中醫(yī)藥內(nèi)治法治療心衰病研究進(jìn)展*

邰晚秋 劉國鑫 姜德友△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.江蘇省濱?？h中醫(yī)院，江蘇濱海 224500）

心衰臨床表現(xiàn)主要以心悸、氣喘、肢體浮腫為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)，心衰病的發(fā)生機(jī)制多由原發(fā)性的心肌損害和心肌功能異常，而致心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，為心臟疾病的終末端。這一認(rèn)識與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰病為本虛標(biāo)實(shí)之證相符合［1］。對于心衰病的認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有對其癥狀的描述，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“夫不得臥，臥則喘者，水氣之客也”。而后《金匱要略》則明確提出“心水”，主要表現(xiàn)為身重，喘促短氣，夜間無法平臥安睡，煩躁不安，可有陰腫。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的心衰而致的水腫、胸水、腹水等癥狀相一致。

西晉王叔和《脈經(jīng)·脾胃病》中明確提出心衰一詞，雖只是對心衰的脈象做了描述，但足以說明中醫(yī)學(xué)自古以來便對心衰一病有了自己的見解并進(jìn)行研究治療。到現(xiàn)代，由于民眾飲食起居等生活習(xí)慣發(fā)生了顯著變化，心衰病的病因病機(jī)、病情發(fā)展也發(fā)生了變化。2022 年4 月，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心衰學(xué)會（ACC/AHA/HFSA）聯(lián)合發(fā)布了2022 年心衰管理指南，對心衰的定義和分期進(jìn)行了重新定義［2］。中醫(yī)學(xué)臨床對于心衰病的辨證論治近些年也在不斷發(fā)展，現(xiàn)將近年文獻(xiàn)資料所研究慢性心衰的理論探討如下。

1 病因病機(jī)

心衰屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“水腫”“胸痹”等范疇。心衰的病因?yàn)橄忍旆A賦不足或年老體衰、臟腑功能虛衰、憂思勞倦、六淫外邪侵襲、飲食所傷［3］。病位在心，還可涉及腎、肝、脾、肺等臟腑，病機(jī)主要是以心腎為本，五臟相因［4］，痰飲瘀血，相兼為患?；颊呦忍觳蛔慊蚧疾∪站茫臍馓撍?，或復(fù)感外邪，或情志刺激，或勞倦過度而使心體損傷，心動無力，無法推動血液運(yùn)行，瘀滯在心，血脈不通，先期出現(xiàn)心悸，胸悶，甚至疼痛；后瘀血阻滯，水運(yùn)不暢，或陽虛無法正常蒸騰水液，可導(dǎo)致“心水”，出現(xiàn)氣喘，水腫，胸水等癥狀。心衰病位在心，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

久患心系、肺系、脾胃、肝膽、腎系疾病均會導(dǎo)致心衰的發(fā)生。無論久患何種臟腑疾病，均會導(dǎo)致對應(yīng)臟器的損傷，而使其無法進(jìn)行正常的生理功能。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀，每個臟腑都不是作為獨(dú)立的個體，而是作為整體維持人的正常生理功能，心主血脈的功能不僅僅依靠自身，更是臟腑合而為用的結(jié)果。《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，散精于肝……食氣入胃，濁氣歸心……精氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”明確指出了心、肺與血液循環(huán)的密切關(guān)系，肝的疏泄與肝藏血、脾統(tǒng)血也對血液運(yùn)行起重要作用。同時，腎陽的溫煦、蒸騰作用也至關(guān)重要，命火充盛，心腎相交才能使水行正常，保證人體正常的生命活動。

2 辨證論治

2.1 從氣血陰陽論治

心衰的主要分型，從氣血陰陽的角度出發(fā)，目前最廣泛認(rèn)可是分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證［5］。

2.1.1 氣虛血瘀證 在呂虹等［6］的總結(jié)論述中可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為氣虛血瘀貫穿于心衰病的整個病程，且為病程最常見的證候。經(jīng)許多臨床觀察對比已證實(shí)，心衰患者最主要證型為氣虛血瘀。氣虛血瘀是心力衰竭發(fā)病之始，多見于心衰早期，亦貫穿于發(fā)病全程，心衰病位在心，患者久病體虛，心氣不足，無以推動血液運(yùn)行，久則瘀滯，導(dǎo)致心悸、胸悶、氣短等癥。故治療當(dāng)活血化瘀、益氣養(yǎng)血。

