醫(yī)?；鹭攧?wù)控制的探討

史明霞

摘要：隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善，受益于的人群、地區(qū)等覆蓋范圍也在不斷的拓展，而醫(yī)療保險基金作為保障醫(yī)療制度體系蓬勃發(fā)展的堅強物質(zhì)后盾，對醫(yī)保事業(yè)的保障發(fā)揮著不可替代的重要作用。然而，近年來，醫(yī)?；鹪诮ㄔO(shè)過程中也出現(xiàn)了一些“裂紋”，關(guān)于醫(yī)?；鸬呢澪鄣蓉撁嫘侣劜粩啵沟脜⒈Ｕ邔︶t(yī)療保障制度的信心逐漸減退，造成不良的社會風(fēng)氣。因此，本文從醫(yī)?；鸫嬖诘呢攧?wù)問題著手，究其根源，并采取具體的應(yīng)對措施，以期醫(yī)?；鹉芨玫貫獒t(yī)療保障體系保駕護航。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 財務(wù)控制 問題 原因 措施

自2011年起，我國進入了全民醫(yī)保的時代，其儼然已經(jīng)成為我國社會保障事業(yè)發(fā)展中的一塊極其重要的里程碑，解決了百姓看病難的重大問題，減輕了人們的經(jīng)濟負擔(dān)，同時也相應(yīng)提高了人們的生活水平，拉動消費需求，更帶動了我國經(jīng)濟的整體發(fā)展。其中，醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)療保險體系的重要組成部分，其自身的發(fā)展?fàn)顩r牽連著無數(shù)參保人員的身心健康以及經(jīng)濟利益，如果沒有醫(yī)?；鸬呢斄χ?，無論醫(yī)保制度的覆蓋范圍多么廣，都不可能得到實質(zhì)性的效益。因此，加強醫(yī)?；鸬呢攧?wù)控制有著非常重要的實踐意義。

一、醫(yī)保基金存在的財務(wù)問題

（一）會計信息質(zhì)量問題

對于醫(yī)?；鸬呢攧?wù)會計信息質(zhì)量的要求，大部分參保人員更為重視其真實性、及時性以及可理解性。然而，現(xiàn)有的醫(yī)?；鹭攧?wù)會計信息質(zhì)量卻在不斷地下降。對于醫(yī)?；鹭攧?wù)會計信息的使用者，不僅不能為其提供真實性等的需求，就連最起碼的完整性也不能提供絕對保證。再者會計對業(yè)務(wù)信息把握不全，導(dǎo)致會計信息完整性存在不足，例如：對于應(yīng)收而未能收取的參保單位或個人的保費，財務(wù)賬上未能體現(xiàn)這部分債權(quán)；又如：各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療（藥店）機構(gòu)采取各種費用考核辦法，按項目付費考核會涉及到違規(guī)費用的扣除，按總額預(yù)算方式考核會涉及到年度中間暫停撥付情況，醫(yī)?；鹭攧?wù)賬上未體現(xiàn)違規(guī)費用剔除額和暫停撥付額。

（二）監(jiān)管主體問題

醫(yī)?；鸫嬖诖罅靠用晒镇_等違規(guī)現(xiàn)象，主要源于監(jiān)管力度不足。因此，對相關(guān)監(jiān)管主體的專業(yè)素質(zhì)和能力提出了更高的希望。對于有些醫(yī)生昧著良心亂開昂貴藥品并抽取提成等現(xiàn)象，則希望監(jiān)管者不僅要熟悉相關(guān)的財務(wù)問題，還要推敲其開處方、醫(yī)療方案的科學(xué)性。而目前來看，隨著醫(yī)保基金的不斷結(jié)余，我國的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體并未跟上時代的步伐，數(shù)量單薄，專業(yè)素質(zhì)不強等，導(dǎo)致一些監(jiān)管漏洞肆無忌憚，嚴(yán)重阻礙了相關(guān)監(jiān)督的實施。

