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    陰陽雙補法治療肝移植術(shù)后不寐醫(yī)案1則

    2023-11-23 09:47:33江昊翼楊笑亞指導(dǎo)魏春山
    新中醫(yī) 2023年20期
    關(guān)鍵詞:安神腎氣肝移植

    江昊翼,楊笑亞指導(dǎo):魏春山

    深圳市中醫(yī)院肝病科,廣東 深圳 518000

    廣東省深圳市中醫(yī)院肝病科魏春山副主任醫(yī)師,行醫(yī)二十余年,擅長用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療原發(fā)性肝癌、肝纖維化及肝硬化、脂肪肝、藥物性肝炎、自身免疫性肝病、膽囊炎及各類病毒性肝病,對各種肝病引起的不寐,也有獨到的臨床見解。魏春山重視經(jīng)方,又不拘泥于經(jīng)方,秉承辨證論治的原則,隨證治之?,F(xiàn)整理介紹魏春山運用陰陽雙補法治療肝移植術(shù)后不寐醫(yī)案1 則。

    不寐又稱目不瞑、不得臥,與西醫(yī)學(xué)失眠癥相對應(yīng),指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。不寐的病因多樣,如思慮勞倦,傷及心脾;陽不交陰,心腎不交;情志所傷,肝陽擾動;心虛膽怯,心神不安以及胃氣不和,夜臥不安等,皆可導(dǎo)致不寐。然其病機根本是臟腑的陰陽失調(diào),故臨床治療當(dāng)以調(diào)整臟腑陰陽為原則。不寐,陰陽兩虛證。治以陰陽雙補、安神定志。予金匱腎氣丸加減,處方:生地黃30 g,熟地黃、山藥、澤瀉、炒酸棗仁(打碎)各20 g,山茱萸、牡丹皮、茯苓、制遠(yuǎn)志、磁石(先煎)、廣藿香、橘絡(luò)、陳皮、桂枝、制附子(先煎)各10 g,丹參15 g,炙甘草5 g。7 劑,每天1 劑,水煎,分2 次服。

    2022 年11 月10 日二診:患者訴多夢癥狀較前好轉(zhuǎn),無手腳心出汗,無明顯右脅隱痛,無畏寒,口涎減少,偶有口咸,3 天前出現(xiàn)口瘡,小便頻率較前減少,大便正常,納可,舌質(zhì)暗紅、苔薄黃,脈沉。辨證治法同上,守二診原方基礎(chǔ)上去熟地黃、廣藿香、制附子,加用小薊、麻黃各10 g,吳茱萸5 g。共7 劑,用法同前。

    2022 年11 月17 日三診:患者睡眠明顯好轉(zhuǎn),半小時左右入睡,偶有夢,醒后能再次入睡,無畏寒、口咸,口瘡較前好轉(zhuǎn),口涎正常,二便調(diào),納可,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉弦。守二診原方14 劑,鞏固療效。

    2 個月后隨訪,患者睡眠基本正常。

    按:本案患者中年男性,慢性乙型肝炎病史二十余年,肝癌肝移植術(shù)后7 年余,病位在肝,故可見右脅隱痛;涎為脾液,口涎多說明病及脾臟,脾虛失和而不攝,故可見口涎多;五味入五臟,五味異常也能反應(yīng)五臟的病理變化,咸入腎,故口咸提示病位及腎;手腳心多汗,畏寒,小便稍頻,舌質(zhì)暗紅少津、苔薄,脈沉細(xì),皆是腎陰陽兩虛之候。

