針刺治療腦卒中后痙攣的研究進(jìn)展*

朱瑾怡 殷建濤 王 艷 張 淼△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

痙攣是肌肉病理狀態(tài)下的神經(jīng)生理表現(xiàn)，是一種典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的陽性體征，常見于腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其主要表現(xiàn)為肌張力增高、肌肉僵硬、肌肉抽搐等［1］。腦卒中偏癱患者中約有80%存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，40%長期受到痙攣的困擾，這種肌張力的病理性增加會(huì)影響其運(yùn)動(dòng)控制功能，如不及時(shí)干預(yù)可能導(dǎo)致活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)姿勢異常和不可逆的疼痛性肌肉攣縮，將嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，帶來心理康復(fù)困難、護(hù)理工作困難等一系列問題［2］。因此，腦卒中后痙攣的早期識(shí)別、干預(yù)是促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，治療原則應(yīng)以提高功能任務(wù)為主要目的，治療方法可以從保守療法呈階梯式逐漸過渡到侵入式療法［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腦卒中后痙攣的治療主要包括康復(fù)治療、口服藥物（乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定等）和局部肉毒素注射治療，但其療效存在差異性，在治療上仍缺乏理想手段。近年來，中醫(yī)藥治療方法廣泛用于改善腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)，患者受益明顯，其中針刺在卒中康復(fù)管理中發(fā)揮重要作用，可根據(jù)患者病程結(jié)合臨床選擇應(yīng)用，指南中作為Ⅱa類推薦［3］?，F(xiàn)將近5 年針刺治療卒中后痙攣的研究進(jìn)展做一總結(jié)，綜述如下。

1 .針刺治療腦卒中后痙攣的選穴部位

1.1 頭針 頭針是以經(jīng)絡(luò)理論和神經(jīng)解剖學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)頭部穴位進(jìn)行刺激，從而有效治療相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)疾病的一種針刺方法。依據(jù)頭穴分區(qū)，刺激頂區(qū)、頂前區(qū)可有效加速腦部血流速度，改善缺血部位的血氧供給，緩解感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，肌張力異常等癥狀。同時(shí)頭穴叢刺還能抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減輕損害神經(jīng)元，調(diào)節(jié)大腦皮層功能，激發(fā)其生理功能，提高腦卒中痙攣患者皮質(zhì)細(xì)胞的基本電活動(dòng)。張鵬等［4］在被動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)治療的基礎(chǔ)上取頭部頂區(qū)、頂前區(qū)進(jìn)行頭穴叢刺，治療組患者上肢痙攣程度明顯減輕，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分明顯降低，神經(jīng)功能損傷得到修復(fù)，日常生活能力顯著提高?！盎?dòng)式針刺”是在頭針治療的基礎(chǔ)上結(jié)合功能性康復(fù)訓(xùn)練的一種頭針針刺方式。韓振翔等［5］針刺病灶側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線頭穴分區(qū)，同時(shí)進(jìn)行本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)康復(fù)技術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)“互動(dòng)式頭針”能更好地改善患者的下肢痙攣程度，突出患者的主動(dòng)參與性，以調(diào)動(dòng)正確的神經(jīng)反饋機(jī)制，將針刺效應(yīng)整合到腦功能運(yùn)動(dòng)模式中去，促進(jìn)腦卒中患者正常運(yùn)動(dòng)模式的體驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)能力的建立，優(yōu)于單純頭針治療或康復(fù)技術(shù)治療。

