分級閉環(huán)防治管理模式應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病足患者健康管理的效果

姚愛紅 金超瓊 沈燕 酈英 王冬

摘要：目的 探討分級閉環(huán)防治管理模式應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病足患者健康管理的效果。方法 從2022年3月自愿參與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和金山醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦的糖尿病足篩查活動(dòng)中選取67例糖尿病足患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組33例按照社區(qū)糖尿病常規(guī)管理及隨訪；觀察組34例按照醫(yī)院、社區(qū)中心及家庭三方聯(lián)動(dòng)分級閉環(huán)防治管理。比較兩組患者血糖、血脂控制情況、滿意率和低血糖發(fā)生率。結(jié)果 觀察組血糖、血脂控制效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。 結(jié)論 三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制下分級閉環(huán)防治管理模式有醫(yī)院專業(yè)技術(shù)支撐，社區(qū)團(tuán)隊(duì)具體實(shí)施和管理，家庭和患者主動(dòng)參與，在社區(qū)老年糖尿病足管理中應(yīng)用效果良好，可提高患者滿意率及血糖、血脂控制效果，延緩糖尿病足進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：分級閉環(huán)防治管理；社區(qū)老年；糖尿病足；管理效果

糖尿病足是糖尿病中可直接危害患者生命的慢性并發(fā)癥，給患者及家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，老年糖尿病足患者大多對健康管理知識缺乏，糖尿病足早期多無明顯癥狀而易被患者忽視，因此加強(qiáng)老年糖尿病足管理是延緩病情進(jìn)展的關(guān)鍵。本研究旨在探討分級閉環(huán)防治管理模式應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病足患者健康管理的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

從2022年3月自愿參與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和金山醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦的糖尿病足篩查活動(dòng)中選取67例糖尿病足患者為研究對象，醫(yī)務(wù)人員對研究對象進(jìn)行為期1年的管理觀察，將所有患者隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組34例與對照組33例。觀察組：男20例，女14例；年齡 60～81歲，平均年齡（72.38±1.75）歲；病程10～21 年，平均（15.47±0.48）年；文化程度小學(xué)及以下11例，初中及以上23例；合并高血壓等1～2項(xiàng)慢性疾病25例，3～4項(xiàng)慢性疾病9例。對照組：男18例，女15例；年齡60～79歲，平均（71.59±1.44）歲；病程 9～23年，平均（15.31±0.26）年；文化程度小學(xué)及以下9例，初中及以上24例；合并高血壓等1～2項(xiàng)慢性疾病23例，3～4項(xiàng)慢性疾病10例。兩組患者在性別、年齡、接受教育程度及罹患慢性疾病方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均在60歲及以上；符合2型糖尿病、中國糖尿病足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備民事行為能力，意識清晰，理解、語言溝通能力良好；患者及其家屬均自愿參與本研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿??；合并其他代謝疾病或惡性腫瘤；肝腎功能異常；生活不能自理和語言交流障礙；合并精神疾病。

1.3 管理方法

1.3.1 對照組

由社區(qū)服務(wù)中心的家庭醫(yī)生按照社區(qū)糖尿病常規(guī)管理，每季度隨訪一次，進(jìn)行口頭健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組分級閉環(huán)防治管理

觀察組患者接受三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制下的分級閉環(huán)防治管理，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和金山醫(yī)院糖尿病足團(tuán)隊(duì)給予專業(yè)技術(shù)支持和指導(dǎo)；社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具體實(shí)施和上門隨訪；患者及家庭的主動(dòng)積極參與。

第一，社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期接受糖尿病足專業(yè)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)院接受專家團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)后，聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、金山醫(yī)院糖尿病足團(tuán)隊(duì)對社區(qū)老年糖尿病足患者進(jìn)行足部篩查、風(fēng)險(xiǎn)足評估及分級，并對患者進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診、健康教育及管理[1]。

第二，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門定期隨訪，進(jìn)行面對面健康教育。包括老年糖尿病足患者日常足部護(hù)理、穿戴管理（如何挑選鞋、鞋墊和襪子）、如何控制血糖、血壓、血脂，以及體重管理、運(yùn)動(dòng)頻次和強(qiáng)度等知識傳播；早期識別低血糖的癥狀及處理方法。直面健康教育，及時(shí)了解患者基本情況，重點(diǎn)觀察到患者足部病變情況，對患者危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)歸及時(shí)進(jìn)行評估，且制定對應(yīng)措施，針對不同評估結(jié)果，給予定時(shí)復(fù)診，并進(jìn)行分級管理[2]。根據(jù)患者危險(xiǎn)程度分級分類管理，及時(shí)調(diào)整上門隨訪頻次、個(gè)性化指導(dǎo)方案及調(diào)整治療方案。

第三，在取得家庭的支持下，家庭在社區(qū)家庭醫(yī)師的指導(dǎo)下為患者提供康復(fù)環(huán)境，并向醫(yī)師及時(shí)反饋患者的病情變化[3]。患者及家庭積極配合，主動(dòng)參與，提供居家護(hù)理、鍛煉方法與注意事項(xiàng)，期間出現(xiàn)問題和困難，及時(shí)與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)取得聯(lián)系，并給予指導(dǎo)和重新制定治療方案。

