人際關(guān)系干預(yù)對(duì)抑郁癥患兒情緒狀態(tài)和社會(huì)功能的影響*

張 蕾 劉利娟 何 靜 鐘 瑩 張 婷 何 燕 趙思旖

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,四川省人民醫(yī)院(成都) 610036 E-mail:Zl13880712276@163.com △通信作者 E-mail:zhaosiyi8876@163.com

抑郁癥是一種以心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯木裾系K疾病,患者認(rèn)知、行為、生理、心理等通常會(huì)發(fā)生一系列異常變化,嚴(yán)重影響患者的身心健康,威脅人類健康[1-2]?；純赫幱谏?、心理發(fā)生巨大變化的關(guān)鍵階段,且患兒心理承受能力有限,更容易患抑郁障礙。相關(guān)研究表明[3],10～12歲患兒抑郁障礙患病率為3.1%,且近年來患兒抑郁癥的患病率不斷上升。患兒因思維不成熟、情感體驗(yàn)不深刻,表達(dá)較簡單,抑郁癥的表現(xiàn)較成人更明顯,在心理上表現(xiàn)為情緒低落,心境惡劣,自卑感及無助感較強(qiáng),會(huì)逐漸產(chǎn)生自殺觀念;在行為上表現(xiàn)為情緒激動(dòng)、易怒、經(jīng)?？奁?、思維、語言遲緩,還會(huì)產(chǎn)生沖動(dòng)攻擊行為,不聽從父母管教、經(jīng)常性對(duì)抗父母等行為,不僅給父母造成困擾,還會(huì)嚴(yán)重影響患兒的健康及生活質(zhì)量[4-5]。因此,對(duì)抑郁癥患兒采取有效的臨床干預(yù)至關(guān)重要。既往臨床對(duì)抑郁癥患兒多以藥物治療為主,而通常缺乏對(duì)患兒心理方面的關(guān)注。隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式由生物向心理、社會(huì)的轉(zhuǎn)變,醫(yī)務(wù)工作者開始重視心理、社會(huì)因素對(duì)抑郁癥患兒的影響,從而開展了一系列針對(duì)患兒心理問題的臨床干預(yù)[6]。國外相關(guān)研究表明[7],心理干預(yù)對(duì)患兒抑郁癥的改善效果顯著。針對(duì)患兒的心理特點(diǎn),目前臨床提出的心理干預(yù)方式主要有認(rèn)知行為干預(yù)、人際關(guān)系干預(yù)、家庭干預(yù)等[8]。人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)屬于人際關(guān)系干預(yù)的范疇,是由美國臨床心理學(xué)家Steven Gutstein博士針對(duì)孤獨(dú)癥患兒的核心缺陷提出的訓(xùn)練方法,是依據(jù)一般患兒習(xí)得建立情感關(guān)系能力的方式發(fā)展而來的一種干預(yù)方法,近年來逐漸形成較為完善的體系,適用范圍較廣,包括自閉癥、艾斯伯格綜合征等注意缺陷綜合征及廣泛性發(fā)育障礙疾病,在實(shí)踐應(yīng)用中展現(xiàn)出良好的效果[9]。歐陽茜[10]等人對(duì)孤獨(dú)癥患兒施于人際關(guān)系發(fā)展干預(yù),結(jié)果表明人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)能修復(fù)和增進(jìn)孤獨(dú)癥患兒的親子互動(dòng),這為推動(dòng)孤獨(dú)癥患兒的社會(huì)參與和社會(huì)性發(fā)展提供了機(jī)會(huì)。張紅靜[11]等人對(duì)45例孤獨(dú)癥患兒施于人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)療法,結(jié)果顯示干預(yù)后患兒的核心癥狀較干預(yù)前明顯改善,患兒的語言、行為及社會(huì)交往等能力均不同程度提高。該療法注重患兒適應(yīng)性及人際交往能力的提升,訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)父母的引導(dǎo)式參與,使患兒能夠在不同情鏡中應(yīng)用社會(huì)技能,促進(jìn)患兒與他人分享經(jīng)驗(yàn)、享受交往及建立長久人際關(guān)系的能力。目前,人際關(guān)系發(fā)展療法在抑郁癥患兒中的相關(guān)應(yīng)用研究較少。基于此,本研究將人際關(guān)系發(fā)展療法應(yīng)用于患兒抑郁癥的臨床干預(yù),并觀察其對(duì)患兒情緒狀態(tài)和社會(huì)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2019年1月-2022年1月某院收治的抑郁癥患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)患兒及青少年抑郁診斷指南[12]確診為抑郁障礙;②年齡在8～13歲;③視聽說能力正常;④患兒家長均自愿簽署知情同意書;⑤至少有1位家長可以全程參與干預(yù)過程。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤疾病者;②合并傳染性疾病者;③患有基因疾病者;④患者嚴(yán)重軀體發(fā)育障礙癥者;⑤依從性差,無法配合研究者。依據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入120例患兒,依據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組及研究組,兩組各60例。對(duì)照組男/女(25/35)例;年齡8～13(10.60±1.33)歲;研究組男/女(27/33)例;年齡8～13(10.23±1.39)歲。對(duì)照組在先,研究組在后。兩組患兒一般資料比較差異無意義(P>0.05)。

