合并殘余癥狀的BPPV向PPPD轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素分析

田 格， 周 蓉， 王蜜霞， 侯 辰， 李 銳， 陳 麗

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種發(fā)病率較高的周圍性眩暈，約占所有因頭暈/眩暈住院患者的24.1%［1］，常見于60 歲的女性，男女比例2.4∶1［2］。BPPV 是頭位改變引起突發(fā)短暫性眩暈，持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)作時(shí)伴隨惡心嘔吐等自主神經(jīng)功能障礙，患者常描述為外部空間天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼及運(yùn)動(dòng)。BPPV 的3 種亞型在國(guó)際上已達(dá)成共識(shí)，即后半規(guī)管耳石、水平半規(guī)管耳石及前半規(guī)管耳石［3］，其中后半規(guī)管受累最常見，約80%～90%，其次是水平半規(guī)管，約5%～30%，前半規(guī)管最少受累，約1%～2%［4］。目前手法耳石復(fù)位是治療BPPV安全有效的手段［5，6］。耳石復(fù)位成功后部分患者仍存在頭暈、頭重腳輕、漂浮感、搖擺感、頭昏沉感和短暫的走路不穩(wěn)等殘余癥狀（residual dizziness， RD），但無(wú)眩暈及位置性眼震。早期文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約61%［7］，超過(guò)70%的RD 患者在6～20 d內(nèi)消失［8］，仍有少數(shù)患者持續(xù)存在非特異性頭暈。持續(xù)性姿勢(shì)感知性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness， PPPD）是一種表現(xiàn)為非特異性頭暈的慢性前庭病，患者多伴有因頭暈帶來(lái)的嚴(yán)重痛苦和功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，包括急性、發(fā)作性、慢性前庭綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾病和心理疾病在內(nèi)的事件發(fā)生后可能更易發(fā)展為PPPD。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分BPPV 復(fù)位后仍有RD 的患者描述出門后或逛超市頭暈加重而拒絕社會(huì)活動(dòng)，長(zhǎng)期頭暈不能恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)，這可能會(huì)產(chǎn)生或加重焦慮抑郁狀態(tài)及失眠等心理問(wèn)題或轉(zhuǎn)化為PPPD，為患者帶來(lái)極大的困擾。本研究主要分析了合并RD 的BPPV 患者轉(zhuǎn)化為PPPD的相關(guān)因素，旨在于早期干預(yù)并防止疾病進(jìn)一步轉(zhuǎn)化，提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021 年1 月—2022 年1 月陜西省人民醫(yī)院眩暈門診收治的經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)手法耳石復(fù)位治療成功的BPPV 患者575 例，分別在第1 周、1 月、3 月、1 年進(jìn)行一次電話隨訪，共隨訪4 次，選取其中仍存在RD 的273 例患者并進(jìn)一步觀察它們轉(zhuǎn)化為PPPD的概率，所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)以及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《Benign paroxysmal positional vertigo： Diagnostic criteria》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）與頭位相對(duì)重力變化有關(guān)的發(fā)作性、短暫性、旋轉(zhuǎn)性眩暈；（3）Dix-Hallpike/Roll test 陽(yáng)性；（4）復(fù)位成功后仍有頭昏感、漂浮感、搖擺感、短暫的走路不穩(wěn)等癥狀且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史+影像學(xué)檢查提示其他周圍性或中樞性眩暈的患者；（2）已診斷為BPPV，但因特殊原因無(wú)法接受手法復(fù)位者，如；身體活動(dòng)受限、高齡合并骨質(zhì)疏松、頭面部手術(shù)（6 個(gè)月內(nèi)）、生命體征異常；（3）多次手法復(fù)位后變位實(shí)驗(yàn)仍為陽(yáng)性者；（4）不能配合隨訪者，如：聯(lián)系方式有誤、認(rèn)知障礙、拒絕隨訪者；（5）因頭部外傷、突發(fā)性耳聾及中耳炎等導(dǎo)致的繼發(fā)性BPPV；（6）存在中重度腦血管狹窄、直立性低血壓等患者。其中男88例，女185例，每組男女比例均為1∶2；年齡跨度21～92歲。