（三）財務(wù)信息系統(tǒng)問題

隨著我國科技創(chuàng)新能力的不斷提高，相關(guān)的財務(wù)會計管理系統(tǒng)也在不斷的更新?lián)Q代。然而，現(xiàn)行的醫(yī)?；鹭攧?wù)信息管理系統(tǒng)的發(fā)展與不斷擴大的醫(yī)療保險范圍相背離，凸顯了其格格不入。如復(fù)雜的醫(yī)保結(jié)算程序使得患者并沒有因參保而立刻減輕經(jīng)濟壓力，雙重的處理業(yè)務(wù)也加重了醫(yī)保管理機構(gòu)的工作量；部分地區(qū)更加落后，電子病歷等均采用手工謄寫的方式，不僅降低了準(zhǔn)確性，而且在保存上也存在大量的缺陷，可靠性大大降低。

二、醫(yī)保基金產(chǎn)生財務(wù)問題的原因分析

（一）監(jiān)管法律制度不健全

造成醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)以上財務(wù)問題的首要原因就是對其的監(jiān)管法制不健全。以《社會保險法》為界限，在該法出臺之前，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管法規(guī)主要屬于第三層次的法律，法律效力較低，弱化了監(jiān)管機構(gòu)的職能權(quán)限，使得監(jiān)管績效不佳。另外，俗話說“麻雀雖小，五臟俱全”，而醫(yī)保基金監(jiān)督的法律制度不僅效力低下，而且還不完善、不健全，這種立法狀態(tài)就給一些鉆法律漏洞的違法者提供了可趁之機，嚴(yán)重阻礙了其對醫(yī)?；鸨Ｕ下毮艿陌l(fā)揮，因此，相關(guān)的法律制度亟待進一步完善。在實際工作中，財務(wù)信息系統(tǒng)和醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的孤立狀態(tài)未得到有效解決，財務(wù)和業(yè)務(wù)的一體化程度較低，導(dǎo)致財務(wù)對業(yè)務(wù)的監(jiān)督力不從心，對醫(yī)保基金的運營分析更無從下手。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及相關(guān)財務(wù)人員對醫(yī)保基金的財務(wù)控制意識淡薄

1998年，我國才建立真正意義上的醫(yī)療保險制度，起步晚，因此，相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦組織機構(gòu)也就不夠健全，進一步地造成這些機構(gòu)對醫(yī)?；鸬呢攧?wù)控制也不完善。作為醫(yī)?；鹬匾氨O(jiān)護人”的相關(guān)財務(wù)人員，由于醫(yī)學(xué)知識的匱乏，專業(yè)能力也不強，不僅沒有監(jiān)護好醫(yī)?；?，反而還加重了其“病情”。

三、加強醫(yī)?；鹭攧?wù)控制的必要性

（一）完善醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制制度，可以保障醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療保險與人們的生活息息相關(guān)，是國家高度重視的項目，同時也帶動著每一位參保人員的心，其今后的發(fā)展成為整個社會都關(guān)注的焦點。因此，不斷完善醫(yī)保基金的內(nèi)控制度的希望與要求便應(yīng)運而生，建立嚴(yán)密的醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)也是必然。對于與醫(yī)?；鹣嚓P(guān)的內(nèi)部控制制度，不僅要保證在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公開、公正，還要保證在整個社會中都透明化，參保人員只有親自弄明白整個醫(yī)療保險基金的運作流程，才能發(fā)自肺腑地信任我國的醫(yī)療保險保障體系，從而在日常生活中，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解決醫(yī)保事業(yè)在發(fā)展中面臨的種種困難，在全社會形成充滿溫暖的和諧風(fēng)氣。

（二）建設(shè)醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度，可以作為經(jīng)辦機構(gòu)提升管理標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的重要平臺

建立健全醫(yī)保基金的內(nèi)控制度對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也是百利而無一害。首先，可以作為一種監(jiān)督手段，保證醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以及時、準(zhǔn)確地落實國家的相關(guān)政策方針；其次，也是最重要的，可以確保醫(yī)保基金的安全與完整，保障每一位參保者的經(jīng)濟利益與合法權(quán)益；最后，也可以提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自身的管理水平，提高效率，更好地服務(wù)大眾。

（三）有利于醫(yī)保基金的風(fēng)險防范

醫(yī)?；鹱鳛橐环N物質(zhì)財富，其存在便是一種誘惑，在運行中就存在著一系列風(fēng)險，騙保、套保等風(fēng)險的產(chǎn)生，已經(jīng)嚴(yán)重威脅了醫(yī)?；鹫５倪\作，通過完善醫(yī)?；鸬呢攧?wù)控制制度是消除或降低這些風(fēng)險的最佳途徑。