1.2 眼針 目為臟腑經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之處，《素問·五臟生成篇》曰“諸脈者皆屬于目”。眼針核心理論認(rèn)為“八區(qū)十三穴絡(luò)腦通臟腑”，因此針刺眼周穴區(qū)可調(diào)和氣血陰陽，調(diào)動(dòng)五臟六腑精氣，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)肢體恢復(fù)。田立茹等［6］選取雙側(cè)眼部上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)和腎區(qū)進(jìn)行眼針帶針康復(fù)治療，4 周治療后受試者被動(dòng)屈膝時(shí)協(xié)同收縮率明顯降低，下肢主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)同性明顯提高，下肢伸肌痙攣得到改善，肢體運(yùn)動(dòng)平衡功能得到提高。曾友華等［7］采用眼針聯(lián)合體針治療腦卒中偏癱下肢痙攣，體針取手三里、曲池、外關(guān)、豐隆、陽陵泉、足三里等穴，眼針取雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、下焦區(qū)及膀胱區(qū)，治療4 周結(jié)果顯示眼針聯(lián)合體針療法具有良好的即刻效應(yīng)，能夠明顯提高患者偏癱下肢的運(yùn)動(dòng)功能，在緩解腦卒中后的痙攣狀態(tài)、改善異常運(yùn)動(dòng)模式、提高生活質(zhì)量等方面優(yōu)于單純體針治療。盡管眼針針具小、取穴少、針刺淺，但眼周毛細(xì)血管豐富，起針后應(yīng)迅速用消毒干棉球按壓針孔，防止出現(xiàn)皮下血腫或淤青。

1.3 腹針 腹針療法以“神闕布?xì)狻睘槔碚摶A(chǔ)，以腹部神闕穴為中心，通過針刺腹部諸穴，避免了直接刺激局部加重痙攣的同時(shí)卻能引氣歸元，調(diào)節(jié)五臟六腑氣血之升降，是中醫(yī)整體觀念思想的體現(xiàn)。劉海漩等［8］通過對(duì)腕手功能評(píng)分及治療的安全性評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)針刺相比，腹針治療對(duì)卒中后患者腕手功能的改善效果更佳，具有積極的臨床康復(fù)意義，但在痙攣狀態(tài)的緩解和影響患者遠(yuǎn)期致殘率等方面與常規(guī)針刺無明顯療效差異。老年中風(fēng)患者素體氣血虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，因此治療時(shí)應(yīng)注重益氣溫陽、活血化瘀。王一斯等［9］在治療中將腹針與溫針相結(jié)合，激發(fā)腹部經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)遠(yuǎn)端頭部與手足經(jīng)氣向肢體輸布，進(jìn)而連接全身經(jīng)氣，使氣血通暢，改善機(jī)體局部血液循環(huán)，緩解痙攣狀態(tài)，促進(jìn)患者下肢功能恢復(fù)。需要注意的是，腹部脂肪通常較厚，在腹針的操作過程中強(qiáng)調(diào)運(yùn)用手法由淺入深捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，針刺天地人三部，使局部產(chǎn)生針感，進(jìn)而增加得氣強(qiáng)度與治療效果。

1.4 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn) 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是肌筋膜和肌纖維局部攣縮后形成的質(zhì)地堅(jiān)硬的緊張性結(jié)節(jié)，活化的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)高度局限，極易激惹，按壓該結(jié)節(jié)可誘發(fā)局部疼痛或牽涉痛，增加局部肌肉張力，引起局部肌肉顫動(dòng)、抽搐。研究發(fā)現(xiàn)，針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)能破壞或刺激觸發(fā)點(diǎn)緊張帶，有效滅活其活性，從而改善其功能狀況［10］。榮積峰等［11］對(duì)50 例腦卒中后痙攣型足下垂和足內(nèi)翻患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組進(jìn)行肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動(dòng)等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針刺患側(cè)小腿后內(nèi)側(cè)肌群肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，結(jié)果顯示觀察組患者小腿后內(nèi)側(cè)肌張力明顯降低，攣縮的跟腱松解，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，步行速度提高，下肢運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)。張微微等［12］也證實(shí)針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)可改善腦卒中后痙攣型足下垂患者的下肢痙攣狀態(tài)，恢復(fù)下肢正常的血液循環(huán)狀態(tài)，改善步態(tài)參數(shù)，治療總有效率91.67%。馮氏筋膜點(diǎn)是馮偉教授在長期臨床工作中總結(jié)的位于合谷穴橈側(cè)的陽性反應(yīng)點(diǎn)，具有調(diào)理氣血、息風(fēng)止痙、舒筋活絡(luò)的功效，對(duì)于改善腦卒中后手部屈肌痙攣具有良好的治療效果。張?jiān)鰡痰龋?3］對(duì)16 例腦卒中后手痙攣患者針刺馮氏筋膜點(diǎn)治療后發(fā)現(xiàn)，所有受試患者手部改良Ashworth 量表評(píng)分在首次治療和4 周療程結(jié)束后均有明顯降低，手功能得到改善，說明針刺馮氏筋膜點(diǎn)能有效即時(shí)緩解腦卒中后手痙攣，并且可能存在累加效應(yīng)，隨著治療時(shí)間的延長，效果更加明顯。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與阿是穴、痛點(diǎn)有相似之處，也有學(xué)者認(rèn)為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可能就是現(xiàn)代科學(xué)研究下的中醫(yī)精準(zhǔn)穴位，因此在其定位中存在一定爭議［14］。而目前肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的定位主要通過手法觸診，或通過超聲、磁共振、肌電圖等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)彌補(bǔ)觸診的不足，未來可以探索其作用機(jī)制、病理生理和針具的選擇，證實(shí)其有效性。