1.2 方法 采用標(biāo)準(zhǔn)手法復(fù)位治療。后管BPPV 采用Epley 法或Semont 法；水平管BPPV 采用Gufoni 法或Barbecue 法；前管BPPV 采用Yaco-vino法［10］。復(fù)位成功的標(biāo)志為：患者體位變動(dòng)時(shí)不再出現(xiàn)眩暈及自發(fā)眼震等癥狀，且在視頻眼震電圖（videonystagmography， VNG）下行位置誘發(fā)試驗(yàn)未見眼震。分別在第1周、1月、3月、1年進(jìn)行電話隨訪來(lái)了解癥狀變化情況，將有RD 的患者分為RD≤1 周組116 例（42.5%）、1 周＜RD＜3 月組104 例（38.1%）、RD≥3 月組53 例（19.4%）。同時(shí)根據(jù)2017 版PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：≥3 個(gè)月的大多數(shù)時(shí)間中存在頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈中的至少1 個(gè)癥狀，并因姿勢(shì)（如直立、站立或行走）和視覺刺激而加重且不能用其他疾病解釋，同時(shí)癥狀給患者帶來(lái)相當(dāng)大痛苦，將RD≥3 月組的53 例患者分為PPPD 陰性32 例（60.4%）和PPPD陽(yáng)性21例（39.6%）（見圖1）。

圖1 各個(gè)分組人數(shù)分布圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)或 Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，3組間比較采用ANOVA 分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RD 發(fā)生的影響因素 復(fù)位成功的575 例患者分為兩組，即RD-（n=302）、RD+（n=273）。按北半球季節(jié)劃分將一年分為春（3～5 月）、夏（6～8 月）、秋（9～11月）、冬（12～次年2月）4個(gè)季節(jié)。根據(jù)漢密爾頓焦慮抑郁量表診斷焦慮抑郁狀態(tài)。其中性別、受累半規(guī)管類型及側(cè)別在兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P＞0.05）。而年齡（尤其是60 歲左右）、發(fā)病月份（特別是12～2 月份）、合并腦卒中、糖尿病、血壓異常、焦慮抑郁狀態(tài)及冠心病等血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體更容易在耳石復(fù)位后出現(xiàn)RD（P＜0.05）（見表1）。

表1 2組患者臨床特征比較

將年齡、性別、發(fā)病月份和合并內(nèi)科疾病等差異因素納入二元回歸分析模型中，結(jié)果顯示年齡（OR=1.017；P=0.010）、抑郁狀態(tài)（OR=5.011；P=0.041）、血壓異常（OR=2.238；P=0.002）是RD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見圖2）。

圖2 RD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.2 RD 持續(xù)時(shí)間的影響因素 根據(jù)RD 不同的持續(xù)時(shí)間，將RD+患者分為3 組，即RD≤1 周（n=116）、1 周＜RD＜3 月（n=104）、RD≥3 月組（n=53）。我們發(fā)現(xiàn)RD≤1 周（53.43±1.37）的平均年齡較其余2 組顯著低（P＜0.001），后2 組的年齡更接近60 歲。116 例RD≤1 周中32 例（27.6%）患者在夏季發(fā)病，104 例1 周＜RD＜3 月中31 例（29.8%）患者在秋季發(fā)病，53 例RD≥3 月中24 例（45.3%）患者在冬季發(fā)病。RD≥3 月組中有焦慮抑郁狀態(tài)的個(gè)體較其余2 組多（26.4%）。3組在合并血壓異常（P=0.001）或焦慮抑郁狀態(tài)（P＜0.001）間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而合并腦卒中、糖尿病和冠心病在3 組間尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（見表2）。