    1 醫(yī)案

    王某,男,46 歲,2022 年11 月3 日初診。主訴:入睡困難7 年余?;颊? 年余前因肝癌行肝移術(shù)后出現(xiàn)不寐,入睡困難,多夢易醒。外院予中西醫(yī)結(jié)合治療后無明顯改善,故前來門診就診。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20 多年,堅持口服抗病毒藥治療,無其他基礎(chǔ)性疾病?,F(xiàn)癥見:入睡困難,多夢易醒,偶見右脅隱痛,平素手腳心多汗,畏寒,口涎多,口咸,飲食尚可,小便稍頻,大便正常。舌質(zhì)暗紅少津、苔薄,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:魏春山辨此案不寐是陰陽兩虛證,病性屬虛,治宜陰陽雙補,安神定志,在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上,加熟地黃補血養(yǎng)陰、填精益髓,加強原方養(yǎng)血滋陰的功效;葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[1]中提到:“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀?!惫始拥⒒钛铕?,丹參入心經(jīng),又可除煩安神定志;遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎,酸棗仁養(yǎng)心補肝、寧心安神,二者配伍,共奏寧心安神、交通心腎之功,是臨床治療心肝血虛、心腎不交之不寐的常用藥對[2];磁石重鎮(zhèn)安神,滋陰潛陽;廣藿香入脾、胃經(jīng),辛溫化濕,陳皮入脾經(jīng),味苦,性辛溫,理氣健脾,燥濕化痰,二者合用,健脾化濕攝涎,又可解熟地黃滋膩礙胃之弊;橘絡(luò)行氣通絡(luò),肝絡(luò)通而不痛;炙甘草味甘,功能緩急止痛,合橘絡(luò)共解右脅隱痛之癥,且能調(diào)和諸藥。本方平補陰陽,安神定志,兼顧活血祛瘀,健脾化濕,通絡(luò)止痛。二診多夢癥狀較前好轉(zhuǎn),余癥皆減輕,無手腳心出汗,陰虛癥狀明顯改善,去滋膩之熟地黃;現(xiàn)有口瘡,舌可見熱象,恐前方過于辛熱,故去辛溫之廣藿香,大熱之制附子,加用性涼之小薊清熱解毒消癰,麻黃、吳茱萸味辛,辛能發(fā)散火熱,且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[3-5],小薊、麻黃、吳茱萸均有抑菌、抗炎的作用。三診睡眠明顯改善,余癥皆好轉(zhuǎn),無新增其他不適,效不更方。

    2 討論

    2.1 不寐病機的陰陽屬性對疾病病機陰陽屬性的辨析,是中醫(yī)治病求本的基本體現(xiàn)[6]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出寐、寤與人體內(nèi)陰陽變化的關(guān)系,如《靈樞·大惑論》所云:“夫衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘P杏陉?,夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤?!薄靶l(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?!碧岢霾幻碌牟C為陽盛陰虛,陰陽失調(diào)?!毒霸廊珪るs證謨·不寐》[7]提到“寐本乎陰,神其主也,神安而寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之?dāng)_,一由營氣不足耳”。認(rèn)為營陰不足,不得斂陽,陽不得入于陰則不寐。清代林佩琴認(rèn)為不寐的病機在于陽不交陰,在《類證治裁》[8]提出:“陽氣自動而靜,則寐;陰氣自靜而動,則寤。不寐者,病在陽不交陰也?!本C上,陰陽失調(diào)是不寐的重要屬性,治當(dāng)從調(diào)節(jié)陰陽入手。

    2.2 肝移植術(shù)后不寐的病機肝移植術(shù)后肝臟受新血滋養(yǎng),肝體虛而嬌嫩。大型手術(shù)必耗傷氣血,無力固攝已虛浮于外的陽氣[9],陰不斂陽而不寐。且血虛則不能濡養(yǎng)心神,“神安而寐,神不安則不寐”(《景岳全書·雜證漠·不寐》);肝主藏血,“人臥血歸于肝”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》),反之,血虧則不得臥;“由思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐”(《類證治裁》),脾主生化,患者對疾病的憂思,使得脾虛失運,加劇不寐;久病及腎,腎主藏精,精血同源,精血不足則夜寐不安,恐則傷腎,患者對手術(shù)及死亡的恐懼,會導(dǎo)致陽氣耗散,陰陽兩虛。

    經(jīng)辨證,此案患者陰陽兩虛證明顯,陰陽兩虛亦屬陰陽失調(diào)的病理變化,治宜陰陽雙補,安神定志。

    2.3 金匱腎氣丸陰陽雙補思路分析金匱腎氣丸又名八味腎氣丸,出自東漢張仲景《金匱要略》,由干地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、桂枝、附子共8 味藥組成。方中附子大辛大熱,補火助陽;桂枝辛溫通脈,助陽化氣,二者配伍,補腎陽,助氣化,共為君藥。腎為水火之臟,內(nèi)舍真陰真陽,孤陽不生,如張景岳[10]所言:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮?!倍傻攸S味甘苦而性寒,主入腎經(jīng)以補腎水真陰,山藥性味甘平,平補脾腎氣陰,山茱萸味酸性微溫,補肝腎之陰兼澀精固脫,此“三補”同為臣藥,陰生則陽長。牡丹皮苦辛、微寒,入血分而能涼血散瘀,伍桂枝則可調(diào)血分之滯;澤瀉、茯苓淡滲利濕,配桂枝又能溫化痰飲,此“三瀉”合用,寓瀉于補,制諸養(yǎng)陰藥滋膩之弊,皆為佐藥。如此,必使陰陽和合,生化無窮。