1.5 經(jīng)筋結(jié)點(diǎn) 卒中后肢體痙攣表現(xiàn)為患側(cè)肌肉的拘急疼痛、屈伸不利，其病位在經(jīng)筋。《素問·痿論》有云“宗筋者，主束骨而利機(jī)關(guān)也”，表明經(jīng)筋有約束骨骼、附屬關(guān)節(jié)、帶動(dòng)關(guān)節(jié)骨骼活動(dòng)以維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行……刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也”，明確指出了痙攣宜在分肉腠理之間針刺的治療原則。現(xiàn)代研究認(rèn)為，經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)既是指經(jīng)筋結(jié)于肌肉和骨骼關(guān)節(jié)的地方，也是十二經(jīng)筋組織上的病灶點(diǎn)。因此卒中后患者一般可在患側(cè)關(guān)節(jié)肌腱附近觸及明顯的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，包括肌肉硬結(jié)或條索狀物的實(shí)質(zhì)性筋結(jié)點(diǎn)以及痛、脹、麻、牽扯感的感覺性筋結(jié)點(diǎn)，這些經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)是引起痙攣的重要因素。薛瑞冬［15］對(duì)比電針經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)和電針常規(guī)穴位對(duì)于中風(fēng)后痙攣期上肢肌張力的療效差異，治療組選擇患側(cè)固肩結(jié)點(diǎn)、伸肘結(jié)點(diǎn)1、伸肘結(jié)點(diǎn)2、伸腕伸指結(jié)點(diǎn)、拇指展結(jié)點(diǎn)、指伸展結(jié)點(diǎn)進(jìn)行低頻率疏波電針治療，對(duì)照組選擇常規(guī)腧穴電針治療，結(jié)果顯示兩組均能有效降低痙攣期肌張力，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，但電針經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)在干預(yù)7 d及各訪視點(diǎn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。李德華等［16］運(yùn)用刃針在手三陰經(jīng)經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)處進(jìn)行疏通剝離，結(jié)果顯示通過對(duì)相應(yīng)結(jié)點(diǎn)的切割松解，能緩解局部的牽拉、擠壓應(yīng)力和過高的張力，改善局部微循環(huán)，發(fā)揮柔筋緩急止痛的功效，有效改善腦卒中后上肢的痙攣程度，但不足之處在于刃針?biāo)山鈺r(shí)產(chǎn)生的疼痛感要大于普通針刺，患者的接受度普遍較低。邵銀進(jìn)等［17］在手三陰經(jīng)經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)處進(jìn)行火針點(diǎn)刺，結(jié)果顯示火針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)在改善手運(yùn)動(dòng)功能、降低手痙攣程度、降低血液黏稠度等方面療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。剛麗麗等［18］在治療中將經(jīng)筋針刺與中藥方劑相結(jié)合，共同發(fā)揮化痰、通絡(luò)、解痙之功效，通過多途徑、多靶點(diǎn)提高神經(jīng)修復(fù)能力，促進(jìn)中風(fēng)后的肢體功能恢復(fù)，能有效改善卒中后半身不遂、舌僵語謇、肢體腫脹等中醫(yī)證候。