表2 3組患者臨床特征比較

為了排除各個(gè)影響因素之間的交互作用和混雜的影響，我們將3 組間有差異的因素納入Logistic 回歸分析模型中研究RD持續(xù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)年齡、發(fā)病月份、焦慮抑郁狀態(tài)是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血壓異常不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.597；P=0.119）（見圖3）。

圖3 RD持續(xù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.3 BPPV轉(zhuǎn)化為PPPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 為比較合并RD的BPPV轉(zhuǎn)化為PPPD的相關(guān)因素，我們根據(jù)PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見1.2方法）把RD≥3月的53例患者分為2組，即PPPD-（n=32）和PPPD+（n=21）。我們的數(shù)據(jù)表明年齡和發(fā)病月份不再是PPPD發(fā)生的影響因素，但同時(shí)合并血壓異常或焦慮抑郁狀態(tài)的患者卻更容易發(fā)展為PPPD（P＜0.05）。本研究中，BPPV復(fù)位后RD持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，PPPD的發(fā)生率越高（見表3）。

表3 2組患者臨床特征比較

為了排除各個(gè)影響因素之間的交互作用和混雜的影響，我們同時(shí)將多個(gè)因素納入二元Logistic 回歸模型中發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁狀態(tài)是PPPD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=8.785；P=0.005）（見圖4）。

圖4 存在RD的患者向PPPD轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

BPPV 是一種因特定的頭位變化而引起以陣發(fā)性、短暫性眩暈和眼震為表現(xiàn)的外周前庭病，因各種原因?qū)е聶E圓囊內(nèi)耳石脫落后耳石碎片進(jìn)入半規(guī)管或黏附于壺腹嵴引起，終生累計(jì)發(fā)病率10%［12］。耳石復(fù)位后部分患者存在RD，這通常被描述為在沒有眩暈或眼球震顫的情況下持續(xù)或間歇性頭暈感覺，或短暫的不穩(wěn)感。本研究顯示RD 的發(fā)生率為47.5%（273/575），一項(xiàng)納入31 個(gè)研究的4 487 例BPPV 患者的Meta 分析表明RD 的患病率為43.0%（95%CI39.0%～48.0%）［13］，但個(gè)別文獻(xiàn)所報(bào)道的RD 發(fā)生率較低，約29.6%［14］，這可能與實(shí)驗(yàn)樣本量及納入人群種族不同有關(guān)。既往研究表明，BPPV 及耳石復(fù)位后RD 在12～2 月份多見，可能是寒冷刺激導(dǎo)致血管收縮、血壓上升，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙［15］。我們的研究結(jié)果支持此結(jié)論。耳石復(fù)位后RD 的發(fā)生機(jī)制可能包括：（1）耳石復(fù)位后仍持續(xù)存在少量微小耳石顆粒引起軀體不穩(wěn)感，但這不足以引起眩暈和位置性眼震［16］；（2）壺腹感受器暫時(shí)麻痹及前庭中樞再適應(yīng)延長(zhǎng)，即前庭損傷后通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)再次使前庭系統(tǒng)適應(yīng)因外周前庭傳入的不對(duì)稱信息，研究發(fā)現(xiàn)即使在耳石恢復(fù)1 個(gè)月后仍有少部分感受器功能未恢復(fù)［17，18］；（3）合并其他前庭病變，即外周耳石器及其傳導(dǎo)系統(tǒng)或前庭系統(tǒng)本身存在功能異常［10］；（4）精神心理因素，研究發(fā)現(xiàn)急性眩暈后患者存在焦慮［19］；（5）長(zhǎng)病程增加半規(guī)管內(nèi)耳石黏附在嵴帽上的概率［20］。

