平衡針聯(lián)合骨折挫傷膠囊治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床觀察*

劉廣宇 徐西林 李志剛 王春龍

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是普通人群中是非常常見的損傷，以青壯年較多，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)和鍛煉，約占踝關(guān)節(jié)損傷的80%，約占運(yùn)動(dòng)損傷的20%～40%，以外側(cè)副韌帶損傷最常見［1］。本病急性期臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，因失治或誤治，高達(dá)60%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的后遺癥，如發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)性損傷等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2-3］。除極少數(shù)嚴(yán)重患者外，急性踝關(guān)節(jié)扭傷多以保守治療為主，包括休息、冰敷、加壓包扎及抬高患肢等措施（即RICE治療原則），并結(jié)合非甾體類抗炎藥物和康復(fù)措施，但存在起效慢、恢復(fù)時(shí)間長等不足［3-4］。近來諸多學(xué)者對(duì)RICE 原則提出了挑戰(zhàn)，特別是對(duì)于冰敷療法該不該用，如何使用有諸多不同看法［3-4］。

本病歸屬中醫(yī)學(xué)“傷筋”范疇，乃跌打損傷踝關(guān)節(jié)局部，導(dǎo)致經(jīng)脈受損，氣血瘀滯于筋脈，中醫(yī)采用中藥內(nèi)服、外用、針刺療法、推拿理筋、刺絡(luò)拔罐等方法治療本病，效果顯著，副作用少，簡便廉效，受到醫(yī)患者雙方的認(rèn)可［3，5］。平衡針法可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，激活人體固有平衡機(jī)制，使病變自我修復(fù)、愈合，特別是在鎮(zhèn)痛方面有顯著效應(yīng)［6］。骨折挫傷膠囊是中醫(yī)治療跌打損傷首選藥物之一，具有舒筋活絡(luò)、消腫散瘀、接骨止痛之功效［7］。筆者臨床上以平衡針聯(lián)合骨折挫傷膠囊內(nèi)服，內(nèi)外合治急性踝關(guān)節(jié)扭傷收到了顯著的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》［8］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［9］制定氣滯血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡16～50 歲，性別不限；病程在1 d 之內(nèi)；經(jīng)高頻超聲檢查踝關(guān)節(jié)損傷分度為Ⅰ度和Ⅱ度；前抽屜試驗(yàn)及距骨傾斜試驗(yàn)陰性；同意參加研究，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：X 片顯示距骨傾斜角大于15°者或有骨折、脫位者；踝關(guān)節(jié)損傷分度為Ⅲ度者；合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕病等骨關(guān)節(jié)病史；有暈針史，或不愿接受針刺治療者；針刺部位有皮膚破損或皮膚病，不適合平衡針治療者；合并心、呼吸、腦、腎、肝、血液系統(tǒng)等影響生存的嚴(yán)重疾病者。

