社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康的影響*

溫少政 宗占紅

南京郵電大學(xué)社會與人口學(xué)院 210023 E-mail:18362985005@163.com △通信作者 E-mail:zongzhh@njupt.edu.cn

在全球性人口老齡化的背景下,當(dāng)前我國人口老齡化已成為人口發(fā)展的常態(tài),并且人口老齡化的速度明顯加快,程度持續(xù)加深。伴隨著人口老齡化速度的加快,我國失能老年人口規(guī)模持續(xù)增大。根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查結(jié)果顯示,全國處于失能、半失能狀態(tài)的老年人口高達4063萬人,占老年人口總數(shù)的18.3%[1]。失能老年人由于日?；顒幽芰κ軗p,容易產(chǎn)生情緒沮喪、低落問題,導(dǎo)致老年人抑郁情緒的產(chǎn)生以及生活滿意度的降低[2]。因此,關(guān)注失能老人的心理健康問題尤為重要。2021年發(fā)布的《關(guān)于全面加強老年健康服務(wù)工作的通知》指出,促進健康老齡化,重視老年人心理健康,關(guān)注和推進老年人心理健康工作,是實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。

目前,有關(guān)失能老年人心理健康的研究多從個體特征和家庭結(jié)構(gòu)的角度出發(fā),較少關(guān)注社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對于失能老年人心理健康的影響[3-6]。2016年起,我國開始確立國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點,推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的積極融合,探索將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不斷延伸到社區(qū)與家庭中去。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可能對失能老年人的心理健康產(chǎn)生顯著影響。因此,本文研究基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2015年與2018年兩期數(shù)據(jù),建構(gòu)PSM-DID模型,探究社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康的影響,以期為發(fā)展完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、改善失能老年人心理健康提供實證建議。

1 對象與方法

1.1 對象

本文的數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CHARLS)。CHARLS是一項專門針對中國45歲及以上中老年人的大型調(diào)查數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)庫以45歲以上的中老年人家庭和個人為調(diào)查對象,數(shù)據(jù)內(nèi)容涵蓋了生活方式、家庭結(jié)構(gòu)、健康狀況等一系列詳細(xì)信息[7]。2011年,CHARLS在全國開展了基線調(diào)查,并于2013、2015、2018年進行追蹤調(diào)查。本研究選用2015年和2018年兩期數(shù)據(jù)。根據(jù)研究需要,本研究選取60歲及以上的失能老年人作為研究樣本,剔除關(guān)鍵變量缺失值以及不適用值等,共獲得3702位老年人樣本。

1.1.1 變量選取 因變量是老年人心理健康,包括抑郁狀況和生活滿意度。其中,抑郁狀況根據(jù)“流行病學(xué)研究中心抑郁量表”(CES-D量表)來進行衡量。CES-D量表由10道題構(gòu)成,每道題有4個選項,分別賦值0～3分,積極情緒題項則反方向賦值,匯總后抑郁得分為0～30分,得分越高代表抑郁狀況越嚴(yán)重[8-9]。學(xué)界普遍以10分為界限,若得分大于10分,則表示有抑郁癥狀,小于10分為無抑郁癥狀[10]。生活滿意度則根據(jù)題項“總體來看,您對自己的生活是否感到滿意?”進行賦值,問卷中選項共有“一點也不滿意、不太滿意、比較滿意、非常滿意、極其滿意”5個等級,將前2項定義為不滿意,賦值為0,后3項定義為滿意,賦值為1。

自變量為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)使用情況。根據(jù)CHARLS問卷中的題項“您是否享受了以下居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”進行賦值,如果受訪老人享受了“養(yǎng)老服務(wù)中心、定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護理、健康管理、娛樂活動”等服務(wù)中的任意一項,即代表其使用了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù),賦值為1,否之為0。

控制變量。本研究選取個體特征、健康行為方式、經(jīng)濟狀況等變量作為控制變量。主要包括性別、年齡、婚姻狀況、戶口、受教育程度、養(yǎng)老金年收入、吸煙狀況、飲酒狀況和患慢性病情況。

