公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的影響研究

梁宇鑫

聊城市人民醫(yī)院

摘要：公立醫(yī)院綜合改革深入推進(jìn)，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理以及醫(yī)?；鸬葍?nèi)容也帶來了深遠(yuǎn)的影響。本文針對(duì)公立醫(yī)院改革及改革對(duì)醫(yī)?；鸬木唧w影響有關(guān)內(nèi)容，首先簡(jiǎn)要介紹了公立醫(yī)院改革的背景及主要措施，進(jìn)而具體分析了改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響，同時(shí)針對(duì)公立醫(yī)院的管理策略制定實(shí)施，提出了幾點(diǎn)意見建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 綜合改革 醫(yī)?；?/p>

近年來，我國(guó)公立醫(yī)院綜合改革工作深入推進(jìn)，特別是為了徹底解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，在公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中，普遍實(shí)行了醫(yī)藥分開，對(duì)公立醫(yī)院的藥品加成嚴(yán)格控制，零差率銷售藥品，這對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了新的要求。在這種形勢(shì)下，公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)該主動(dòng)由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥己酸t(yī)療技術(shù)服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。按照公立醫(yī)院改革的有關(guān)要求，深入分析公立醫(yī)院改革對(duì)公立醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)以及醫(yī)保基金的影響，加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)保管理以及內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

一、公立醫(yī)院綜合改革背景及有關(guān)內(nèi)容概述

推行公立醫(yī)院綜合改革，主要目的是為了進(jìn)一步提升公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率，并充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公平屬性，滿足城鄉(xiāng)居民日益多元化的健康需求，不斷提升公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效。在公立醫(yī)院的綜合改革中，影響意義最大的就是公立醫(yī)院的公益性改革有關(guān)內(nèi)容，要求公立醫(yī)院徹底破除存在的各種逐利機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療檢查行為進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)確保公立醫(yī)院的門診、住院次均費(fèi)用低于居民人均可支配收入增幅?？偟膩碚f，綜合改革主要是要求公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，并納入醫(yī)保支付范圍，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)沖補(bǔ)公立醫(yī)院的收入來源缺口，同時(shí)降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。涉及到公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作以及公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的改革內(nèi)容主要集中在三大方面：

第一，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系方面的改革。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系方面的改革，主要是要求在確保公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)可持續(xù)，國(guó)家財(cái)政投入穩(wěn)定、醫(yī)療保險(xiǎn)基金在可承受范圍以及群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)不提高的基礎(chǔ)上，對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案進(jìn)行改革。在國(guó)家公立醫(yī)院綜合改革方案中，總體要求對(duì)醫(yī)藥價(jià)格加強(qiáng)監(jiān)管，可以適當(dāng)?shù)奶岣唛T診檢查、外科手術(shù)、醫(yī)療護(hù)理、床位、中醫(yī)等與醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)勞務(wù)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，控制各種大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，逐步的推進(jìn)各種以病種、床日、服務(wù)單元等方式的定價(jià)機(jī)制，提高公立醫(yī)院制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的自主權(quán)。

第二，醫(yī)保支付方式方面的有關(guān)改革。醫(yī)保支付方面的改革，主要是更好地發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖饔?。就具體的改革內(nèi)容來說，就是在公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制的基礎(chǔ)上，逐步的推動(dòng)實(shí)施以按病種付費(fèi)為主，按人頭和服務(wù)相結(jié)合的付費(fèi)方式。同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，逐步引入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立醫(yī)院之間的協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，以確保更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及診療費(fèi)用的引導(dǎo)和監(jiān)督約束作用。

第三，藥品和耗材費(fèi)用控制方面的改革。在藥品和耗材費(fèi)用控制方面，主要是按照國(guó)家藥品招標(biāo)采購辦法，滿足參保用藥需求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步的調(diào)整臨床用藥的結(jié)構(gòu)，特別是嚴(yán)格控制高價(jià)、次高價(jià)用藥比例。同時(shí)，在公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材方面提高公開化、網(wǎng)絡(luò)化水平，保證采購價(jià)格的公平合理。

二、公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響分析

（一）公立醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出出現(xiàn)總額增長(zhǎng)的問題

根據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施并未給公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付造成較大壓力，雖然公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增多，但是增長(zhǎng)幅度有限，整個(gè)基金的運(yùn)行仍處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。這主要是公立醫(yī)院綜合改革雖然控制了藥品價(jià)格，但是也是在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)之上，要求公立醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)了預(yù)算總額、次均住院費(fèi)用、住院天數(shù)以及次均住院費(fèi)用的管控，超標(biāo)費(fèi)用得到了控制。