1.2 臨床資料 選取2021 年5 月至2022 年10 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科門診急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者114 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各57 例。兩組年齡、性別、病程、損傷部位、損傷程度、損傷類型和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組給予RICE 法［10］，即間隔6 h冰敷，每次15 min；彈力繃帶加壓，患側(cè)踝關(guān)節(jié)支具固定制動(dòng)1周，患肢抬高，休息制動(dòng)，并給予塞來昔布膠囊（北京亞寶生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223018），每次0.2 g，每日1 次，服用1周，同時(shí)進(jìn)行早期無痛狀態(tài)下的功能鍛煉至2 周。觀察組患側(cè)踝關(guān)節(jié)固定制動(dòng)、功能鍛煉措施同對(duì)照組，并給予平衡針聯(lián)合骨折挫傷膠囊內(nèi)服。骨折挫傷膠囊（哈爾濱中藥六廠有限公司，國藥準(zhǔn)字Z23020323），每次6 粒，每日3 次，服用2周。平衡針，取大陵穴、養(yǎng)老穴和魚際穴。若踝關(guān)節(jié)扭挫傷是外側(cè)疼痛，取相對(duì)應(yīng)側(cè)腕關(guān)節(jié)的養(yǎng)老穴；若扭挫傷為內(nèi)側(cè)，則取相對(duì)應(yīng)側(cè)腕關(guān)節(jié)的大陵穴；若踝關(guān)節(jié)扭挫傷后內(nèi)踝和外踝的中間疼痛，患者應(yīng)該立掌取穴，對(duì)應(yīng)左側(cè)腕關(guān)節(jié)的魚際穴。方法：患者平臥，常規(guī)消毒，采用一華佗牌0.35 mm×50 mm 針灸針直刺，大陵穴直刺0.3～0.5 寸，養(yǎng)老穴和魚際穴直刺0.5～0.8 寸，針感為局部酸脹或麻電樣放射針感，每日1 次，每次20 min，連續(xù)6 次，休息1 d。共治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察治療前后疼痛、壓痛、腫脹功能受限、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分。2）比較兩組疼痛和腫脹消失時(shí)間。3）檢測治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。4）治療前及治療后3 個(gè)月，以超聲檢查評(píng)估損傷韌帶的恢復(fù)情況，比較患側(cè)和健側(cè)韌帶的長度、寬度和厚度差值。5）癥狀、體征評(píng)分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］，制定疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評(píng)分，按重、中、輕和無分別記6、4、2、0 分。治療前后各比較1次。6）AOFAS踝-后足功能評(píng)分［11］，含疼痛、功能和自主活動(dòng)和支撐情況等維度，總分100 分，評(píng)分越高，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］根據(jù)癥狀、體征和AOFAS 踝-后足評(píng)分制定如下療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：踝關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，且活動(dòng)正常，AOFAS 踝-后足評(píng)分≥90 分。顯效：踝關(guān)節(jié)輕微疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，AOFAS 踝-后足評(píng)分≥75 分，＜90 分。有效：踝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)功能受限，AOFAS 踝-后足評(píng)分≥50 分，＜75 分。無效：踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕不明顯，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，功能障礙，AOFAS踝-后足評(píng)分＜50分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）進(jìn)行表述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評(píng)分比較 見表2。治療后兩組疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；組間比較，觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）時(shí)間治療前治療后治療前治療后疼痛3.21±0.88 0.65±0.34*△5.17±0.84 1.27±0.39*壓痛5.56±0.85 0.18±0.11*△5.63±0.89 1.09±0.31*腫脹5.26±0.75 0.44±0.28*△5.23±0.71 1.35±0.32*功能受限5.42±0.78 0.51±0.22*△5.36±0.74 1.45±0.37*

2.2 兩組治療前后AOFAS 踝-后足評(píng)分比較 治療后觀察者與對(duì)照組AOFAS踝-后足評(píng)分分別為（90.41±7.67），（74.96±9.15）分，分別高于治療前的（42.27±6.85），（43.68±7.24）分（P＜0.05）；兩組比較，觀察者改善更加明顯（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療后兩組外周血TNF-α、IL-1β、MDA 水平較治療前降低（P＜0.05）、SOD水平升高（P＜0.05）；兩組比較，觀察組TNF-α、IL-1β、MDA 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）、SOD水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）28.11±3.85 16.45±2.24*△27.58±3.71 20.43±2.62*IL-1β（ng/L）29.86±3.94 17.94±2.36*△30.53±4.25 22.19±3.17*MDA（μmol/L）4.89±0.75 2.14±0.28*△4.94±0.81 2.83±0.47*SOD（U/L）36.87±6.34 50.39±8.91*△37.13±6.49 42.76±7.38*

2.4 兩組治療前后韌帶形態(tài)學(xué)參數(shù)比較 見表4。治療后兩組患者損傷與健側(cè)韌帶形態(tài)各參數(shù)（長度、寬度、厚度差值）均較治療前減少（P＜0.05），且觀察組損傷與健側(cè)韌帶形態(tài)各參數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后韌帶形態(tài)學(xué)參數(shù)比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后韌帶形態(tài)學(xué)參數(shù)比較（mm，±s）

