老年心血管疾病病人衰弱與抑郁的相關(guān)性研究進(jìn)展

努爾比亞木·艾合提，石 芳，許 明，陳思敏，開(kāi)地日艷·庫(kù)日班江，楊 蕾，3*

1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 830054；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院；3.省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

人口老齡化和預(yù)期壽命的延長(zhǎng)導(dǎo)致慢性病和功能障礙的患病率增加，給家庭、社會(huì)和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)了嚴(yán)重的問(wèn)題，其中心血管疾病(CVD)是老年人群面臨的重大健康挑戰(zhàn)。老年心血管疾病病人通常會(huì)出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，如肥厚型心肌病和心肌收縮能力降低，這些變化導(dǎo)致臥床休息或久坐時(shí)間的增加、運(yùn)動(dòng)耐力和身體活動(dòng)能力下降，從而導(dǎo)致肌肉萎縮和衰弱。同時(shí)，心血管疾病病人衰弱的患病率不斷增加[1]，并且與多種疾病并存。老年心血管疾病與衰弱密切相關(guān)，在衰弱的危險(xiǎn)因素中，心理因素如抑郁對(duì)老年心血管病病人衰弱的發(fā)生有重要影響，良好的心理狀態(tài)可通過(guò)神經(jīng)反應(yīng)、免疫機(jī)制的調(diào)節(jié)從而避免衰弱的發(fā)生；衰弱和抑郁均與老年心血管疾病病人的一系列不良結(jié)局有關(guān)，如生活質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用率升高、疾病發(fā)病率和死亡率增加等，抑郁是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與衰弱密切相關(guān)[2]。此外，在心血管疾病人群中，衰弱和抑郁常存在一些共同的發(fā)病機(jī)制[3]。闡明兩者之間的關(guān)系對(duì)心血管疾病病人預(yù)防疾病、實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)等具有實(shí)際意義。目前，國(guó)外研究聚焦老年人群衰弱和抑郁的相關(guān)性，探討兩者間的相互作用，但國(guó)內(nèi)對(duì)于衰弱方面的研究起步較晚，較少有研究探討老年心血管疾病人群衰弱和抑郁的關(guān)聯(lián)性，且研究結(jié)論尚不統(tǒng)一。因此，本研究對(duì)心血管疾病病人衰弱的評(píng)估、衰弱與抑郁的相互關(guān)系、發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行綜述。

1 概述

1.1 衰弱的概念

衰弱是與年齡相關(guān)的一種復(fù)雜的臨床狀態(tài)，其特征是多器官系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備和功能下降，從而增加對(duì)內(nèi)源性和外源性應(yīng)激源的脆弱性[4]。作為老年綜合征常見(jiàn)和特殊的一種癥狀，患有心血管疾病的衰弱人群在住院期間與許多不良健康相關(guān)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，如跌倒、殘疾、認(rèn)知障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥以及死亡等[5]。

1.2 衰弱常用測(cè)量工具

目前有20 余種衰弱篩查工具被開(kāi)發(fā)并在不同人群中使用，由于人種和地域的差異，并無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。比較常用且被大部分學(xué)者接受的篩查工具包括衰弱 表 型 (Frailty Phenotype，F(xiàn)P)、衰 弱 指 數(shù)（Frailty Index,FI）、衰弱量表(FRAIL Scale)和臨床衰弱量表（CFS）等。

1.2.1 FP

FP 量表是2001 年由Fried 及其研究團(tuán)隊(duì)基于美國(guó)的一項(xiàng)縱向心血管健康研究提出并得到驗(yàn)證[6]。該評(píng)估方法包括不明原因的體重下降、自我感覺(jué)疲乏、握力減弱、步速減慢、軀體活動(dòng)減少5 項(xiàng)內(nèi)容，必須具備上述5 項(xiàng)指標(biāo)中的3 項(xiàng)或以上才能被診斷為衰弱，符合1 項(xiàng)或2 項(xiàng)指標(biāo)可能為衰弱前期。FP 評(píng)估既可以用于社區(qū)老年人衰弱測(cè)評(píng)，又可以用于住院老年人的衰弱評(píng)估[7]。不同研究人員根據(jù)研究目的和內(nèi)容進(jìn)行了量表的修改，使其更適合本國(guó)老年人衰弱狀態(tài)的評(píng)估，但FP 主要是針對(duì)軀體衰弱狀態(tài)的評(píng)估，未包括心理狀態(tài)、認(rèn)知損害、社會(huì)環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)因素等多項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.2 FI

