膏肓穴刺血聯(lián)合越婢加術(shù)湯治療腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型的療效觀察*

傅海群 宋豐軍 葉必宏 蔣 越 朱文宗△

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）是腦卒中、骨折、及手術(shù)創(chuàng)傷后發(fā)生在患側(cè)肢體的有關(guān)復(fù)雜性疼痛的疾病，臨床癥狀主要為患側(cè)痛覺異常、水腫、皮溫皮色改變、運動功能障礙及營養(yǎng)狀態(tài)的改變，與感覺、運動、自主神經(jīng)、皮膚和骨骼的異常有關(guān)［1］。在我國，腦卒中后CRPSI 發(fā)病率為12%～74.1%［2］，國外發(fā)病率為1.5%～61%［3］，并且大多數(shù)癥狀都在肢體癱瘓后、受到創(chuàng)傷1個月內(nèi)出現(xiàn)［4］。腦卒中后CRPSI 患者出現(xiàn)的主要癥狀是患肢肩部的疼痛及手部的腫脹。手部持續(xù)的腫脹會引起纖維重建或纖維彈性愈合，最終導(dǎo)致肢體疼痛、僵硬及手功能的喪失［5-6］。分析近年國內(nèi)外相關(guān)文獻，中醫(yī)療法在治療卒中后CRPSⅠ上已經(jīng)顯示出獨特的優(yōu)勢。本研究在康復(fù)等基礎(chǔ)治療上采取膏肓穴刺血聯(lián)合越婢加術(shù)湯治療卒中后CRPSⅠ，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：腦卒中診斷標準參考國際疾病分類（第十一版）（ICD-11）；腦卒中后CRPSⅠ診斷標準符合布達佩斯診斷標準［7-8］；中醫(yī)診斷標準依照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］關(guān)于“中風”的診斷標準。納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準；生命體征平穩(wěn)，具有一定理解溝通能力；中風病程在2 周至6 個月，且為首次發(fā)病，肩痛、手腫脹病程在3 個月內(nèi)；簽署知情同意書。排除標準：腦卒中由于其他疾病導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及運動障礙者；存在由于外傷、感染、周圍血管病所致手部或上肢腫脹者；有感覺障礙、認知障礙及失語癥患者；未能完成治療者。剔除標準：入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準、符合排除標準者；依從性差未按照研究要求實施治療方案者。脫落標準：受試者的依從性差，連續(xù)2 d以上未治療；觀察中死亡、失訪者；發(fā)生嚴重不良反應(yīng)、不良事件者。

1.2 臨床資料 選取2020 年6 月至2022 年6 月筆者所在醫(yī)院治療的76 例腦卒中后CRPSⅠ患者。按照隨機數(shù)字表法，將患者按照1∶1 分為觀察組與對照組各38 例。治療組因治療依從性差脫落2 例，因剔除標準排除1 例，對照組因治療依從性差脫落3 例，最終兩組各35 例，其中男性36 例，女性34 例；年齡43～83 歲，平均約65.14 歲；腦卒中的病程3～90 d，平均約41.43 d。兩組性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)溫州市中醫(yī)院倫理委員會審查批準，批件號：WTCM-KT-2021048。

1.3 治療方法 對照組采用膏肓取穴刺絡(luò)放血聯(lián)合普通針刺：患者平坐床上，屈膝抵胸，前臂交叉，雙手扶于膝上，低頭，面額抵于手背，使兩肩胛骨充分張開，在平第4 胸椎棘突下膏肓穴區(qū)域，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨縫處按壓，覺胸肋間困痛，傳至手臂，即為取穴處。刺絡(luò)放血：用三棱針點刺3 次，深度約4～5 mm，用3 號火罐拔罐放血，2 min 后取下，血量約2～4 mL。每隔3 d 治療1次，共治療28 d。普通針刺：取患側(cè)肩髃、肩髎、臑會、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、梁丘、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、太沖。（參考全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學》）患者仰臥位，選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，行常規(guī)針刺，肩髎-臑會、手三里-外關(guān)、血海-三陰交、梁丘-足三里連接G6805-2A 低頻電子脈沖治療儀選連續(xù)波，頻率1 Hz，強度以看到手輕度背屈，患者無不適感為度。每次留針30 min。每日1次，持續(xù)5 d 休息2 d，共治療28 d。同時行西醫(yī)基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練。治療組在對照組基礎(chǔ)上加中藥治療。使用溫州市中醫(yī)院統(tǒng)一采購顆粒劑（來源于江陰天江藥業(yè)有限公司），生麻黃8 g，石膏20 g，白術(shù)9 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大棗10 g。囑患者加入300 mL 開水沖服，分早午餐后30 min各1次，共觀察治療28 d。