（二）藥品收入在公立醫(yī)院的總收入中的比重得到了控制

公立醫(yī)院綜合改革的推進(jìn)實(shí)施，藥品收入在公立醫(yī)院總收入中所占比例得到了嚴(yán)格控制，而醫(yī)療收入則呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，以藥補(bǔ)醫(yī)的問題得到有效控制，同時(shí)也充分體現(xiàn)出了醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，公立醫(yī)院的整體收入結(jié)構(gòu)相比較來說更加合理。

（三）參保人員個(gè)人自費(fèi)有可能出現(xiàn)一定程度的上升

在政策調(diào)整實(shí)施以后，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付比例、住院總費(fèi)用等個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例將會(huì)有所提高。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷完善，通過二次補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)以及特藥等，也可以增加個(gè)人自費(fèi)報(bào)銷，但整體來說，參保人員個(gè)人實(shí)際支付將會(huì)出現(xiàn)一定程度的上升。

（四）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整還需要不斷改進(jìn)完善

在公立醫(yī)院綜合改革推進(jìn)實(shí)施以后，醫(yī)?；鹣喈?dāng)一部分的支付與公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相掛鉤。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制提出了新的要求。但是由于在改革的初期階段，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按成本定價(jià)的機(jī)制還不夠合理完善。

三、公立醫(yī)院綜合改革背景下公立醫(yī)院醫(yī)保管理改進(jìn)策略

（一）公立醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理

推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保管理方面的要求更高。特別是在總額預(yù)付制的條件下，以及醫(yī)保支付方式的改變，更要求醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保管理，避免在醫(yī)保方面出現(xiàn)各種違規(guī)問題。具體來說，在實(shí)施過程中由于醫(yī)療服務(wù)自主定價(jià)得以實(shí)施，更應(yīng)該注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升以及醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)范控制，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出控制的規(guī)范合理。公立醫(yī)院應(yīng)該探索實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)務(wù)工作人員個(gè)人收益的掛鉤，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生診療行為以及費(fèi)用控制的評(píng)估監(jiān)督，對(duì)存在各種濫用藥物以及過度診療的問題嚴(yán)肅處理。

（二）不斷改進(jìn)提高公立醫(yī)院的成本核算財(cái)務(wù)管理

在總額預(yù)付制的模式下，要求公立醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步提高內(nèi)部財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化水平，保證各項(xiàng)醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確。公立醫(yī)院應(yīng)該以內(nèi)部的成本核算作為突破口，重點(diǎn)通過成本核算來杜絕醫(yī)療行為中可能出現(xiàn)的不必要診療項(xiàng)目，以降低公立醫(yī)院的診療成本，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)提高有限醫(yī)療資源的利用效率，這不僅是公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)際需要，對(duì)于提高患者滿意度，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系也非常重要。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院綜合改革的相關(guān)政策要求

公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾?，應(yīng)該嚴(yán)格以國(guó)家的相關(guān)政策要求為遵循，特別是配合做好醫(yī)保控費(fèi)有關(guān)的工作。在公立醫(yī)院內(nèi)部，應(yīng)該配套建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制機(jī)制，制定住院、門診次均費(fèi)用定額等相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，控制公立醫(yī)院基本醫(yī)療保障范圍外的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用比例，縮小參保人員醫(yī)保基金政策范圍內(nèi)報(bào)銷與實(shí)際支付的差距。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完善以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，盡可能的通過集中采購、醫(yī)保控費(fèi)、規(guī)范診療行為等措施降低藥品、器械、耗材費(fèi)用，避免增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（四）提高公立醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化水平

在公立醫(yī)院改革中，合理的使用信息化技術(shù)來加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理也是重要的內(nèi)容。公立醫(yī)院應(yīng)該為醫(yī)保管理部門建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)監(jiān)控病人的醫(yī)保、醫(yī)院收費(fèi)超標(biāo)的問題。特別是通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的整理分析，促使公立醫(yī)院的內(nèi)部科室縮短住院時(shí)間，協(xié)調(diào)治療時(shí)間安排，加強(qiáng)藥品的監(jiān)管，提高公立醫(yī)院內(nèi)部管理的規(guī)范化水平。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院綜合改革，對(duì)于提高公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)提升公立醫(yī)院的內(nèi)部管理水平非常有利。在公立醫(yī)院綜合改革推進(jìn)中，作為公立醫(yī)院應(yīng)該全面深入分析改革帶來的具體影響，加強(qiáng)內(nèi)部管理尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)管理，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院改革目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

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