FI 是Rockwood 等[8]基于健康缺陷累積衰弱模型研發(fā)的一種篩查工具，其不僅包括生理學(xué)維度，還應(yīng)包括社交、認(rèn)知、心理等多維度的指標(biāo)。FI 是評(píng)價(jià)衰弱程度的一個(gè)重要工具，根據(jù)指標(biāo)類型對(duì)健康缺陷進(jìn)行賦值，F(xiàn)I 為個(gè)體所得健康缺陷評(píng)分/總數(shù)目,健康缺陷評(píng)分越高說(shuō)明衰弱程度越嚴(yán)重[9]。在英國(guó)，全科醫(yī)生通常使用電子衰弱指數(shù)(eFI)在健康記錄中記錄衰弱狀態(tài)，為了便于臨床應(yīng)用，該指數(shù)使用編碼數(shù)據(jù)自動(dòng)計(jì)算而獲得，這可以為臨床醫(yī)生提供額外的有價(jià)值的信息。

1.2.3 衰弱量表

衰弱量表最初是由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)健康和老年工作組于2008 年研發(fā)，在FP 和FI 的基礎(chǔ)上構(gòu)建了包括乏力、耐力下降（上一層樓梯即感困難）、活動(dòng)量下降（不能行走一個(gè)街區(qū)）、共存疾病（≥5 個(gè)）、體重減輕(1 年內(nèi)體重下降≥5%)5 個(gè)條目的量表[10]。該量表簡(jiǎn)單易操作，適合快速進(jìn)行衰弱篩查及臨床評(píng)估，其已在許多國(guó)家的社區(qū)老年人和住院老年病人中普遍使用。

1.2.4 其他

CFS 是Rockwood 團(tuán)隊(duì)從加拿大人健康與老齡化研究（CSHA）中提出的量表[11]。CFS 操作簡(jiǎn)單易行，是衰弱的一種有效的衡量工具，能更好地預(yù)測(cè)衰弱人群未來(lái)死亡率。此外，還有格羅寧根衰弱指標(biāo)(GFI)，是用于確定衰弱程度的一種衰弱評(píng)估工具，GFI 包含15 個(gè)條目，有專業(yè)版和自我評(píng)估版，兩種版本均能有效預(yù)測(cè)許多負(fù)性健康相關(guān)事件。另外，國(guó)內(nèi)學(xué)者將Tilburg 衰弱量表(TFI)進(jìn)行漢化并研究其信效度，得出TFI 效度及信度良好的結(jié)論，TFI 作為衰弱自評(píng)量表，包括軀體、心理和社會(huì)衰弱3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，目前主要用于社區(qū)老年人的衰弱篩查?？傊?，研究者應(yīng)充分考慮研究對(duì)象、研究目的等，并結(jié)合自身?xiàng)l件選擇合適的篩查方法。