1.2 方法

予以對(duì)照組患兒常規(guī)臨床照護(hù):首先于患兒入院后給予其常規(guī)抗抑郁藥物治療,密切觀察患兒的情緒狀態(tài),對(duì)于存在消極意念的患兒要重點(diǎn)巡視,并加強(qiáng)對(duì)病房的夜間、午睡及交接班等時(shí)間點(diǎn)的安全巡視;向家屬交代病情,獲取家屬的協(xié)助及配合,做好患兒的心理疏導(dǎo)及安全防范工作,同時(shí)做好患兒的飲食指導(dǎo)。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予人際關(guān)系發(fā)展干預(yù),該療法訓(xùn)練課程共包括6個(gè)級(jí)別,每個(gè)級(jí)別分為4個(gè)部分,共24個(gè)部分,每部分均由訓(xùn)練重點(diǎn)不同的游戲組成。6個(gè)級(jí)別的訓(xùn)練內(nèi)容分別是:①情感調(diào)試;②將第一級(jí)別中不同訓(xùn)練元素進(jìn)行整合;③分享內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)、想象及想法;④關(guān)注、了解和重視內(nèi)在經(jīng)驗(yàn);⑤將孩子的互動(dòng)從結(jié)構(gòu)化限制中解放出來;⑥由精神疾病專業(yè)人員因人而異設(shè)計(jì)獨(dú)特進(jìn)展方式。該療法訓(xùn)練的主要目的是培養(yǎng)患兒分享互動(dòng)的動(dòng)機(jī)和經(jīng)驗(yàn)分享的技能,各個(gè)環(huán)節(jié)活動(dòng)都需要患兒家長的參與和引導(dǎo)配合,同時(shí)要求家長掌握訓(xùn)練方式,其次指導(dǎo)家長準(zhǔn)備家庭訓(xùn)練環(huán)境;接著依據(jù)患兒訓(xùn)練目標(biāo)及經(jīng)驗(yàn)分享互動(dòng)目標(biāo)設(shè)計(jì)患兒的日常訓(xùn)練活動(dòng),將人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)逐漸融入家庭訓(xùn)練中,由家長和患兒在家訓(xùn)練,逐漸將活動(dòng)指導(dǎo)任務(wù)移交給家長,逐步要求患兒擔(dān)負(fù)起更多維護(hù)互動(dòng)的責(zé)任;當(dāng)患兒能完成基本的游戲任務(wù)時(shí)可創(chuàng)造不同的環(huán)境,選擇不同的對(duì)象互動(dòng)、溝通,進(jìn)一步提高其社交技能,在自然的情境中逐步培養(yǎng)患兒自然應(yīng)對(duì)社會(huì)交往中問題的能力,使患兒體驗(yàn)社交的樂趣,激發(fā)社會(huì)交往的動(dòng)機(jī)。訓(xùn)練時(shí)間為每周5天,每天4個(gè)小時(shí),共訓(xùn)練6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①情緒狀態(tài):干預(yù)前后以患兒抑郁障礙自評(píng)量表(DSRSC)[13]、患兒焦慮性情緒障礙篩查量表(SCARED)[14]評(píng)價(jià)兩組患兒的情緒狀態(tài)。DSRSC量表共包含18個(gè)條目,均采用0～2分3級(jí)評(píng)分法計(jì)分,總分36分,分?jǐn)?shù)越高表示患兒抑郁情緒越嚴(yán)重;SCARED量表共41個(gè)條目,采用0～2分3級(jí)評(píng)分法計(jì)分,總分82分,分?jǐn)?shù)越高表示患兒焦慮情緒越嚴(yán)重。②社會(huì)功能:干預(yù)前后采用Weiss功能性缺陷程度評(píng)定量表(父母版)(WFIRS-P)[15]評(píng)價(jià)兩組患兒的社會(huì)功能情況,該量表包括6個(gè)功能領(lǐng)域,分別是家庭(10個(gè)條目)、學(xué)習(xí)和學(xué)校(10個(gè)條目)、生活技能(10個(gè)條目)、自我觀念(3個(gè)條目)、社會(huì)活動(dòng)(7個(gè)條目)和冒險(xiǎn)活動(dòng)(10個(gè)條目),共50個(gè)條目,所有條目均計(jì)為0～3分,總分0～150分,得分越高表示患兒的社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。③親子互動(dòng)情況:干預(yù)前后采用親子雙向互動(dòng)編碼表(DCS)[16]評(píng)價(jià)兩組的親子互動(dòng)情況,該量表從協(xié)調(diào)、交流、親子角色、情緒表達(dá)、反應(yīng)性/敏感性、緊張/放松、情緒、愉悅感8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,各維度采用各維度采用7點(diǎn)計(jì)分,1分代表非常低,7分代表非常高,得分越高表示親子互動(dòng)質(zhì)量越高。④生活質(zhì)量:干預(yù)前后應(yīng)用患兒生存質(zhì)量測(cè)定量表PedsQL4.0[17]對(duì)兩組患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括生理功能(8個(gè)條目)、社會(huì)功能(5個(gè)條目)、情感功能(5個(gè)條目)、角色功能(5個(gè)條目)4個(gè)維度,共23個(gè)條目,所有條目均采用0～4分5級(jí)評(píng)分法,總分0～92分,分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。⑤家屬滿意度:采用醫(yī)院自制家屬滿意度問卷調(diào)查表評(píng)估兩組患兒家屬對(duì)干預(yù)的滿意度,總分100分,70分以下為不滿意,70～90分為基本滿意,高于90分為滿意,滿意度=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較