2 針刺治療腦卒中后痙攣的施針方法

2.1 電針 電針是將電與針兩種刺激相結(jié)合，將毫針施以電流，通過調(diào)整刺激頻率、波形以增強(qiáng)毫針治療效果的一種針刺方法。郭斌等從分子、基因角度研究發(fā)現(xiàn)，電針能提高多巴胺神經(jīng)活性物質(zhì)在黑質(zhì)紋狀體的分泌，增加多巴胺基因的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)受體的生成，進(jìn)而增強(qiáng)神經(jīng)相關(guān)功能，減輕痙攣狀況，使機(jī)體的運(yùn)動(dòng)狀況得到改善［19］。也有學(xué)者證實(shí)電針能促進(jìn)卒中后痙攣模型大鼠皮質(zhì)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和酪氨酸激酶受體B的結(jié)合，進(jìn)而上調(diào)γ-氨基丁酸的表達(dá)，產(chǎn)生突觸前抑制作用，抑制卒中后的肢體痙攣［20］。《素問·骨空論》中認(rèn)為“督脈為病，脊強(qiáng)反折”，督脈行走于背部正中，為陽脈之海，針刺督脈穴位，則能通調(diào)一身之陽氣，濡養(yǎng)筋脈，促進(jìn)中風(fēng)后肢體經(jīng)絡(luò)功能的恢復(fù)。李瑞青等［21］觀察督脈電針治療腦卒中后上肢痙攣的治療效果，取督脈大椎、神道、筋縮、命門、腰陽關(guān)穴位進(jìn)行電針針刺，表面肌電圖顯示，督脈電針通過降低肱二頭肌、肱三頭肌在被動(dòng)牽伸過程中的募集程度和同步化程度，進(jìn)而改善肢體痙攣，但在該試驗(yàn)中，肱二頭肌、肱三頭肌協(xié)同收縮率的變化無明顯影響。腦卒中后患者患側(cè)支撐相變短，平衡穩(wěn)定性降低，逐漸出現(xiàn)足內(nèi)翻和足下垂，步行受到制約，因此改善步態(tài)是中風(fēng)后恢復(fù)過程中亟須解決的難題。黃慧等［22］通過三維步態(tài)分析對(duì)比電針、生物反饋技術(shù)、常規(guī)康復(fù)治療對(duì)卒中后下肢痙攣患者運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)的改善效果，研究發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合生物反饋能更好地降低痙攣程度，增強(qiáng)患側(cè)脛前肌肌力，提高步頻、步速及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在改善步態(tài)方面優(yōu)于單純生物反饋治療。