PPPD 是一種慢性前庭疾病，主要表現(xiàn)為不穩(wěn)、頭暈或非眩暈性頭暈，往往持續(xù)3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，并因姿勢(shì)（直立位、站位或行走）和暴露于移動(dòng)或復(fù)雜的視覺刺激下而加重。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然PPPD組多在60 歲、12～2 月份（冬季）和女性人群中發(fā)病，但年齡、發(fā)病月份、性別等并非BPPV 轉(zhuǎn)化為PPPD 的影響因素，可能由于隨著年齡增加雙側(cè)耳石器功能逐漸退化及前庭敏感度下降，老年人的雙側(cè)前庭功能再次達(dá)到新平衡。既往研究發(fā)現(xiàn)心因性眩暈在高血壓患者中的患病率為47%［21］。近期一項(xiàng)研究表明，與81名健康對(duì)照組相比，80名診斷為PPPD 的患者的高血壓患病率顯著增高（P＜0.001）［22］。我們的數(shù)據(jù)表明，既往合并血壓異常是BPPV 轉(zhuǎn)化PPPD 的影響因素（P=0.009）。盡管PPPD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)，但將所有因素納入到回歸模型后發(fā)現(xiàn)合并血壓異常并非發(fā)生PPPD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.665；P=0.07）?？紤]與研究樣本量不足和因變量過(guò)多后削弱血壓對(duì)PPPD的影響有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，合并RD 的BPPV 最終轉(zhuǎn)化為PPPD 的概率為19.4%（53/273），PPPD 患者發(fā)病前合并焦慮抑郁狀態(tài)占52.4%，同時(shí)焦慮抑郁狀態(tài)是合并RD 的BPPV 向PPPD轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管PPPD的神經(jīng)機(jī)制尚不清楚，但高水平的焦慮、姿勢(shì)控制策略及多感覺信息處理、楔前葉和中央前回之間連接及整合功能障礙可能是其病理生理學(xué)基礎(chǔ)［23，24］。功能性磁共振成像研究也表明，PPPD 患者的臨床表現(xiàn)可能是因海馬體、前庭皮質(zhì)及視覺皮質(zhì)區(qū)域、額下回的功能變化所致［25］。焦慮相關(guān)的結(jié)構(gòu)（腦島、海馬體和基底神經(jīng)節(jié)）和前庭信息處理相關(guān)結(jié)構(gòu)（楔前葉和緣上回）之間存在很強(qiáng)的功能聯(lián)系。一項(xiàng)基于神經(jīng)影像的臨床研究表明，與健康對(duì)照組相比，PPPD組對(duì)情緒刺激具有更高的敏感性和更差的適應(yīng)性［26］。存在焦慮抑郁狀態(tài)的患者在耳石復(fù)位后會(huì)因害怕體位改變而減少頭部活動(dòng)，從而增加睡眠障礙及加重抑郁焦慮等不良情緒，使得殘余頭暈進(jìn)入惡性循環(huán)最終難以控制從而轉(zhuǎn)化為PPPD。本研究也存在不足之處，回顧性隊(duì)列研究，未對(duì)患者的RD 進(jìn)行量化評(píng)估，未進(jìn)行眩暈殘障量表評(píng)估，依靠患者的癥狀描述進(jìn)行分組。

綜上所述，BPPV 復(fù)位治療后約19.4%的患者RD 持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月并轉(zhuǎn)化為PPPD。存在焦慮抑郁狀態(tài)或血壓異常的BPPV 患者更易向PPPD轉(zhuǎn)化。早期準(zhǔn)確識(shí)別BPPV 并進(jìn)行有效的復(fù)位治療，復(fù)位成功后針對(duì)有焦慮抑郁狀態(tài)及血壓異常的患者進(jìn)行早期前庭康復(fù)訓(xùn)練、控制血壓，以及進(jìn)行心理干預(yù)指導(dǎo)，阻止其給患者帶來(lái)的恐懼感等不良情緒向PPPD 的轉(zhuǎn)化，提高患者社會(huì)交往和活動(dòng)能力。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳麗、田格負(fù)責(zé)論文框架、起草論文；田格、周蓉、王密霞、侯辰、陳麗、李銳負(fù)責(zé)研究過(guò)程實(shí)施；侯辰、田格、周蓉統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表；李銳、陳麗、田格負(fù)責(zé)論文修改；陳麗負(fù)責(zé)擬定思路、指導(dǎo)撰寫文章并定稿。