    3 臨證體會

    3.1 八綱辨證,陰陽為綱八綱辨證始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,發(fā)展于晉唐,宋元明清充實完善,廣泛應(yīng)用于清,而在近代才正式被提出[11]。雖然提出時間尚短,但卻是中醫(yī)辨證論治中運用最廣泛的基本原則。八綱辨證包括陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候,而陰陽,是八綱辨證的總綱領(lǐng),正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“善診者,察色按脈,先別陰陽”,“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期?!蔽捍荷匠Q裕号R床診療首當(dāng)考慮疾病病機的陰陽屬性,無論陽虛、陰虛、陰盛、陽盛,以及亡陽、亡陰、陰陽兩虛等皆是陰陽失調(diào)的病理變化,從這方面著手論治,往往收到事半功倍的療效。

    3.2 靈活化裁,隨證加減張仲景在《傷寒雜病論》提出:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”體現(xiàn)了辨證論治的精神核心。原文指六經(jīng)病證失治或誤治后,臨床證候發(fā)生變化,或為變證,或為壞病,此時不應(yīng)拘泥于經(jīng)方,而應(yīng)在詳查四診的基礎(chǔ)上,靈活化裁,隨證加減。此案患者以陰陽兩虛證為主,兼見脾虛、肝絡(luò)不通,魏春山在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上加健脾化濕攝涎,理氣活血通絡(luò)之品,兼以寧心鎮(zhèn)定安神,既強調(diào)主證,又不忘兼證。二診主證兼證皆好轉(zhuǎn),新見口瘡,結(jié)合舌脈,可見熱象,故去辛溫、大熱之品,加用清熱解毒消癰、發(fā)散火熱之藥。三診主兼證皆明顯好轉(zhuǎn),無新增不適。魏春山臨證處方主次分明、隨證化裁,正如程杏軒《醫(yī)述·方論》[12]所云:“臨床疾病變化多端,病機復(fù)雜,證候多樣……只有隨證立方,隨病用藥,惟變所適,才能縱橫自如?!?/p>

    3.3 異病同治,古方新用清代馮兆張[13]曰:“然,方不可泥,亦不可遺。以古方為規(guī)矩,合今病而變通。既詳古論之病情,復(fù)揣立方之奧旨,病同藥異,病異藥同?!保ā恶T氏錦囊秘錄·雜證·藥論》)金匱腎氣丸在原書中主要用于治療腳氣、虛勞腰痛、短氣有微飲、男子消渴、婦人轉(zhuǎn)胞等病證。后世醫(yī)家經(jīng)過臨床實踐,擴大了此方的臨床使用范圍,對強直性脊柱炎[14]、骨質(zhì)疏松癥[15]、老年性便秘[16]等皆有療效,反映了中醫(yī)學(xué)異病同治的理念,即在辨病和辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上,對同一證型的不同疾病,可以采用同一種治則方藥進行治療,是中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的精髓體現(xiàn)。此案患者不寐,表現(xiàn)為典型的陰陽兩虛證,方用補腎養(yǎng)陰、少火生氣之金匱腎氣丸加減治療,療效顯著。既體現(xiàn)了異病同治的原則,又將古方賦予新用,使金匱腎氣丸的臨床應(yīng)用進一步豐富。

    魏春山認(rèn)為,陰陽失調(diào)是不寐的重要屬性,陰陽兩虛亦屬陰陽失調(diào)的病理變化,陰陽兩虛證是不寐的重要證型,若肝移植術(shù)后不寐的患者表現(xiàn)為陰陽兩虛,可以金匱腎氣丸為主方,隨證化裁。臨床診療首先考慮疾病病機的陰陽屬性,在正確辨證的基礎(chǔ)上,持古通今,古方新用;在詳參四診的前提下,靈活化裁,隨證加減。

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