2 心血管疾病病人衰弱的發(fā)生現(xiàn)況及流行病學(xué)特征

由于各研究對(duì)衰弱的定義、所選的評(píng)估工具不一致，因此其在不同類型心血管疾病人群中的患病率、發(fā)病率也不盡相同?？偠灾?，衰弱的患病率隨著年齡的增加而增加，女性高于男性，在患有慢性疾病和長(zhǎng)期居住老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的人群中更嚴(yán)重[12]。研究顯示，衰弱檢出率為7%～60%[13]。一項(xiàng)包含21 個(gè)隊(duì)列共61 500 名參與者的薈萃分析結(jié)果顯示，衰弱的患病率為4.0%～59.1%，衰弱和衰弱前期的總體加權(quán)平均患病率分別為10.7%、41.6%[14]。衰弱在患有心血管疾病的老年人中很常見(jiàn)，主要是由于疲勞、行走或上臺(tái)階困難所致。目前，關(guān)于老年心血管疾病病人的衰弱比例方面的研究結(jié)果并不一致。Kang 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，65歲及以上的急性冠脈綜合征病人的衰弱比例為43.18%。研究報(bào)道，老年心血管疾病使衰弱的患病風(fēng)險(xiǎn)增加2.7～4.1 倍，使衰弱的發(fā)病率增加1.5 倍(基線時(shí)不衰弱)，即使在社區(qū)居住來(lái)院定期體檢的穩(wěn)定型冠心病老年病人中，衰弱的檢出率仍較高，為19.9%[16]。隨著心血管疾病的流行病學(xué)資料發(fā)生變化，在急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型冠心病、心力衰竭、接受心臟導(dǎo)管及心臟外科手術(shù)治療的病人中，調(diào)整了年齡及共病的因素后，衰弱仍使死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍[17]。除此之外，McNallan 等[18]發(fā)現(xiàn)，衰弱還是社區(qū)心力衰竭病人急診就診率及住院率較強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，心力衰竭通過(guò)降低運(yùn)動(dòng)能力和骨骼肌功能直接導(dǎo)致衰弱。北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)研究納入352 例急性冠脈綜合征病人，衰弱患病率為43.2%，明顯高于普通人群，其中中重度衰弱患病率為26.4%[19]。研究表明，衰弱和老年人群的心血管疾病之間相互影響，衰弱的老年人發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，而在心血管疾病病人中衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，與非衰弱者相比，衰弱者患冠心病、心力衰竭和高血壓的概率更高，不良后果更嚴(yán)重[20]。上述結(jié)果均表明，心血管疾病與衰弱的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且心血管疾病可加重衰弱的嚴(yán)重性。

目前關(guān)于衰弱的發(fā)病率研究較少，大多數(shù)研究?jī)H描述了特定人群中的患病率。一項(xiàng)包括5 317 名65 歲及以上的參與者的心血管健康研究中，4 年發(fā)病率為7.4%[21]，已經(jīng)嚴(yán)重影響了老年心血管病病人預(yù)后和生活質(zhì)量?？傊?，衰弱影響病人的生存、術(shù)后恢復(fù)和臨床功能參數(shù)。因此，應(yīng)重視老年心血管疾病病人衰弱發(fā)生和發(fā)展，發(fā)現(xiàn)衰弱的早期征兆時(shí)應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施，從而降低老年心血管病人群衰弱的患病和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3 老年心血管疾病病人衰弱與抑郁的關(guān)系

針對(duì)存在衰弱合并抑郁者，被稱為“重疊綜合征”[22]，提示兩者可能存在相互關(guān)聯(lián)的癥狀和體征，衰弱和抑郁癥狀評(píng)估量表中存在相近的評(píng)估條目，如不明原因的體重減輕、乏力等，抑郁和衰弱存在關(guān)聯(lián)性的原因在于兩者均有相同的發(fā)病機(jī)制，除了炎性細(xì)胞因子水平升高外，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)可能是另一種病因?qū)W聯(lián)系。兩者之間的關(guān)系不能簡(jiǎn)單地用癥狀重疊解釋，衰弱和抑郁各有其特點(diǎn)。

衰弱與抑郁存在高度重疊性，是老年心血管疾病人群中兩種常見(jiàn)和普遍的疾病。在老年心血管疾病病人中，衰弱通常與精神心理健康狀況差同時(shí)發(fā)生，這說(shuō)明衰弱與心理因素間存在密切關(guān)系。對(duì)現(xiàn)有基于人群的研究進(jìn)行二次分析的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，衰弱與抑郁癥狀密切相關(guān)且兩者間存在梯度效應(yīng)，積極情緒、消極情緒和身體不適（軀體疾病）均與衰弱密切相關(guān)，每種癥狀越嚴(yán)重的人衰弱越明顯[23]。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，較高程度的抑郁與衰弱發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，且在老年配偶中，一方的衰弱狀況還會(huì)增加其配偶衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床醫(yī)生在對(duì)衰弱病人采取干預(yù)措施時(shí)需要關(guān)注其配偶的身體狀況[24]。此外，一項(xiàng)薈萃分析共納入24 項(xiàng)探討抑郁和衰弱相關(guān)性的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8 023 例衰弱者的抑郁總患病率為38.60%，且抑郁會(huì)增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。在一項(xiàng)以北京協(xié)和醫(yī)院老年科住院的1 065 例病人為研究對(duì)象的研究表明，衰弱和抑郁存在明確相關(guān)性，隨著衰弱程度增加，抑郁風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[25]。另外，利用中國(guó)健康和養(yǎng)老追蹤調(diào)查2011—2015 年的數(shù)據(jù)，采用巢式病例對(duì)照研究方法開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀是老年人衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素[26]。對(duì)于抑郁和衰弱，無(wú)論用哪種工具測(cè)量，抑郁始終與衰弱的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[27]?？傊鲜鲅芯烤C實(shí)衰弱與抑郁高度相關(guān)，但這些研究由于樣本量不足或有一定的失訪率等原因仍存在局限性。