干預(yù)前,兩組DSRSC、SCARED評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組各評(píng)分均下降,且研究組低于對(duì)照組,見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后負(fù)性情緒比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后社會(huì)功能比較

干預(yù)前,兩組家庭、學(xué)習(xí)和學(xué)校、生活技能、自我觀念、社會(huì)活動(dòng)、冒險(xiǎn)活動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組上述各評(píng)分均降低,且研究組低于對(duì)照組,見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后社會(huì)功能比較

2.3 兩組干預(yù)前后親子互動(dòng)情況比較

干預(yù)前,兩組協(xié)調(diào)、交流、親子角色、情緒表達(dá)、反應(yīng)性/敏感性、緊張/放松、情緒、愉悅感評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組上述各評(píng)分均升高,且研究組高于對(duì)照組,見表3。

表3 兩組干預(yù)前后親子互動(dòng)情況比較

2.4 兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前,兩組生理功能、社會(huì)功能、情感功能、角色功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組各維度評(píng)分均升高,且研究組高于對(duì)照組,見表4。

表4 兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

2.5 兩組患兒家屬干預(yù)滿意度比較

研究組患兒家屬的干預(yù)滿意度為93.33%,高于對(duì)照組的75.00%,見表5。

表5 兩組患兒家屬滿意度比較

3 討 論

抑郁癥是心境障礙的一種常見形式,患者通常表現(xiàn)為心境低落、悶悶不樂甚至悲痛欲絕,嚴(yán)重者可出現(xiàn)妄想、幻覺等精神病性癥狀[18-19]。20世紀(jì)70年代以前研究學(xué)者們普遍認(rèn)為兒童不可能出現(xiàn)抑郁障礙,70年代以后研究發(fā)現(xiàn)兒童青少年有類似于成人的抑郁癥狀[20]。且有研究表明[21],大多數(shù)抑郁患者的首次發(fā)作是在青少年時(shí)期。沈彥[22]等人對(duì)重慶市425名7～16歲兒童青少年的焦慮抑郁發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,9.9%的兒童青少年存在抑郁情緒,且男性中5.6%兒童青少年存在抑郁情緒,高于女性的2.6%。徐改玲[23]研究組對(duì)河南省某中心小學(xué)進(jìn)行兒童焦慮障礙、抑郁障礙發(fā)生狀況調(diào)查及隨訪研究,結(jié)果顯示,兒童的焦慮、抑郁障礙癥狀呈多趨向自然緩解,但癥狀嚴(yán)重程度較高者不易緩解,提示應(yīng)在早期對(duì)抑郁兒童進(jìn)行干預(yù)。劉小燕[24]、Katz[25]等人研究表明,抑郁障礙患兒因外界環(huán)境變化和內(nèi)在心理調(diào)適能力不足,容易出現(xiàn)心境低落、學(xué)習(xí)困難等表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)甚至產(chǎn)生自殺想法和行動(dòng),對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)面影響,而社交退縮是兒童心理行為發(fā)展的危險(xiǎn)因素。鄭沁怡[26]等人研究表明,社交自我知覺較低的個(gè)體容易對(duì)自己的社交能力和社交狀況產(chǎn)生消極評(píng)價(jià),覺得自己無法融入集體,無法找到值得信任的朋友并感覺自己被他人忽視,從而導(dǎo)致抑郁情緒問題的出現(xiàn)。穆立娟[27]等人研究發(fā)現(xiàn),社交情緒異常兒童中患孤獨(dú)癥譜系障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,加強(qiáng)抑郁癥兒童的人際交往能力,改善其社交情緒可能會(huì)對(duì)抑郁情緒起到明顯的改善作用。