四、完善醫(yī)?；鹭攧?wù)控制的措施

基于對醫(yī)?；鸬呢攧?wù)問題以及根源的追溯，筆者建議從醫(yī)?；痼w系的內(nèi)外部治理機制兩方面進行完善。一方面，通過完善立法，為醫(yī)?；鸬牧己眠\作創(chuàng)造一個和諧通暢的法律專屬通道；另一方面，從醫(yī)?；鹱陨碇郑槍Πl(fā)現(xiàn)的問題，對癥下藥方能藥到病除。最后，我們還可以借鑒國外的先進經(jīng)驗，與國際接軌，更好地促進醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展，造福社會大眾。

（一）完善立法，有法可依

我國關(guān)于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管法律基礎(chǔ)薄弱已經(jīng)顯而易見，立法層次低，法律效力也不高，缺乏具體的法律條文和相應(yīng)的配套條例等等。在今后的完善路上，筆者建議相關(guān)部門從建立健全醫(yī)保基金的具體法律條例著手，不給違法犯罪分子鉆法律漏洞的任何機會，只有確保醫(yī)?；鹪谶\行管理的任一環(huán)節(jié)都能實現(xiàn)有法可依，才能保障醫(yī)?；鸬陌踩c不受侵犯。其次，還要提高相關(guān)法律的效力，從而加強對違法行為的懲戒力度，進一步降低違法行為的發(fā)生概率，使得醫(yī)療保險制度將其能力發(fā)揮得淋漓盡致。

（二）嚴(yán)格信息披露制度

參保者作為醫(yī)保基金的第一受益人，有知悉權(quán)和監(jiān)督權(quán)。因此，醫(yī)?；鹪诠芾磉^程中必須保證相應(yīng)的透明度，建立如上市公司一樣的信息披露制度。該制度要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須定期向社會大眾公示相關(guān)的福利政策變化，醫(yī)?；鸬闹Ц读鞒痰?，接受社會的監(jiān)督，同時，還要主動聘請審計人員為自身的經(jīng)營情況進行評價，結(jié)果公示。另外，還可以通過媒體等形式接受輿論的監(jiān)督，保證信息披露的真實性與完整性。

（三）武裝醫(yī)?；鸬娜瞬抨犖?/p>

首先，要整頓已有的財務(wù)人員，根據(jù)相應(yīng)崗位的性質(zhì)篩選在崗人員，若人員不足，則通過招聘的方式海選最佳人選；根據(jù)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展趨勢、政策形勢等，加強人才的培養(yǎng)。為了促進醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，在今后的財務(wù)人員吸收與栽培的過程中，盡可能選取集財務(wù)、醫(yī)學(xué)、法律等為一體的關(guān)鍵人才，同時，還可以通過后期培訓(xùn)的方式不斷提高人才隊伍的能力與素質(zhì)。

（四）國外的先進經(jīng)驗借鑒

目前，我國主要采用單一的按服務(wù)收費的支付方式，這也是醫(yī)院亂收費、開昂貴藥方、提供過度服務(wù)的根源所在。而美國的DRG支付方式，采用按疾病診斷來收費，有效地杜絕了上述現(xiàn)象，在我國北京、天津等也在不斷地研究該支付方式，并在有關(guān)醫(yī)院進行試點，其對于醫(yī)保制度的改革，科學(xué)使用醫(yī)療資源具有劃時代的價值。但是，真正實現(xiàn)DRG支付方式，前期需要大量的投入，難度大且費用高，我國僅是初步嘗試，改革路上仍需不斷努力。

五、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)保基金財務(wù)控制的實施是一項長期的工作，任重而道遠。本文通過對醫(yī)保基金存在的財務(wù)問題的探索，提出了相應(yīng)的解決措施，以期能不斷完善和規(guī)范醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管體系的建設(shè)，提高醫(yī)保基金的運行效率，實現(xiàn)社會穩(wěn)定，減輕人民的經(jīng)濟負擔(dān)等。

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