衰弱與抑郁間無(wú)潛在雙向作用，盡管已有很多研究表明衰弱和抑郁間存在高度相關(guān)性，但無(wú)充分證據(jù)支持兩者之間的因果關(guān)系。Soysal 等[2,28]研究顯示，衰弱和抑郁應(yīng)被視為相互關(guān)聯(lián)而不是重疊的綜合征。Vaughan 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱和抑郁存在明確的相關(guān)性，但局限性在于無(wú)法明確兩者的因果關(guān)系，也無(wú)法從病理生理機(jī)制方面對(duì)兩者進(jìn)行解釋。因此，后期可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察衰弱和抑郁的因果關(guān)系，從而提供臨床指導(dǎo)和干預(yù)。意大利一項(xiàng)為期4.4 年的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，不能提供證據(jù)證實(shí)衰弱前期可預(yù)測(cè)抑郁的發(fā)生[30]。英國(guó)學(xué)者對(duì)潛在的混雜因素進(jìn)行調(diào)整后也發(fā)現(xiàn)，衰弱和衰弱前期不能預(yù)測(cè)2 年隨訪期間抑郁癥的發(fā)生[31]。Makizako 等[32]對(duì)3 025 名日本老年人進(jìn)行了為期15 個(gè)月的隨訪，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)衰弱與抑郁癥狀間有雙向作用。

總之，衰弱和抑郁間存在關(guān)聯(lián)性，但目前尚無(wú)充分證據(jù)支持潛在因果關(guān)系。處于衰弱或衰弱前期老年人的一些特征對(duì)抑郁的發(fā)生發(fā)展起著重要的預(yù)測(cè)作用，早期發(fā)現(xiàn)衰弱并采取干預(yù)措施有利于預(yù)防或改善抑郁癥狀，從而降低抑郁的發(fā)生率。但衰弱程度對(duì)抑郁患病率或發(fā)病率的影響存在爭(zhēng)議，目前的許多研究不足以支持衰弱和抑郁間的雙向作用。此外，絕大多數(shù)前瞻性研究在女性人群和歐洲人群中進(jìn)行，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，因此，有必要開(kāi)展相關(guān)研究探究衰弱和抑郁的相互關(guān)系。

4 心血管疾病病人衰弱與抑郁可能的共同病理生理機(jī)制

在老年心血管疾病研究領(lǐng)域關(guān)于衰弱和抑郁的探索逐步受到關(guān)注。相關(guān)研究也證實(shí)，心血管疾病病人衰弱與抑郁間存在共同的發(fā)病機(jī)制，首先是慢性炎癥，在心血管疾病人群中衰弱與抑郁病人體內(nèi)均有低度炎癥，在這兩類人群的體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)一些炎性細(xì)胞因子的表達(dá)是增加的，包括高敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞[33]等。病人循環(huán)系統(tǒng)中的這種低水平炎癥可以提高神經(jīng)激素對(duì)肌肉中蛋白質(zhì)的分解，從而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少、力量下降、功能受損以及代謝紊亂，進(jìn)一步造成機(jī)體在受到內(nèi)外源性應(yīng)激源刺激時(shí)免疫力、抵抗力減弱和修復(fù)自穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)的能力降低，最終引起衰弱。其次，HPA 軸的功能失調(diào)可能是另一種重要的發(fā)病機(jī)制[34]。衰弱與HPA 軸激素調(diào)節(jié)失調(diào)引起皮質(zhì)醇增多、睪酮水平降低有關(guān)，導(dǎo)致肌肉功能減退或骨密度減低，而在老年心血管疾病病人中抑郁也與HPA 軸功能衰退有關(guān)。此外，腦白質(zhì)病變部位也是發(fā)病原因之一。老年抑郁病人的亞臨床血管疾病導(dǎo)致的額葉前部白質(zhì)亢進(jìn)，被認(rèn)為是與衰弱發(fā)病相關(guān)的最關(guān)鍵因素[35]。很多研究者討論了抑郁與不同衰弱模型間多種理論和現(xiàn)象學(xué)聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)衰弱和抑郁既存在重疊性又各具特征，可能是由于腦白質(zhì)病變部位不相同所致。了解和找出衰弱和抑郁間的潛在發(fā)病學(xué)聯(lián)系有助于早期篩查高危人群，進(jìn)而采取有效的干預(yù)措施。