本研究對(duì)抑郁癥患兒施于人際關(guān)系發(fā)展干預(yù),結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組的DSRSC、SCARED評(píng)分低于對(duì)照組,提示人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)能夠有效改善抑郁癥患兒的情緒狀態(tài)。分析原因,人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)通過游戲的方式進(jìn)行,可以讓兒童充分體驗(yàn)快樂的情緒,通過家長引導(dǎo)式參與,使兒童能夠在各式各樣的情境中感受快樂,獲取成功,并激發(fā)兒童的社交動(dòng)機(jī),從而形成新的正確的社交行為,消除其異常行為及情緒,從而對(duì)情緒狀態(tài)起到正向積極地調(diào)節(jié)作用。研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組的家庭、學(xué)習(xí)和學(xué)校、生活技能、自我觀念、社會(huì)活動(dòng)、冒險(xiǎn)活動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組,說明人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)能夠改善兒童的社會(huì)功能。抑郁癥兒童通常表現(xiàn)出一些異常行為,這些異常行為是影響其正常人際交往的主要原因,會(huì)使兒童無法正確表達(dá)其需求和內(nèi)心體驗(yàn),從而導(dǎo)致社會(huì)交往障礙[28]。人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)根據(jù)兒童的不同行為特征確定具體改善的行為目標(biāo),以其能夠完成的行為開始,逐漸引導(dǎo)其參與到情景活動(dòng)中,調(diào)動(dòng)兒童的積極性,然后展開強(qiáng)化訓(xùn)練,從而幫助兒童形成正確的社會(huì)交往行為,改善其社會(huì)能力。研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組的親子互動(dòng)質(zhì)量顯著高于對(duì)照組,說明人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)能夠加強(qiáng)親子互動(dòng),可能因?yàn)樵摨煼ㄒ蠹覍偃虆⑴c,家屬的參及并引導(dǎo)能夠增進(jìn)彼此的互動(dòng),加強(qiáng)親子互動(dòng);且該療法從醫(yī)院訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)移至家庭,能夠?yàn)橛H子間互動(dòng)提供更多的機(jī)會(huì),有助于提升親子互動(dòng)質(zhì)量。結(jié)果進(jìn)一步顯示,干預(yù)后研究組的生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,提示人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)能夠提高兒童的生活質(zhì)量?？赡芤?yàn)樵摨煼ǜ纳屏藘和那榫w狀態(tài)及社會(huì)功能,提高了親子互動(dòng)質(zhì)量,能夠緩解兒童的抑郁嚴(yán)重程度,從而提高其生活質(zhì)量[29]。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示,研究組患兒的家屬滿意度高于對(duì)照組,可能與該療法能夠促進(jìn)兒童朝著更加積極的方向發(fā)展,且家屬的參與使其能夠感受到自身反應(yīng)性對(duì)兒童社交情感功能的積極促進(jìn)作用,從而提升其滿意度。

綜上所述,人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)對(duì)抑郁癥兒童的干預(yù)效果顯著,能夠改善其情緒狀態(tài)及社會(huì)功能缺陷,提高親子互動(dòng)質(zhì)量及勝過質(zhì)量,且家屬滿意度較高。