1.4 觀察指標 1）采用指環(huán)測量工具將雙側(cè)五根手指最粗周徑測出，取平均數(shù)，再計算出健患側(cè)手指周徑的差值，作為觀察手腫脹的指標。2）采用視覺模擬量表（VAS）作為在本項研究用于肩部疼痛的評估，0～10分表示疼痛程度。3）復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征嚴重程度評分（CSS）提供了CRPS 體征和癥狀的連續(xù)型定量指標。具體包括患者自述癥狀8 項和觀察到的臨床體征9項。將17項得分求和作為嚴重程度評分。4）使用通用量角器測量肩關(guān)節(jié)活動度，被動活動肩關(guān)節(jié)，記錄外展、上舉、后伸的活動度，出現(xiàn)疼痛停止，取平均值，每1°記1 分。在第1 天、第28 天當日治療前后分別進行肩關(guān)節(jié)活動度（SROM）的評價。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，對非正態(tài)分布的變量資料使用中位數(shù)，四分位數(shù)間距［M（IQR）］進行統(tǒng)計描述；對符合正態(tài)分布的計量資料運用t檢驗；對不符合正態(tài)分布的計量資料的比較運用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后手指周徑差值、VAS 評分及CSS 評分比較 見表1。治療28 d 后，兩組手指周徑差值有顯著降低（P＜0.01），治療組低于對照組（P＜0.01）。治療28 d 后，治療組VAS 評分較治療前顯著降低（P＜0.01），對照組無顯著改善（P＞0.05）。治療后兩組CSS評分均較治療前降低（P＜0.01），治療組低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后手指周徑差值、VAS評估及CSS評估比較（±s）

表1 兩組治療前后手指周徑差值、VAS評估及CSS評估比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。

組 別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后手指周徑差值（mm）33.06±2.06 18.44±9.64**△△33.16±11.03 29.88±10.44**VAS（分）4.71±1.81 4.20±1.69**△△4.54±1.62 4.57±1.70 CSS（分）13.86±1.44 7.86±2.94**△△13.66±1.35 11.54±2.62**

2.2 兩組第1 天、第28 天兩時間點治療前后SROM 比較 見表2。第1 天治療前兩組肩關(guān)節(jié)活動度（外展、上舉、后伸）之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），第1 天治療后兩組組肩關(guān)節(jié)活動度（外展、上舉、后伸）較前均有改善（P＜0.01）。治療第28天前，兩組肩關(guān)節(jié)活動度（外展、上舉、后伸）之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組第1天、第28天治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表2 兩組第1天、第28天治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

注：與本組第1天治療前比較，*P ＜0.01；與對照組第28天治療前比較，△P ＜0.01。

組別時間治療組（n=35）對照組（n=35）治療前治療后治療前治療后肩關(guān)節(jié)外展活動度第1天48.17±12.01 59.77±10.78*47.57±12.53 59.91±18.55*第28天60.63±10.51△63.37±10.22 54.09±10.69 56.11±10.63肩關(guān)節(jié)上舉活動度第1天74.23±10.22 111.71±16.29*78.84±8.15 111.74±13.24*第28天112.91±15.14△112.20±15.21 100.91±11.69 111.80±13.14肩關(guān)節(jié)后伸活動度第1天21.14±3.81 26.83±3.43*23.11±12.15 26.11±3.61*第28天28.91±3.42△32.86±3.12 22.80±3.32 27.77±2.97

2.3 安全性評價 兩組期間未見病情惡化、肝腎功能等實驗室指標的惡化等不良事件發(fā)生，包括由于麻黃不良反應(yīng)出現(xiàn)的頭暈、惡心等。

3 討 論

腦卒中后CRPSⅠ亦稱偏癱后肩-手綜合征，其疼痛與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)［10］。由于其病理機制尚不明確，目前西醫(yī)主要通過兩方面進行治療，一是針對緩解患者疼痛、水腫進行對癥治療；二是根據(jù)CRPS 的可能的相關(guān)發(fā)病原因進行治療。目前治療CRPSⅠ的方法各樣，如口服非甾體消炎藥、阻斷星狀神經(jīng)節(jié)、局部封閉、向心性纏繞、康復(fù)訓(xùn)練、針灸及中藥等，尤其是中醫(yī)藥結(jié)合康復(fù)療法在治療CRPSⅠ中占有重要的地位。