2.2 火針 火針又稱為“悴刺”“燔針”，是用特制的針具燒紅后針刺經(jīng)絡(luò)穴位或特定部位，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病的獨(dú)特療法，具有治療時(shí)間短、次數(shù)少、間隔時(shí)間較長的優(yōu)點(diǎn)，臨床操作簡便。在一項(xiàng)火針治療腦卒中痙攣性偏癱患者肢體功能康復(fù)效果的Meta 分析中，火針治療在降低痙攣指數(shù)、改善肢體運(yùn)動(dòng)功能和有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組治療，但對(duì)其治療方法的安全性并未進(jìn)行系統(tǒng)分析［23］。王雪飛等［24］運(yùn)用火針點(diǎn)刺局部阿是穴治療中風(fēng)后恢復(fù)期（14 d 至3 個(gè)月）痙攣患者，對(duì)照組常規(guī)針刺肩髃、極泉、尺澤、委中、解溪、昆侖等穴位治療，結(jié)果顯示兩組的各量表評(píng)分均有明顯提高，但比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨訪結(jié)果顯示火針治療組的早期干預(yù)具有遠(yuǎn)期療效，能有效降低肌張力，且作用可持續(xù)至治療結(jié)束后12 周。舒婷［25］在頭針留針的基礎(chǔ)上，對(duì)比毫針針刺與火針針刺的療效差異，結(jié)果顯示火針治療組療效顯著，有效率為93.33%，同時(shí)對(duì)患者的體位要求不受客觀因素限制，且刺激性強(qiáng)、用時(shí)短、操作簡便、安全性較高，無明顯不良反應(yīng)?；疳槍?duì)卒中后肢體痙攣的治療特點(diǎn)體現(xiàn)在“補(bǔ)虛瀉實(shí)”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。因此陽氣對(duì)于肢體筋脈的濡養(yǎng)非常重要，而火針則能“借火助陽”，其溫?zé)嶂赏高_(dá)腧穴經(jīng)絡(luò)，激發(fā)人體正氣，壯臟腑之陽氣，同時(shí)也可以加速血瘀等病理產(chǎn)物排出體外，行“瀉實(shí)”之功效，進(jìn)而改善肢體痙攣狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。在臨床治療中，火針具有一定的創(chuàng)傷性，甚至給患者皮膚遺留瘢痕，因此需要患者的充分配合及醫(yī)生操作過程中快速進(jìn)針出針，保持操動(dòng)作的連貫性。

2.3 穴位注射 穴位注射也稱“水針”，是將小劑量藥物注射到特定的穴位，同時(shí)發(fā)揮腧穴作用和藥理作用以治療相關(guān)疾病的一種療法，在治療腦卒中后肢體功能障礙等方面療效顯著。卒中后患者氣血虧虛、經(jīng)絡(luò)瘀阻，因此多治以補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)之法。中藥丹參具有養(yǎng)血活血、通脈化瘀的功效，張歡歡等［26］在坐站平衡訓(xùn)練基礎(chǔ)上取手三陽經(jīng)的曲池、天宗、肩井、肩貞、肩髃等穴位進(jìn)行丹參注射液穴位注射，結(jié)果顯示受試者的肢體肌張力顯著下降，舌質(zhì)紫暗、脈絡(luò)瘀血、感覺障礙、肢體麻木等中醫(yī)證候明顯改善，日常生活能力提高，治療卒中后痙攣性偏癱效果較好，有效率為93.48%。董剛等［27］也證實(shí)，丹參注射液可改善腦缺血的再灌注損傷，減輕自由基損傷和過氧化反應(yīng)，提高腦血流量，保護(hù)腦神經(jīng)元，加快腦卒中患者的肢體功能恢復(fù)。吳荷花等［28］在生物反饋訓(xùn)練技術(shù)的基礎(chǔ)上，取下肢陽陵泉、梁丘、血海、解溪、足三里、懸鐘穴進(jìn)行正清風(fēng)痛寧注射液穴位注射，該藥可抑制痙攣狀態(tài)，活血通絡(luò)、消腫止痛，治療后受試者痙攣指數(shù)明顯降低，下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能較治療前恢復(fù)，足下垂及足內(nèi)翻得到明顯改善。除中藥提取物外，神經(jīng)妥樂平、維生素B12注射液、利多卡因等營養(yǎng)神經(jīng)藥物穴位注射也能發(fā)揮松弛局部肌肉作用，有效緩解或解除痙攣狀態(tài)，在卒中恢復(fù)期的治療中有較好療效［29-30］。