第四，糖尿病足團(tuán)隊(duì)上門管理。主要由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、金山醫(yī)院和本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成。糖尿病足上門管理主要由本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成，技術(shù)上得到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、金山醫(yī)院糖尿病足團(tuán)隊(duì)的支持。通過糖尿病足團(tuán)隊(duì)對社區(qū)老年糖尿病足患者足部分級，在糖尿病足患者檔案上進(jìn)一步了解患者基本情況、身體狀況、日常運(yùn)動(dòng)、生活方式及用藥情況，建立個(gè)性化的健康檔案。根據(jù)糖尿病足團(tuán)隊(duì)對社區(qū)老年糖尿病足患者風(fēng)險(xiǎn)足評估分級作為上門指導(dǎo)依據(jù)，根據(jù)不同分級給予管理。對低危足患者，由社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以集中授課的形式對患者進(jìn)行糖尿病足健康教育，包括足部日常護(hù)理，熟練掌握足部護(hù)理及鞋襪選擇的方法[4]。同時(shí)，注重患者飲食運(yùn)動(dòng)建議、血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、家庭管理等?？刂苹颊哐?、血壓及血脂。對中危足患者，在低危足患者管理基礎(chǔ)上，分小組進(jìn)行糖尿病足知識講座、糖尿病足危害教育；以及家庭—社會(huì)支持系統(tǒng)建立，安排病友間的交流互動(dòng)，邀請病情恢復(fù)較好且健康行為保持良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，邀請患者家屬共同參加，讓家屬同樣認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性與危害性，提升其照顧和監(jiān)督患者的責(zé)任心[5]。告知患者如有足部問題或病情變化，及時(shí)社區(qū)復(fù)診，預(yù)防足部病情進(jìn)展，加強(qiáng)患者早期識別低血糖的能力。針對高危足患者，在低中危足患者管理基礎(chǔ)上，由社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行一對一糖尿病足健康教育及個(gè)性化指導(dǎo)，增加上門頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身體狀況變化，調(diào)整治療措施，增加復(fù)診次數(shù)。低危足患者每3個(gè)月上門指導(dǎo)一次；中危足患者每2個(gè)月上門指導(dǎo)一次；高危足患者每個(gè)月上門指導(dǎo)一次，如有特殊情況，及時(shí)上門指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者低血糖發(fā)生率、血脂控制情況、血糖和滿意率。血糖控制指標(biāo)包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。血脂指標(biāo)包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組低血糖發(fā)生率比較

觀察組患者低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組血脂水平比較

管理后，觀察組各項(xiàng)血脂指標(biāo)均明顯改善，且改善幅度優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組血糖水平比較

管理后，觀察組血糖改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組滿意率比較

觀察組總滿意率高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

糖尿病足已成為糖尿病最常見且危重較大的并發(fā)癥之一。由于神經(jīng)病變、缺血常合并感染導(dǎo)致足部感覺、運(yùn)動(dòng)異常，最終出現(xiàn)壞死，被迫截肢，嚴(yán)重影響患者預(yù)后生活質(zhì)量。很多糖尿病患者自我管理水平低、護(hù)理能力差、健康知識接受度不足、血糖控制率不高，同時(shí)藥物使用不當(dāng)?shù)取?/p>

分級閉環(huán)防治管理加強(qiáng)了糖尿病足患者對健康知識掌握度，指導(dǎo)其改變不健康行為，嚴(yán)格控制飲食，合理加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)范使用藥物，強(qiáng)化血糖監(jiān)測意識，提高糖尿病足患者自我健康管理能力。同時(shí)，指導(dǎo)患者改善日常生活方式，加強(qiáng)自我足部護(hù)理水平，規(guī)范糖尿病藥物使用及低血糖的處置力，減少糖尿病足病情惡化、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率。建立完善的閉環(huán)防治管理體系，提高糖尿病足患者自我管理意識及健康教育效果，保障患者治療依從性，更好地控制血糖、血脂各項(xiàng)指標(biāo)，減少低血糖的發(fā)生，延緩病情進(jìn)一步惡化。

本研究在三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制下對社區(qū)糖尿病足患者采用分級閉環(huán)防治管理模式的健康管理，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、金山醫(yī)院糖尿病足團(tuán)隊(duì)給予專業(yè)技術(shù)支撐，社區(qū)團(tuán)隊(duì)面對面的健康教育和管理，家庭和患者積極參與，醫(yī)院、社區(qū)及家庭形成了閉環(huán)聯(lián)動(dòng)，有效實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢互補(bǔ)，整合醫(yī)療資源，三者貫穿糖尿病足診斷、預(yù)防及保健的始終，不僅發(fā)揮了上級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，又利用了社區(qū)醫(yī)院在地域、人力資源和患者之間粘合度優(yōu)勢，同時(shí)又提升了家庭成員的護(hù)理認(rèn)知水平，實(shí)現(xiàn)了對糖尿病的長期有效干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組血糖、血脂控制效果優(yōu)于對照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制下分級閉環(huán)防治管理模式社區(qū)老年糖尿病足管理中應(yīng)用效果良好，可提高患者滿意率和血糖、血脂控制效果，延緩糖尿病足進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

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