CRPSⅠ主要表現(xiàn)為肩部的劇烈疼痛，手部的潮紅、腫脹及活動障礙，屬于中醫(yī)學“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗菲醒浴八^痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，說明了外感邪氣而致痹病。然而，正是因為正氣不足，衛(wèi)外不固，腠理疏松，才致外邪乘虛而入。正如，《濟生方·痹》中“皆因體虛，腠理空疏，受風濕氣而成痹也”。中風后偏癱肢體由于氣血運行凝滯、津液難以輸布而產(chǎn)生肢體濡養(yǎng)不足，導(dǎo)致脈絡(luò)空虛，無力抵御，六淫邪氣無一不侵，而風寒濕三氣最易侵襲、留滯于經(jīng)脈，內(nèi)外合邪，合而成痹，導(dǎo)致肩部疼痛。又因手部的潮紅、腫脹，將其歸為熱痹。熱痹形成或因體質(zhì)化熱，或復(fù)感熱邪，或因郁而化熱，導(dǎo)致濕與熱邪纏綿凝滯而致手部腫脹、發(fā)熱。

濕性重濁凝滯，夾風、夾熱后更難以去除，臨床以清熱通絡(luò)治療效果不佳，且單用寒涼更損陽氣［11］?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》曰“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解……蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”。濕性黏膩，難以驟除，若峻發(fā)其汗，則風去濕在，故當微微發(fā)汗，使風濕俱去［12］。遂治風濕熱痹者，立足微汗祛濕法，使陽氣緩緩蒸騰而不致驟泄，經(jīng)脈氣血營衛(wèi)暢通［13］，輔以清熱、利濕，奏疏風勝濕，清熱通絡(luò)之法，則可使邪去正安。

越婢加術(shù)湯由麻黃六兩、石膏半斤、甘草二兩、生姜三兩、白術(shù)四兩、大棗15 枚組成。麻黃為治水要藥，既能發(fā)越肌膚營衛(wèi)中水氣、使?jié)裥皬暮苟猓帜芾[，使水液從下而走；石膏辛寒清瀉邪熱，石膏與麻黃相用，既能使邪熱得清，又能制麻黃之峻，達到微發(fā)其汗的作用。白術(shù)不僅能健脾化濕，亦主風寒濕痹。《本經(jīng)》記載“術(shù)，味苦溫，主風寒濕痹”。由此，麻黃、石膏、白術(shù)三味藥合用，則麻、石共具退熱之功，麻、術(shù)相協(xié)可奏通痹除濕之效，且石膏可制麻黃過汗之弊，三藥相輔相成、相得益彰。生姜、大棗、甘草健脾益氣，固護中焦，使驅(qū)邪有助，不傷正氣。由此，則表里兩清，風濕俱去。

采用在膏肓穴放血是源于在《救傷秘旨·輕重損傷按穴治法》中記載［14］“膏肓腧穴，足太陽膀胱經(jīng)……此穴平素負重肩挑，俱不能傷。倘或受傷，手臂不能舉動，如脫樣。須用膏藥二張”，說明自古有以膏肓穴治療肩痹證的淵源。并且在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在膏肓穴刺絡(luò)放血能即刻改善患者肩關(guān)節(jié)活動度。刺絡(luò)放血即“去宛陳莝”法在針灸臨床中的應(yīng)用。去菀陳莝首見于《素問·湯液醪醴論篇》“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣繆剌其處，以復(fù)其形”。去宛陳莝的目的就是恢復(fù)人體的形氣平衡?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^“疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平”，闡明了氣血調(diào)達對于人體的影響。刺血法在臨床上有其獨特的優(yōu)勢，例如在病久結(jié)于臟腑時可通過在背俞穴刺血來達到驅(qū)邪外出的目的，又因其能直接在病灶所在部位或經(jīng)絡(luò)循行部位直接施治，既能祛除局部有形之邪，又能條暢局部氣機，達到形氣皆治的目的。

從解剖上講，膏肓穴下為斜方肌筋膜、斜方肌、菱形肌。并且分布著第二、三胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，外側(cè)支及肩胛背神經(jīng)［15］。在膏肓處放血不僅直接刺激到斜方肌、菱形肌及其相關(guān)的筋膜，還對肩胛背神經(jīng)支配的肩胛提肌產(chǎn)生良性刺激。有研究［16］提到，背區(qū)皮膚通過許多結(jié)締組織纖維束與深筋膜相連，布有豐富的穿動脈和皮神經(jīng)，胸背區(qū)來自肋間后動脈、肩胛背動脈和旋肩胛動脈等的分支，刮痧出痧導(dǎo)致穿動脈的分支擴張破裂，能產(chǎn)生延緩的良性刺激。而刮痧與刺絡(luò)放血都會使局部血管破裂，起到相似的物理刺激作用。

本研究表明在膏肓腧刺血聯(lián)合越婢加術(shù)湯對CRPS 患者具有良好療效，在改善患肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動度、減輕疼痛方面效果顯著，為患者后期肢體功能康復(fù)提供支持。