2.4 針?biāo)幗Y(jié)合 針?biāo)幗Y(jié)合是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下將針刺和藥物相結(jié)合，對(duì)臨床疾病做到綜合干預(yù)的一種具有中醫(yī)特色治療方法，廣泛用于腦卒中后康復(fù)。瓜蔞桂枝湯具有解肌止痙、養(yǎng)營柔筋的功效，王國軍等［31］通過對(duì)比口服巴氯芬片，觀察針刺尺澤、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、上八邪等上肢穴位聯(lián)合瓜蔞桂枝湯對(duì)卒中后上肢屈肘痙攣患者的治療效果，結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合組的臨床痙攣指數(shù)、改良Barthel指數(shù)、肌電F波波幅較治療前顯著下降，肱二頭肌和三頭肌積分值趨向平衡，說明針?biāo)幗Y(jié)合治療能發(fā)揮擴(kuò)張血管、促進(jìn)淋巴回流作用，改善肌肉痙攣狀態(tài)，提高療效。中藥方劑的功效不僅體現(xiàn)在內(nèi)服中，同時(shí)也體現(xiàn)在外治上。李馨等［32］在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合毫火針針刺及拘攣方熱敷，以活血化瘀、舒筋通絡(luò)，改善局部微循環(huán)，加速炎性滲出物的吸收，試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)聯(lián)合治療組的腦血流動(dòng)力參數(shù)明顯高于單純康復(fù)治療組，能有效減輕腦組織缺血缺氧引起的神經(jīng)元受損。在針?biāo)幗Y(jié)合的臨床治療中，烏頭桂枝湯［33］、補(bǔ)陽還五湯［34］等經(jīng)典方劑也被廣泛應(yīng)用，在糾正中風(fēng)后異常運(yùn)動(dòng)模式、改善肢體運(yùn)動(dòng)功能、降低肌張力方等面同樣療效顯著。

3 針刺治療腦卒中后痙攣的作用機(jī)制

針刺治療腦卒中后痙攣主要通過反射通路、傳導(dǎo)通路、信號(hào)通路發(fā)揮抗痙攣?zhàn)饔茫?5］：反射是最基本的神經(jīng)活動(dòng)。牽張反射是目前被認(rèn)為與卒中后痙攣病理機(jī)制關(guān)系最為密切的反射通路，針刺穴位可通過皮膚-肌梭反射，提高感受器對(duì)牽拉刺激敏感性，從而降低肌張力。傳導(dǎo)通路由各級(jí)神經(jīng)元組成，是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)傳導(dǎo)某種特定信息的通路，可分為感覺性和運(yùn)動(dòng)性兩種，當(dāng)針刺局部穴位時(shí)，感覺信號(hào)可沿上行傳導(dǎo)通路到達(dá)中樞，中樞對(duì)刺激信息進(jìn)行整合后，其發(fā)出的指令再經(jīng)下行傳導(dǎo)通路到達(dá)靶標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)而解除肢體痙攣。信號(hào)通路是細(xì)胞受體接收細(xì)胞外分子信號(hào)并做出綜合性應(yīng)答的過程，現(xiàn)有針刺抗痙攣的研究多集中在與神經(jīng)遞質(zhì)受體相關(guān)的信號(hào)通路上，主要趨勢是提高抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量，降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)含量，促進(jìn)二者平衡。郭斌等［36］在電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)電針曲池-陽陵泉能調(diào)節(jié)谷氨酸、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的轉(zhuǎn)運(yùn)與表達(dá)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)興奮功能，使運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，從而緩解卒中后痙攣狀態(tài)。盡管傳導(dǎo)通路、信號(hào)通路和反射通路是3 種不同的研究角度，但針刺的效應(yīng)機(jī)制是一個(gè)完整又復(fù)雜的回路，不同通路間相互協(xié)同配合形成較為完整且立體的生理框架。另外，伴隨肌肉的不斷痙攣收縮和肌張力的增加患者可能會(huì)產(chǎn)生局部肌肉的疼痛，而針刺能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放、抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，并且能從痛感覺、痛情緒、痛認(rèn)知等方面進(jìn)行全方位的調(diào)控，臨床研究中也觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)疼痛得到緩解時(shí)，痙攣程度也將隨之下降，因此針刺鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等作用也能夠幫助緩解痙攣程度，在卒中后的康復(fù)中發(fā)揮重要作用［37］。