1.1.2 變量統(tǒng)計 表1為變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果。結(jié)果顯示,大約有38.46%的失能老年人具有抑郁癥狀。40.80%的失能老年人對自己的生活感到滿意。2015年未使用過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)而2018年使用過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人共851人,2015年和2018年均未使用過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人共2851人?？刂谱兞恐?男性和女性占比分別為52%、48%,其中有68.3%的失能老年人有配偶,且大部分失能老年人處于小學(xué)和初中學(xué)歷。有效樣本中,23.93%的失能老年人是城鎮(zhèn)戶籍,76.07%的失能老年人是農(nóng)村戶籍。在健康行為方面,有31.71%的老年人存在吸煙行為,27.01%的老年人存在飲酒行為。46.65%的失能老年人患有慢性病。失能老年人養(yǎng)老金年收入收入對數(shù)平均為7.01。

表1 變量描述性統(tǒng)計分析

1.2 方法

本研究采用基于傾向得分匹配的雙重差分法來檢驗社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康的影響。傾向得分匹配(PSM)方法無須假定函數(shù)形式、參數(shù)約束及誤差項分布,且不需要解釋變量嚴(yán)格外生,能夠有效克服樣本中存在的內(nèi)生性和自選擇問題,結(jié)合雙重差分法可以有效控制非觀測因素的影響[11]。本研究定義2015年未使用過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)且2018年使用過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人作為處理組,2015年和2018年均未使用過該服務(wù)的作為控制組。具體步驟如下:

首先,計算傾向得分。將相關(guān)變量納入?yún)?shù)回歸模型,以保證可忽略性假設(shè)得到滿足。然后,估計傾向得分,使用logit回歸模型預(yù)測失能老年人進入處理組的條件概率。其次,進行傾向得分匹配。選擇近鄰匹配方法,之后更換匹配方法以進行穩(wěn)健性檢驗。再次,檢驗匹配質(zhì)量。平衡性檢驗要求匹配后的處理組和對照組的失能老年人在主要變量上無顯著差異。最后,計算平均處理效應(yīng)。因此選取處理組的平均處理效應(yīng)(Average Treatment Effect,ATT)進行分析,其表達式為:

ATTPSM-DID=E(y1i-y0i/Di=1)=E(y1i|Di=1)-E(y0i|Di=1)

(1)

其中,ATTPSM-DID表示失能老年人i使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的心理健康狀況E(y1i|Di=1)與如果未使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的心理健康狀況E(y0i|Di=1)的差異。在實際處理中,E(y0i|Di=1)不具備可觀測性,是一個反事實結(jié)果,傾向得分匹配方法的優(yōu)點在于為使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人i找到有效的對照組(y0i|Di=0)以代替(y0i|Di=1),從而實現(xiàn)反事實估計。在匹配樣本后,進行DID估計,模型設(shè)定如下:

Mentalhealthit=β0+β1Treati×Postt+β2∑Xit+μi+λt+εit

(2)

(2)式中Mentalhealthit代表個體i在t年的心理健康狀況;Treati是分組虛擬變量,處理組定義為1,控制組定義為0;Postt是時間虛擬變量,2016年為開展政策試點的時間,將2016年作為政策沖擊的時間節(jié)點,2016年之后定義為1,2016年之前定義為0;β 1為本研究關(guān)注的核心解釋變量系數(shù),是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康影響的凈效應(yīng);Xit為控制變量;εit是誤差項;β0為常數(shù)項;μi是省份固定效應(yīng);λt是時間固定效應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 匹配結(jié)果

為保證良好匹配效果,在匹配過程中需要對使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)和未使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人個體進行控制變量的平衡性檢驗。本研究采用傾向得分匹配前后的標(biāo)準(zhǔn)偏差變化和核密度函數(shù)圖來進行檢驗,見圖1和圖2。圖1結(jié)果顯示,經(jīng)過傾向得分匹配后,各控制變量匹配前與匹配后的差異顯著縮小。圖2顯示,經(jīng)匹配后,處理組和對照組核密度曲線之間的差異得到縮小,走勢趨于一致,說明匹配效果良好。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)偏差變化圖

圖2 核密度函數(shù)圖

2.2 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

表2是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康的PSM-DID估計結(jié)果?？梢园l(fā)現(xiàn),社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人抑郁狀況具有顯著影響,系數(shù)為-0.047,且在5%的水平上顯著為正。這說明社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可以明顯降低失能老年人發(fā)生抑郁的概率,與未使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人相比,使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)失能老年人發(fā)生抑郁癥狀的概率會降低4.7%。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人生活滿意度呈現(xiàn)顯著正向影響,系數(shù)為0.059。老年人使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)會顯著提升其生活滿意度。