組 別觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）時(shí)間治療前治療后治療前治療后長度差值37.21±6.12 7.03±1.65*△36.75±5.94 12.89±2.92*寬度差值19.03±4.75 6.02±1.14*△18.74±4.69 8.95±1.67*厚度差值10.14±2.95 2.83±0.68*△9.91±2.86 5.49±1.02*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.6 兩組疼痛和腫脹消失時(shí)間比較 見表6。治療后觀察組疼痛和腫脹消失時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組疼痛和腫脹消失時(shí)間比較（d，±s）

表6 兩組疼痛和腫脹消失時(shí)間比較（d，±s）

組 別觀察組對(duì)照組n 57 57疼痛消失時(shí)間9.31±1.79△13.06±2.34腫脹消失時(shí)間9.04±1.74△12.75±2.26

3 討 論

扭傷是造成踝關(guān)節(jié)損傷最主要原因，多因在運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)輕度跖屈時(shí)突然遭遇踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，超過其正?；顒?dòng)范圍及韌帶維系能力，使韌帶的過度牽拉或撕裂，損傷部位出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮下淤斑和功能活動(dòng)受限。急性踝關(guān)節(jié)扭傷是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要影響因素，若失治或誤治會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此早期診治，修復(fù)損傷的韌帶，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能具有重要臨床意義［10，12-13］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)過度扭曲致局部筋脈損傷，傷后血不循經(jīng)，或血行不暢，瘀于局部，滯留脈絡(luò)所致［3，5，12-13］。《醫(yī)宗金鑒》有載“跌打損傷之證，應(yīng)從血論，皮不破而內(nèi)損，多瘀血聚”，又云“傷損之證，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也”?！峨s病源流犀燭·跌仆閃挫源流》有云“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也”。氣傷痛，形傷腫，氣本無形，損傷之后產(chǎn)生瘀血，瘀血凝聚，阻滯氣機(jī)，不通則痛，瘀血留滯筋脈而生腫脹［3］。因此治宜行氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛之法。

針刺是中醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的有效安全措施［2，10］。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”?！鹅`樞經(jīng)·終始》曰“病在下者，高取之”?！鹅`樞經(jīng)·官針》曰“巨刺者，左取右，右取左”。根據(jù)中醫(yī)巨刺理論，下病上治和傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“陰陽整體學(xué)說”和“心神調(diào)控理論”，筆者根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷疼痛的不同位置分別針刺大陵穴、養(yǎng)老穴和魚際穴。大陵穴位于腕掌側(cè)橫紋頭的中間，為手厥陰心包經(jīng)的輸穴和原穴，具有清心、安神、疏通經(jīng)絡(luò)、抗驚厥等作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“諸痛瘡癢皆屬于心”“治痛須先調(diào)神”，可見大陵穴引申出治療痛癥的作用，此所謂心清神安則疼痛自除。王文遠(yuǎn)教授的平衡穴位里稱大陵穴為踝痛穴，用于治療踝關(guān)節(jié)及足底疼痛有較好的臨床療效［14-15］。實(shí)驗(yàn)研究顯示平衡針刺大陵穴，能促進(jìn)踝部軟組織損傷成纖維細(xì)胞的表達(dá)，增加數(shù)量，能更好地修復(fù)損失組織，能有效改善血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，外觀上能夠更好地減輕皮下瘀血，活血消腫［16-17］。養(yǎng)老穴是手太陽小腸經(jīng)之郄穴，陽經(jīng)郄穴多治急證、痛證，本穴具有舒經(jīng)活絡(luò)、止痛之功效。根據(jù)“同氣相通，同氣相求”的理論，針刺養(yǎng)老穴能緩解膀胱經(jīng)循行部位疼痛的作用，從而使踝關(guān)節(jié)扭傷的疼痛快速減輕，氣血得運(yùn)，腫脹消除［18］。魚際穴為手太陰肺經(jīng)之滎穴，具有理氣通絡(luò)止痛作用，臨床可用于諸疼痛疾病的治療［19］。