4 討 論

中醫(yī)學(xué)中將腦卒中后痙攣隸屬于“中風(fēng)”“痙證”“筋痹”等范疇，其病位在經(jīng)筋與肝腎，主要病因病機(jī)為氣血逆亂、陰陽失衡導(dǎo)致筋脈失于濡養(yǎng)，同時(shí)與年老體虛、肝腎虧損、水不涵木、風(fēng)痰阻絡(luò)等密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療原則以扶正祛邪、柔筋緩急為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痙攣的神經(jīng)機(jī)制是脊髓牽張反射的過度激活，牽張反射主要受下行通路調(diào)節(jié)信號(hào)調(diào)控，分布于背側(cè)、內(nèi)側(cè)的網(wǎng)狀脊髓束及前庭脊髓束之間的調(diào)節(jié)失衡可導(dǎo)致牽張反射異常，產(chǎn)生痙攣。而隨著卒中后時(shí)間的延長，肌肉無力、失用、制動(dòng)等因素引起軟組織結(jié)構(gòu)變性，進(jìn)而導(dǎo)致肌萎縮、攣縮、僵硬或肌張力升高，痙攣的機(jī)制從神經(jīng)機(jī)制為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧窠?jīng)機(jī)制為主，因此神經(jīng)機(jī)制和非神經(jīng)機(jī)制共同決定了卒中后肢體痙攣的發(fā)生。

從當(dāng)前文獻(xiàn)分析來看，針刺在調(diào)節(jié)腦卒中后肢體痙攣方面取得了肯定的療效，但同時(shí)還存在一些不足之處：痙攣是肌肉病理狀態(tài)下的神經(jīng)生理表現(xiàn)，因此難以直接進(jìn)行量化評(píng)估，目前國內(nèi)外評(píng)估痙攣的方法分為主觀和客觀兩種，前者以Ashworth 量表、改良Ashworth 量表為代表，后者包括傳統(tǒng)神經(jīng)電生理評(píng)估法、生物力學(xué)方法、表面肌電圖等，主觀評(píng)估方法依靠檢查者的徒手操作和主觀判斷，在其評(píng)估的信度、效度和敏感性上具有局限性，客觀評(píng)估方法雖能彌補(bǔ)主觀方法的不足，但也僅能從某一側(cè)面反映痙攣的程度，提示我們?cè)诮窈蟮呐R床應(yīng)用中可以將主觀、客觀評(píng)估痙攣方法相結(jié)合，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠程度。其次，盡管治療腦卒中后痙攣的選穴和刺法種類多樣，但現(xiàn)有研究中單一針刺療法研究較少，治療方案仍以聯(lián)合其他療法的綜合治療為主，針刺干預(yù)的方式差異也較大，操作多具有主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，在針灸取穴、操作手法、治療時(shí)間、刺激頻率、療程選擇、療效評(píng)價(jià)等方面均無統(tǒng)一的治療規(guī)范，未能形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的針灸治療方案，提示我們未來仍需不斷健全相關(guān)理論、制定臨床治療指南。實(shí)驗(yàn)室研究中主要圍繞降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型肢體痙攣程度、促進(jìn)功能恢復(fù)開展，對(duì)針刺抗痙攣的效應(yīng)機(jī)制研究較少，也導(dǎo)致針刺療法缺少理論依據(jù)支撐難以推廣，提示我們今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)針刺抗痙攣的機(jī)制研究，適當(dāng)開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)完善基礎(chǔ)研究，促進(jìn)多中心、大樣本量針刺治療的臨床推廣。另外，痙攣對(duì)患者的影響不僅體現(xiàn)在生理功能障礙上，還包括心理和社會(huì)生活方面。同時(shí)患者焦慮、抑郁等不良情緒也會(huì)進(jìn)一步加重肢體的痙攣程度，因此不能忽視心理干預(yù)在腦卒中后康復(fù)中的重要性。中醫(yī)心理療法對(duì)焦慮、抑郁等不良情緒的改善在臨床中也有較好的治療效果，可以結(jié)合針刺治療綜合應(yīng)用，進(jìn)一步提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。