表2 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康影響的估計結(jié)果

控制變量中,個體特征層面,年齡、性別、受教育程度和戶口狀況主要與失能老年人抑郁癥狀相關(guān)。相較于高齡、女性和農(nóng)村地區(qū)的失能老年人,低齡、男性和城鎮(zhèn)地區(qū)的失能老年人抑郁癥狀較輕。年齡與失能老年人的生活滿意度顯著正相關(guān),年齡較大的失能老年人生活滿意度水平更好。隨著失能老年人受教育程度的提高,抑郁癥狀逐漸減輕。養(yǎng)老金年收入與失能老年人抑郁癥狀呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)。健康行為中,飲酒狀況與失能老年人抑郁癥狀呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān),吸煙行為和慢性病與抑郁癥狀呈現(xiàn)顯著正相關(guān)。慢性病與失能老年人生活滿意度顯著負(fù)相關(guān)。與沒有慢性病的失能老年人相比,有慢性病的失能老年人生活滿意度水平較差。

2.3 穩(wěn)健性檢驗

2.3.1 更換匹配方式 以上實證分析部分表明,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康的影響顯著為正。在此基礎(chǔ)上,本研究更換多種PSM的匹配方法,如果更換匹配方法后的PSM-DID效果相一致,說明實證結(jié)論較為穩(wěn)健。表3所示,更換匹配方法后的雙重差分結(jié)果顯著為正,說明實證分析結(jié)果具有較好的可靠性。

表3 穩(wěn)健性檢驗

2.3.2 安慰劑檢驗 參考以往研究[12],本研究隨機生成處理組,產(chǎn)生新的估計系數(shù),并將該過程重復(fù)500次。安慰劑檢驗結(jié)果如圖3所示。根據(jù)安慰劑檢驗結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),估計系數(shù)值集中在0值附近,服從正態(tài)分布且豎線代表的實際估計系數(shù)在安慰劑檢驗的估計系數(shù)中明顯屬于異常值,這說明實證結(jié)果是穩(wěn)健的。

圖3 安慰劑檢驗

2.4 個體異質(zhì)性分析

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康的影響可能存在異質(zhì)性。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的影響可能因個體差異而有所不同,城鄉(xiāng)和性別是明顯且重要的個體屬性,故本研究按照城鄉(xiāng)和性別之間的不同來劃分樣本,探析社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對不同失能老年人群體心理健康的影響,見表4。

表4 異質(zhì)性分析結(jié)果

就城鄉(xiāng)來看,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)與城鎮(zhèn)失能老年人抑郁癥狀呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān),系數(shù)為-0.057,對農(nóng)村失能老年人抑郁癥狀影響的系數(shù)為-0.036且不顯著;社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對城鄉(xiāng)失能老年人生活滿意度均呈現(xiàn)顯著正向影響,系數(shù)分別為0.095、0.056?？梢钥闯?社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對城鎮(zhèn)失能老年人心理健康的影響更為顯著。

根據(jù)性別的不同,將樣本分為男性樣本和女性樣本。結(jié)果顯示,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對女性失能老年人抑郁癥狀和生活滿意度的影響顯著,系數(shù)分別為-0.073和0.076,對男性失能老年人抑郁癥狀和生活滿意度的影響系數(shù)較低且不顯著。從回歸系數(shù)的顯著性可以看出,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對女性失能老年人心理健康水平的作用更為顯著。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對城鎮(zhèn)、女性失能老年人的促進效果更強。

2.5 作用機制檢驗

根據(jù)問卷中服務(wù)項目的內(nèi)容分類,本文將項目劃分為健康服務(wù)類(包括定期體檢、上門巡診、家庭病床、健康管理)、生活照護類(日間照料中心、托老所、老年餐桌等養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)護理)和精神慰藉(包括娛樂活動)三類服務(wù)。采用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)和相應(yīng)服務(wù)類型的交互項進行機制檢驗,見表5。健康服務(wù)類社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)與抑郁癥狀和生活滿意度顯著相關(guān),而生活照護類、精神慰藉類服務(wù)在統(tǒng)計水平上不顯著。每增加一個單位的健康服務(wù)類社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù),能夠顯著降低4.6%的抑郁癥狀發(fā)生概率。增加一個單位的健康服務(wù)類社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)服務(wù),對于老年人生活滿意度水平改善概率可以提升6.0%。

