復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎陽(yáng)虛證臨床研究

虞麗詩(shī)

麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以滑膜炎為主要特征的慢性系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性、慢性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主[1]。本病可由輕微、短暫的小關(guān)節(jié)炎急劇發(fā)展為進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎與全身性血管炎，若未及時(shí)治療，易發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形[2]。西醫(yī)臨床治療RA 的首選藥物甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等可有效控制病情，但由于個(gè)體差異較大，部分患者治療后難以達(dá)到理想效果[3]。RA 歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因病機(jī)為素體虛弱，腎陽(yáng)不足，致風(fēng)、寒、濕邪入侵，氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，出現(xiàn)肢體酸麻、脹痛、活動(dòng)受限，治應(yīng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。復(fù)方玄駒膠囊具有溫腎、壯陽(yáng)、益精的功效。本研究觀察復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合西藥治療RA 腎陽(yáng)虛證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2018 中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①晨僵至少1 h，持續(xù)時(shí)間≥6 周。②對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時(shí)間≥6 周。③皮下結(jié)節(jié)。④近端指間關(guān)節(jié)、腕及掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，持續(xù)時(shí)間≥6 周。⑤類風(fēng)濕因子（RF）檢測(cè)呈陽(yáng)性。⑥手X 線片檢查可見(jiàn)近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)面上毛糙、模糊及囊性變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)完全閉合、關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至明顯畸形。至少符合以上6 項(xiàng)中的4 項(xiàng)即可確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中尪痹及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中腎陽(yáng)虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫、遇熱減輕、遇寒加重，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵；次癥：腰膝酸軟，下肢浮腫，夜尿頻多；舌脈象：舌質(zhì)淡、苔白，脈沉遲無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～80 歲；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)性（DAS28）評(píng)分＞2.6 分；無(wú)本研究所用藥物過(guò)敏史；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重者；嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎患者；伴活動(dòng)性結(jié)核，乙型、丙型肝炎者；妊娠期及哺乳期婦女；血液系統(tǒng)疾病、心臟傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能障礙等患者；存在精神疾病、認(rèn)知障礙者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)不能堅(jiān)持完成治療方案者；研究期間突發(fā)其他疾病，影響療效判斷者；研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.6 一般資料選取2020 年3 月—2022 年3 月在麗水市中心醫(yī)院治療的120 例RA 腎陽(yáng)虛證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各60 例。所有患者均完成研究，無(wú)剔除。對(duì)照組男19 例，女41 例；年齡38～74 歲，平均（54.95±11.16）歲；病程8～68 個(gè)月，平均（35.25±11.60）個(gè)月。治療組男21 例，女39 例；年齡35～77 歲，平均（56.12±10.29）歲；病程6～62 個(gè)月，平均（34.93±10.57）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（科研倫審第〔246〕號(hào)）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予西藥治療。來(lái)氟米特片（美羅藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080047，規(guī)格：10 mg/片）口服，每天1 次，每次20 mg。甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片）口服，每周1 次，每次10 mg。治療3 個(gè)月。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予復(fù)方玄駒膠囊（浙江施強(qiáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060462，規(guī)格：0.42 g/粒）口服治療，每天3 次，每次3 粒。治療3 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候評(píng)分。治療前后，依據(jù)文獻(xiàn)[7]中的中醫(yī)證候分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，具體見(jiàn)表1。③疼痛程度。治療前后，以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，采用1 條長(zhǎng)為10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，刻度0～10 分別代表0～10 分，讓患者在游動(dòng)標(biāo)尺上標(biāo)出代表自身疼痛程度的相應(yīng)位置，分值越高則疼痛程度越嚴(yán)重。④病情活動(dòng)度。治療前后，采用DAS28 評(píng)分評(píng)估。疾病高度活動(dòng)：DAS28 評(píng)分≥5.1 分；疾病活動(dòng)：3.2 分≤DAS28 評(píng)分＜5.1 分；疾病緩解：2.6 分≤DAS28 評(píng)分＜3.2 分。DAS28 評(píng)分=0.56×壓痛關(guān)節(jié)數(shù)+0.28×腫脹關(guān)節(jié)數(shù)+0.70×紅細(xì)胞沉降率（ESR）+0.014×VAS 評(píng)分[8]。⑤血清抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗-CCP）、ESR、RF 水平。治療前后以膠乳免疫比濁法檢測(cè)血清抗-CCP 水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清ESR、RF 水平，其中RF 超過(guò)20 IU/mL則為陽(yáng)性。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療3 個(gè)月，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行》[6]制定。主癥整體改善率=（治療前主癥總評(píng)分-治療后主癥總評(píng)分）/治療前主癥總評(píng)分×100%。顯效：主癥整體改善率≥75%，ESR 水平恢復(fù)正?；蚪咏＃P(guān)節(jié)壓痛、腫脹消失；進(jìn)步：主癥整體改善率50%～74%，ESR 水平明顯改善，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)減少≥50%；有效：主癥整體改善率30%～49%，ESR 水平有所改善，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)減少20%～49%；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表2。治療后，治療組總有效率88.33%，高于對(duì)照組73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組關(guān)節(jié)冷痛而腫、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、腰膝酸軟、下肢浮腫、夜尿頻多評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組關(guān)節(jié)冷痛而腫、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、腰膝酸軟、下肢浮腫、夜尿頻多評(píng)分均較治療前降低，治療組上述6 項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后VAS、DAS28 評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療前，2 組VAS、DAS28 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS、DAS28 評(píng)分均較治療前降低，治療組VAS、DAS28評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后VAS、DAS28 評(píng)分比較（）分

