動(dòng)性得到提高，而且在預(yù)算的制定方面主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，預(yù)算經(jīng)由醫(yī)保中心進(jìn)行審核，這樣大幅度提高了醫(yī)院預(yù)算管理以及審核的效率。

3 醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)策略研究

（1）轉(zhuǎn)變醫(yī)院的醫(yī)保管理理念。在醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)管理方面，首先醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)該形成正確的認(rèn)識(shí)。實(shí)施醫(yī)保預(yù)付總額制度，最主要的目的是進(jìn)一步地控制醫(yī)療服務(wù)方面不合理費(fèi)用支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的規(guī)范合理。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，醫(yī)院部門應(yīng)該突出公益屬性，不能僅受當(dāng)前局部利益的限制，嚴(yán)格按照新形勢(shì)、新要求，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制管理的主動(dòng)性，把提高社會(huì)效益目標(biāo)作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容，這對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展也是非常重要的。

（2）提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理的精細(xì)化水平?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院在內(nèi)部的醫(yī)保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫(yī)保管理水平方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但還存在著精細(xì)化不夠的問題。因此，醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用管理方面，應(yīng)該將精細(xì)化的醫(yī)保費(fèi)用管理作為重點(diǎn)，可以探索實(shí)施單病種質(zhì)量管理、績(jī)效考核管理、臨床路徑管理等多種醫(yī)保費(fèi)用管理手段。通過科學(xué)有效的醫(yī)保費(fèi)用定額分配管理方案，提高醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理的效率和水平。

（3）調(diào)整改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用管理方式。在總額預(yù)付制的管理模式下，醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保管理模式的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變以往的被動(dòng)控費(fèi)，提高主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用的控制管理。在具體的操作實(shí)施過程中，應(yīng)該注意提高醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率，適當(dāng)程度地降低平均住院日，嚴(yán)格控制出現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)住院、條件住院等問題。同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室部門的協(xié)調(diào)配合，特別是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的藥品、耗材的管理，通過加強(qiáng)對(duì)輔助用藥以及輔助材料來控制醫(yī)院的成本費(fèi)用。此外，還應(yīng)該注重利用各種指標(biāo)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制管理，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化管理提供依據(jù)，同時(shí)進(jìn)一步完善總額預(yù)算指標(biāo)的核算。

（4）加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理。在總額預(yù)付制度體系不斷完善的背景下，醫(yī)保部門監(jiān)管的信息系統(tǒng)逐步完善，有關(guān)的績(jī)效考核體系逐步細(xì)化，作為醫(yī)院如果僅僅依靠醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁已經(jīng)難以實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制，這也是醫(yī)院合理管控醫(yī)保費(fèi)用最有效的手段。在管理工作的開展過程中，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步細(xì)化制訂醫(yī)院的總額預(yù)付管理方案，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)?？傤~預(yù)付管理有關(guān)的病案、信息管理、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)數(shù)據(jù)的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的不合理問題，明確不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)點(diǎn)。此外，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理中存在的問題，應(yīng)該會(huì)同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、藥品等部門加強(qiáng)聯(lián)合管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制管理。

4 結(jié) 論

醫(yī)?？傤~預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了新的要求，在醫(yī)院的醫(yī)保管理方面，應(yīng)該更加突出公益屬性，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保制度要求，加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)管理，特別是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用定額控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理，以促進(jìn)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

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