骨折挫傷膠囊中乳香、沒藥活血行氣、消腫止痛，大黃散瘀血消腫止痛，血竭活血定痛，化瘀止血，紅花活血通經(jīng)，去瘀止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，自然銅、豬骨、黃瓜子續(xù)筋接骨，共奏舒筋活絡(luò)、消腫散瘀、接骨止痛之功。藥理證實(shí)乳香具有消炎止痛、抗氧化、改善血液流變學(xué)指標(biāo)等作用［20］。沒藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用［21］。大黃活血、止血作用，有抗炎、止痛作用，抗氧化、消除氧自由基作用［22］。紅花有改善微循環(huán)、消腫、消炎、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗血栓、抗氧化作用［23］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，AOFAS 踝-后足評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛和腫脹消失時(shí)間短于對(duì)照組。結(jié)果表明平衡針聯(lián)合骨折挫傷膠囊內(nèi)服治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷可縮短疼痛、腫脹的病程，顯著改善腫、痛等癥狀，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)綜合治療措施。

踝關(guān)節(jié)韌帶的恢復(fù)是決定急性踝關(guān)節(jié)扭傷恢復(fù)的關(guān)鍵，是踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能重要保障。高頻超聲技術(shù)作為非侵入性檢查，能及時(shí)定量評(píng)估韌帶修復(fù)情況，為預(yù)后的判斷提供了依據(jù)［24］。本組數(shù)據(jù)顯示，治療后觀察組患者損傷與健側(cè)韌帶形態(tài)各參數(shù)（長度、寬度、厚度差值）均較治療前降低，且均低于對(duì)照組，結(jié)果提示了平衡針聯(lián)合骨折挫傷膠囊內(nèi)服有助于急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者損傷韌帶形態(tài)學(xué)的恢復(fù)，從而有利于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的提高和功能的恢復(fù)。

踝關(guān)節(jié)急性扭傷患者存在局部炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等異常狀態(tài)，是引起局部組織病理變化的重要機(jī)制。TNF-α 是重要的促炎因子，可刺激骨吸收，抑制骨膠原合成，促進(jìn)軟骨破壞，能誘發(fā)和加重炎癥反應(yīng)［25］。IL-1β 主要由巨噬細(xì)胞及肥大細(xì)胞釋放產(chǎn)生，能促進(jìn)T 細(xì)胞增殖，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，還能吸引中性粒細(xì)胞，引起炎癥介質(zhì)釋放，加重炎癥反應(yīng)，也可使組織細(xì)胞分泌大量的前列腺素，引起疼痛、水脹［12-13］。MDA是脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，可反映機(jī)體組織脂質(zhì)過氧化程度，也能反映機(jī)體組織細(xì)胞受損程度；而SOD 在體內(nèi)具有清除自由基、抗氧化作用，可清除脂質(zhì)過氧化物，減輕氧化應(yīng)激損傷，從而修復(fù)扭傷有重要作用［12，25］。本組資料顯示治療后觀察組TNF-α、IL-1β、MDA 水平低于對(duì)照組，SOD 水平高于對(duì)照組，結(jié)果提示了平衡針聯(lián)合骨折挫傷膠囊內(nèi)服能促進(jìn)炎癥介質(zhì)消散，減輕炎癥反應(yīng)，也能清除氧自由基、抑制過氧化物，起到有抗炎、抗氧化應(yīng)激作用，從而有助于急性軟組織損傷的修復(fù)。

綜上，本研究結(jié)果表明平衡針聯(lián)合骨折挫傷膠囊內(nèi)服治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷可縮短病程，能減輕氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，改善了損傷韌帶形態(tài)，有助于踝關(guān)節(jié)形態(tài)和功能的恢復(fù)，臨床療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)綜合治療措施。