表4 2 組治療前后VAS、DAS28 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清抗-CCP、ESR、RF 水平比較見(jiàn)表5。治療前，2 組血清抗-CCP、ESR、RF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清抗-CCP、ESR、RF 水平均較治療前降低，治療組血清抗-CCP、ESR、RF 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清抗-CCP、ESR、RF 水平比較（）

表5 2 組治療前后血清抗-CCP、ESR、RF 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA 的發(fā)生與環(huán)境、神經(jīng)狀態(tài)、遺傳及性激素等因素有關(guān)，以滑膜慢性炎性病變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)[9]。多數(shù)RA 患者表現(xiàn)為手、腕、足等關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，血清RF 呈陽(yáng)性，且伴關(guān)節(jié)外器官受累，甚則關(guān)節(jié)功能喪失及畸形[10]。臨床治療RA 多采取減輕癥狀、保護(hù)關(guān)節(jié)功能等方式，以控制并延緩病情。來(lái)氟米特為一種新型免疫抑制劑，可影響活化淋巴細(xì)胞嘧啶合成，并抑制淋巴結(jié)增生，防止和延緩RA 對(duì)關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的破壞，對(duì)改善和延緩病情進(jìn)展有積極作用[11]。甲氨蝶呤為人工合成化合物，可抑制二氫葉酸還原酶及甲?；D(zhuǎn)移酶活性，干擾T 淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)，能起到較好的免疫抑制作用，減少免疫異常所引發(fā)的炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)腫痛癥狀消失[12]。但因RA 病程較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，停藥后病情易反復(fù)，因此臨床多聯(lián)合中藥治療。

RA 歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病以腎虛為主要病因，腎為先天之本，正氣不足，陰盛陽(yáng)衰，腠理不密，衛(wèi)外不固，則易受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，關(guān)節(jié)受外邪侵犯，致關(guān)節(jié)周圍經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛，筋骨失養(yǎng)，則關(guān)節(jié)變形、屈伸不利。治療應(yīng)以溫腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為主。復(fù)方玄駒膠囊由黑螞蟻、淫羊藿、枸杞子、蛇床子組成。方中黑螞蟻具有扶正固本、補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛瘀通絡(luò)、養(yǎng)血榮筋功效；淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)、祛風(fēng)除濕，與黑螞蟻配伍可溫腎壯陽(yáng)；枸杞子補(bǔ)腎填精、益陰助陽(yáng)；蛇床子溫腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)燥濕，擅治風(fēng)濕痹痛。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛功效。藥理學(xué)研究表明：黑螞蟻含豐富的蟻酸及微量元素，有抗炎功效，且能清除自由基，減輕組織損傷[13]；淫羊藿中的淫羊藿苷對(duì)致炎物質(zhì)合成及炎癥反應(yīng)均有理想的抑制效果，并能增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫和非特異性免疫[14]；蛇床子中的蛇床子素具有抗炎作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療后治療組臨床療效更顯著，中醫(yī)證候、VAS、DAS28 評(píng)分均降低更明顯。提示復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合西藥治療可減輕RA 腎陽(yáng)虛證患者的臨床癥狀，提高臨床療效。RF 為RA 的主要診斷指標(biāo)；抗-CCP 為RA 的高度特異性指標(biāo)，其水平越高則RA 患者關(guān)節(jié)損傷程度及關(guān)節(jié)炎癥越嚴(yán)重；ESR 可有效反映機(jī)體組織損傷和炎性反應(yīng)程度，其表達(dá)水平在炎性關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)期會(huì)升高，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16-18]。治療后，治療組血清抗-CCP、ESR、RF 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合西藥治療RA 腎陽(yáng)虛證可抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合西藥治療RA 腎陽(yáng)虛證可提升臨床療效，減輕患者的臨床癥狀，緩解關(guān)節(jié)炎癥，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。