目前對于該證型，臨床多用保元湯合桃紅飲或血府逐瘀湯等活血方藥。保元湯可保守真元之氣，主益氣溫陽，主以人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，扶助心氣；肉桂、炙甘草甘溫益氣，溫通血脈。桃紅飲和血府逐瘀湯雖組成不同，但其均以活血化瘀為主旨，主要功效均為活血行氣止痛。合方治療，以祛瘀為核心，同時補(bǔ)氣防止血?dú)馓潛p，共奏治病求本、標(biāo)本兼治之效。通過朱妍［7］的臨床觀察可知該組方治療效果明顯，對該證型的患者的臨床癥狀有著明顯的改善。同時，臨床還有應(yīng)用其他益氣活血組合的方藥對該證型進(jìn)行治療，如心衰Ⅰ號［8］、芪參益氣滴丸［9］、補(bǔ)陽還五湯等，均有明顯療效。

2.1.2 氣陰兩虛 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰的基本病機(jī)為心氣虧虛，血運(yùn)無力，瘀血阻滯，生新不足，臟腑失榮而見氣陰兩虛。瘀血阻滯，水運(yùn)失常，痰飲瘀血有形之邪郁久化熱傷陰，亦可見氣陰兩虛；或病久損傷正氣，氣虛可發(fā)展為氣陰兩虛。而現(xiàn)代人飲食、作息不規(guī)律，多見素體陰虧；又或治療過程中過用溫燥，而見氣陰兩虛，故治療多以益氣養(yǎng)陰，通血復(fù)脈。

臨床多用生脈飲合炙甘草湯合方［10］，生脈飲方中黨參補(bǔ)肺氣，益氣生津；麥冬養(yǎng)陰生津；五味子收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心，三味藥合用，共成養(yǎng)陰生津之功。《傷寒論》中記載炙甘草湯主治“心動悸、脈結(jié)代”，該方滋心陰，養(yǎng)心血，益心氣，溫心陽，復(fù)脈定悸。方中重用生地黃以滋陰養(yǎng)血，配伍炙甘草、人參、大棗以益心氣，補(bǔ)脾氣，阿膠、麥冬、麻仁滋心陰，養(yǎng)心血，充血脈。

治療氣陰兩虛型心衰，臨床亦可見生脈飲合血府逐瘀湯［11］。瘀滯存在于心衰的整個疾病過程之中，血府逐瘀湯為治療胸中瘀血的經(jīng)典古方，方中桃仁、紅花共用以活血化瘀；川芎、赤芍相助，活血祛瘀之力更強(qiáng)，牛膝活血通經(jīng)，引血下行；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；全方配伍，祛瘀行氣，活血養(yǎng)血，氣血并調(diào)。生脈飲益氣生津，兩方合用，以求益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。還有應(yīng)用生脈益心方［12］等對氣陰兩虛型心衰進(jìn)行治療，但無論使用何方，均取養(yǎng)陰益氣，活血化瘀之意，既治標(biāo)又治本，虛實(shí)兼顧。

2.1.3 陽虛水泛 《金匱要略》有“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。其描述“心水”臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰的臨床特征相符。心衰雖病位在心，但心衰不斷發(fā)展，陽氣虛衰，寒水內(nèi)生，瘀血阻滯，抑或久病及腎，腎陽受損無以溫化而至水液內(nèi)停，水濕上溢則致“心水”。治療以溫陽利水化瘀為主，臨床有用真武湯加味［13-14］、真武湯合五苓散［15］、失笑散合五苓散［16］等，根據(jù)患者的不同情況兼以活血化瘀、宣肺利尿，均能明顯減輕患者痛苦，療效明顯。

但綜合來看，主要應(yīng)用還是以真武湯和五苓散為主。其證因于陽虛水泛，故治療當(dāng)以溫陽利水為基本治法，真武湯為治療陽虛水泛的基礎(chǔ)方，方中附子溫腎助陽，化氣行水；茯苓利水滲濕；白術(shù)健脾燥濕；生姜之溫散，既助附子溫陽散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕；白芍既利小便以行水氣，又可防止附子燥熱傷陰。五苓散原治太陽水蓄膀胱證，膀胱在人體水液代謝中起著重要作用。方中重用澤瀉利水滲濕；茯苓、豬苓淡滲利水；白術(shù)健脾以運(yùn)化水濕；膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，肉桂補(bǔ)火助陽，溫陽化氣，諸藥合用，共奏溫陽化氣/利水化濕之功。無論真武湯還是五苓散，從其方義來看，均取溫化水濕之意，對于陽虛水泛型心衰病均可“治其根本”。