表5 作用機制檢驗結(jié)果

3 討 論

3.1 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)改善失能老年人心理健康水平

本研究結(jié)果顯示,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)能夠改善失能老年人心理健康水平。相比未使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人,使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人抑郁概率會降低4.7%,與楊晶等[13]、陳謙謙等[14]研究結(jié)果一致;相較于未使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人,使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)會使得其生活滿意度提升5.9%。研究結(jié)果與陳璐等[15]、曾起艷等[16]研究結(jié)論保持一致。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是影響失能老年人心理健康的重要因素。隨著家庭養(yǎng)老功能的持續(xù)弱化,我國失能老年人在日常生活中面臨著出行不便、維系生活、照料負(fù)擔(dān)、精神慰藉缺失等一系列的問題[17]。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可以通過社會化養(yǎng)老服務(wù)來彌補家庭養(yǎng)老功能的不足,緩解傳統(tǒng)家庭照料的負(fù)擔(dān)。通過使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù),失能老年人在家中或在社區(qū)內(nèi)就能方便地獲取健康、娛樂、生活等養(yǎng)老服務(wù),從而不斷提升失能老年人群體的照料滿足感,改善生活質(zhì)量,降低失能老年人的孤獨感,提升失能老年人群體的生活滿意度,減少抑郁癥狀的發(fā)生,對于改善失能老年人的心理健康起到積極的作用[18-19]。

3.2 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康水平的影響具有異質(zhì)性

本項研究結(jié)果表明,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康水平的影響具有異質(zhì)性。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對城鎮(zhèn)、女性失能老年人的促進效果更強。受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響,城鎮(zhèn)地區(qū)社會化養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于農(nóng)村地區(qū),故生活在城鎮(zhèn)地區(qū)的失能老年人在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)水平、服務(wù)項目方面存在優(yōu)勢,在心理健康方面城鎮(zhèn)地區(qū)的失能老年人優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)的失能老年人[20-21]。合理的解釋是,受“男主外女主內(nèi)”等傳統(tǒng)家庭分工觀念的影響,男性與女性在生活中的責(zé)任分工不同。女性老年人在社會中處于弱勢地位[22]。相應(yīng)地,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)給女性失能老年人帶來的心理健康改善效應(yīng)更強,更容易使女性失能老年人獲得生活滿足感,降低抑郁指數(shù)。

3.3 健康服務(wù)對失能老年人心理健康的改善作用明顯

本項研究的作用機制檢驗結(jié)果顯示,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的健康服務(wù)類項目對失能老年人心理健康的改善效應(yīng)較為明顯。每增加一個單位的健康服務(wù)類社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù),對于老年人抑郁癥狀發(fā)生概率可以降低4.6%,老年人感到生活滿意的概率可以提升6.0%,與呂宣如等[23]、高鵬等[24]研究結(jié)果相一致。定期體檢、上門巡診、家庭病床、健康管理等服務(wù)可以幫助失能老年人檢查和排除健康隱患,減緩老年人自身失能水平的惡化和慢性疾病的發(fā)展,使老年人感受到切實的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體驗,進而改善心理健康水平。由此可以看出,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可以通過多種服務(wù)形式來減少抑郁的發(fā)生,提高失能老年人的生活滿意度,改善失能老年人心理健康。

綜上所述,研究社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對失能老年人心理健康的影響,有利于推動社會化養(yǎng)老服務(wù)與老年健康積極融合,對于預(yù)防抑郁發(fā)生風(fēng)險、促進心理健康具有重要的意義。本研究得到政策啟示如下。第一,加大社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的宣傳力度,加強失能老年人使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的合理引導(dǎo)。在失能老年人群之中普及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢,弱化失能老年群體的社會養(yǎng)老認(rèn)知偏見。第二,發(fā)展完善符合老年人實際養(yǎng)老基礎(chǔ)需求的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。在養(yǎng)老實踐中不斷總結(jié)失能老年人實際養(yǎng)老需求的共性規(guī)律,供給失能老年人普遍性需求的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù),滿足失能老年人的實際養(yǎng)老過程中的服務(wù)需要。第三,提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)多元化供給品質(zhì)。在提供共性服務(wù)的基礎(chǔ)上,提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的精準(zhǔn)化與個性化程度。根據(jù)城鄉(xiāng)之間的差異,在城鎮(zhèn)地區(qū)提供可滿足失能老年人個體化、多樣化需求的服務(wù);在農(nóng)村地區(qū)提供價格適宜、滿足基本生活需求的服務(wù),例如助浴助餐、上門體檢等基礎(chǔ)性服務(wù)。同時加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度,優(yōu)化健康服務(wù)類社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目,推動醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)資源深度融合,強化定期體檢、健康管理等健康類基礎(chǔ)服務(wù),滿足老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。