5 干預(yù)措施

5.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

活動(dòng)能力降低會(huì)增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效降低衰弱的發(fā)生率。體育鍛煉是一種非常適合老年人群的干預(yù)方法，較高水平的體育鍛煉與CRP、IL-6 等炎癥因子的更低水平有關(guān)。運(yùn)動(dòng)能夠改善老年人的衰弱狀況，改善神經(jīng)肌肉功能，提高軀體能力，降低跌倒發(fā)生率，提高認(rèn)知功能。運(yùn)動(dòng)有益于衰弱老年人，能夠改善身體機(jī)能的多個(gè)方面，定期體育鍛煉可將心血管疾病病人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)降至最低，同時(shí)會(huì)給人帶來(lái)愉悅的心情。因此，應(yīng)努力改善心血管疾病病人的活動(dòng)能力，包括在沒(méi)有助行器幫助的情況下提高運(yùn)動(dòng)的便利性。此外，抗阻力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)可能是最常見(jiàn)和最有用的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式。

5.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)狀況不佳是影響衰弱的重要因素，可能與維生素D 缺乏、蛋白質(zhì)和氨基酸等攝入不足有關(guān)。因此，營(yíng)養(yǎng)不良是出現(xiàn)負(fù)性健康結(jié)局、喪失獨(dú)立性和增加死亡率風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。改善營(yíng)養(yǎng)攝入量似乎是管理這些營(yíng)養(yǎng)不良病人及其疾病的先決條件。對(duì)于老年衰弱人群，建議每天攝入1.2～1.5 g/kg 的蛋白質(zhì)[36]，同時(shí)補(bǔ)充充足的維生素D、氨基酸以及足夠的能量有利于降低心血管疾病病人的衰弱患病率，從而提升該人群的生存質(zhì)量。

5.3 多領(lǐng)域干預(yù)

老年衰弱是一種復(fù)雜的臨床綜合征，往往是由不同器官系統(tǒng)的多種損傷共同引起的，因此，與單一干預(yù)措施相比,多領(lǐng)域干預(yù)更能有效預(yù)防和改善衰弱狀態(tài)。此外，對(duì)老年心血管疾病病人進(jìn)行健康教育、提高心理健康水平、定期進(jìn)行綜合評(píng)估以及照護(hù)等也是預(yù)防和治療老年心血管疾病病人衰弱的有效干預(yù)措施。

6 小結(jié)與展望

老年心血管疾病病人衰弱和抑郁既存在關(guān)聯(lián)性又具有各自的特征。目前，關(guān)于老年心血管疾病病人衰弱與抑郁的臨床研究與基礎(chǔ)研究在不斷深入，但仍需要擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展大型前瞻性研究確定兩者的因果關(guān)系。同時(shí)根據(jù)不同地區(qū)人群特點(diǎn)進(jìn)行特異性研究，以便于在臨床和護(hù)理中早期篩查和識(shí)別衰弱和抑郁，并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，避免負(fù)性健康事件的出現(xiàn)。在今后的臨床工作中，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作者應(yīng)該對(duì)衰弱及抑郁進(jìn)行更全面的診斷。探討衰弱和抑郁之間的關(guān)系對(duì)早期發(fā)現(xiàn)影響心血管疾病人群健康的高危因素和不良后果具有積極意義，并有助于制定治療及護(hù)理方案，改善衰弱及抑郁，提升老年人的生存質(zhì)量。