2.2 從臟腑論治

心衰病位在心，還可涉及腎、肝、脾、肺等臟腑。同時，久患心系、肺系、脾胃、肝膽、腎系疾病也會導(dǎo)致心衰的發(fā)生［17］。

2.2.1 “心肺”論治 心肺同居上焦胸中，心與肺經(jīng)絡(luò)相連，且心血肺氣相互為用，心主血脈、肺主氣。兩臟相互配合，保證了氣血的正常運(yùn)行。肺與宗氣的生成有密切的關(guān)系，宗氣具有“貫心脈”、推動血液循環(huán)的重要功能，通過心脈而布散全身，營養(yǎng)各臟腑組織維持它們的正常功能活動。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授［18］提出心衰的病機(jī)關(guān)鍵為“心氣先虛、肺水再郁、心肺同病、本虛標(biāo)實(shí)”，注重心肺同治，創(chuàng)立補(bǔ)心瀉肺法治療慢性心衰。楊曉等也論述了心肺同治作為指導(dǎo)理論在臨床治療心衰?。?9］。胡曉玲等［20］進(jìn)行了基于心肺同治理論治療心系疾病的臨床觀察，證明了從心肺同治理論治療心系疾病的可能。陸曙教授［21］從氣血辨證治療，以氣虛血瘀為基本病機(jī)，并且根據(jù)病情進(jìn)行辨證選方，但主要治療以補(bǔ)虛行氣為主，方用補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散加減。上述方劑，無論選取何方，均取其補(bǔ)肺氣、行心氣之功，不過根據(jù)其組成不同而各有特點(diǎn)。當(dāng)出現(xiàn)瘀血時，還當(dāng)加以活血化瘀，可予以血府逐瘀湯、降防保心膠囊［21］等。楊娟等［22］基于心肺同治法采用參蛤散治療慢性心力衰竭也有明顯療效。

2.2.2 “心肝”論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“肝藏血，心生血，肝藏血，心行之”，所以人體在正常情況下，血液有所藏，也有所生，并能運(yùn)行全身，營養(yǎng)全身各個組織，保持人體正常的生理功能。正是由于心和肝在血行方面密切相關(guān)，故在臨床上心肝血虛常常同時并見。且心衰雖病位在心，但病久長累及他臟，自然有可能致心肝同病。孫艷等［23］詳細(xì)論述了從“心肝相關(guān)”的理論來論治心衰的可能，從心肝在生理功能、陰陽五行、經(jīng)絡(luò)氣血、情志相關(guān)等方面的互相聯(lián)系為理論指導(dǎo)治療時，以“心肝同治”為基點(diǎn)出發(fā)，方用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯，以條達(dá)肝氣，活血化瘀，使血脈通暢?；蛴缅羞b丸合五苓散加減，逍遙丸中當(dāng)歸、芍藥與柴胡同用，和血養(yǎng)肝，養(yǎng)血柔肝，五苓散主溫陽化氣，利濕行水，兩方合用共奏疏肝解郁、化瘀利水之功。體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“整體觀念”及“五臟相關(guān)”學(xué)說，“心肝相關(guān)”的理論指導(dǎo)治療心衰，為治療心衰提供新思路。

2.2.3 “心脾”論治 《景岳全書》曰“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣”，心脾關(guān)系密不可分，互根互用。心衰根本病機(jī)是虛，且以脾虛為紐帶，伴血瘀、痰飲等實(shí)邪。李立志教授［24］認(rèn)為，心衰早期出現(xiàn)脾氣虧虛，且日久必殃及心、肺、腎等臟器，并強(qiáng)調(diào)脾虛貫穿心衰病程始終。李立志教授從脾論治慢性心衰，根據(jù)其臨床實(shí)際癥狀進(jìn)行辨證，以健脾益氣、健脾養(yǎng)心、溫脾補(bǔ)腎為基本治法。治療上以顧護(hù)脾胃、健脾益氣為重點(diǎn)。脾胃為后天之本，心衰日久損傷于脾，脾氣虛衰，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，致心血不足，心氣血不足，則血流凝滯，脈絡(luò)不通，臨床治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)心脾同治。選方以歸脾湯加減。方中黃芪補(bǔ)脾益氣；龍眼肉補(bǔ)脾氣，養(yǎng)心血；人參、白術(shù)與黃芪相伍，補(bǔ)脾益氣之功益著；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心；酸棗仁寧心安神；二藥與龍眼肉相伍，補(bǔ)心血、安神志之力更強(qiáng)，方中其他藥物，諸藥合用，心脾得補(bǔ)，氣血得養(yǎng)。

同時臨床方藥還可見生脈苓桂救心湯［25］、健脾益心方［26］、調(diào)脾護(hù)心方［27］等。上述方劑，雖在組方用藥上各有不同，但究其本質(zhì)，都是用益氣活血、養(yǎng)心健脾之法，均體現(xiàn)了從心脾相關(guān)理論治療心衰病。

2.2.4 “心腎”論治 心衰久病及腎，腎陽受損，當(dāng)溫陽散寒、補(bǔ)益心腎、利水消腫之法治療藥配伍，共奏溫陽散寒、補(bǔ)益心腎、利水消腫之功效，多用真武湯，參附湯合葶藶大棗［28］等。治療心衰腎陽虛衰，多以真武湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減組方［29］，真武湯中附子溫壯腎陽，諸藥配伍，溫脾腎，利水濕，共奏溫陽利水之效。參附湯與真武湯組成相似，二者均主治腎陽虛衰兼水濕泛溢，參附湯中加葶藶大棗，葶藶子瀉肺利水；大棗健脾調(diào)中，諸藥合用散濕之力更強(qiáng)。且李其飛等［30］對心腎陽虛的心衰患者進(jìn)行的臨床觀察也可證實(shí)上述方藥可有效改善心功能，緩解患者癥狀。張建平［31］則認(rèn)為心衰多見于“上熱下寒”體質(zhì)者。由于現(xiàn)代人生活方式的改變，多致腎陰、腎精虧損，易致心腎不相交，水火不濟(jì)，逐漸形成水虧于下而火旺于上的“上熱下寒”體質(zhì)。故張建平認(rèn)為該病最基礎(chǔ)的病機(jī)是心腎不交，治宜補(bǔ)益精氣，溫腎利水，交通心腎，主用交泰丸，后再根據(jù)患者實(shí)際情況辨證繼而選用恰當(dāng)合方或藥物加減。

2.3 其他論治

2.3.1 六經(jīng)辨證 陳潔穎等［32］認(rèn)為慢性心衰以六經(jīng)辨證分析多為少陰病，此病病機(jī)為腎陽虛衰，心血不足。心主神明，亦主血，腎藏精，兩者分屬火水，病在少陰，氣血不足，心陽無以溫通血脈，氣血阻遏，腎陽氣化功能失調(diào)，水氣泛溢周身，水液內(nèi)停，產(chǎn)生痰飲。痰飲、瘀血、水飲等進(jìn)而痹阻心陽，遂致心衰。臨床以胸悶、胸痛、呼吸困難、肢體浮腫為主要癥狀。方選參藶真武湯以溫陽利水。參藶真武湯由真武湯化裁而成，具有溫腎助陽、利水除濕之功。參藶真武湯可有效改善慢性心衰的臨床癥狀，具有溫陽利水的功效，與慢性心衰六經(jīng)辨證的少陰病陽虛水泛證的方證相契合，說明六經(jīng)辨證法治療慢性心衰行之有效，對于中醫(yī)學(xué)對慢性心衰治療有較為重要意義，為治療慢性心衰提供了新思路。

2.3.2 久病入絡(luò) 慢性心衰是多種心系疾病的終末轉(zhuǎn)歸，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“心水”等范疇。其基本病機(jī)為心腎陽虛，水凌心肺，導(dǎo)致心悸，喘咳，水腫并見，治療以溫陽益氣，化痰除瘀。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，絡(luò)脈細(xì)小，分布廣泛，其發(fā)病雖無經(jīng)脈傳變迅速的特點(diǎn)，但邪氣可隨絡(luò)脈流通，損傷臟腑機(jī)體功能，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變而逐漸起病。程老認(rèn)為［33］慢性心衰乃虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證，機(jī)體正氣虧虛，外感邪氣乘虛而入，由表及里，從經(jīng)入絡(luò)，影響氣血津液代謝，久則變生痰瘀，阻滯心絡(luò)，使心功能受損，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心肌微循環(huán)障礙理論相契合，治療之時使應(yīng)重在補(bǔ)虛，在此之上兼以活血化瘀，利水蠲飲，切不可一味攻伐，使正氣愈加虧損。

3 討論與展望

近年來心衰病發(fā)病率顯著增高，發(fā)病年紀(jì)也有年輕化的趨勢，對于心衰的治療，中醫(yī)學(xué)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以代替的獨(dú)特優(yōu)勢，尤其在改善心衰癥狀和體征等方面療效突出。中醫(yī)學(xué)理論博大精深，臨床應(yīng)用時博采眾方，靈活多變，百花齊放，各有奇思，皆有所效，極大地豐富了心衰治療的內(nèi)容和方法。但辨證選方繁多也說明目前中醫(yī)學(xué)對于心衰病的辨證分型尚未規(guī)范化，沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［34］，各醫(yī)家遣返用藥時多憑個人理解及經(jīng)驗(yàn)；其次，中醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“個體化治療”，故對心衰病治療效果的觀察、試驗(yàn)、評價等多為少量樣本，缺乏大規(guī)模的系統(tǒng)的臨床研究。雖然有些方藥還需進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀察來確保試驗(yàn)結(jié)果，但是還是為臨床治療提供了新的思路。

綜上，中醫(yī)學(xué)在心衰病的臨床治療具有廣闊研究和應(yīng)用前景，在心衰病治療中發(fā)揮了重要作用，期待中醫(yī)學(xué)對于心衰病的辨證論治與臨床療效更加規(guī)范明確，以提高臨床療效，改善心衰患者的生活質(zhì)量。