院前急救安全用藥對策研究

陳珊珊

北京急救中心藥械科，北京 100031

院前醫(yī)療急救服務(wù)主要是指院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)在第一現(xiàn)場或在將急、危、重患者送達(dá)院內(nèi)醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)救治前開展現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治等為主的診療活動[1]。院前醫(yī)療急救工作是政府職責(zé)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力的體現(xiàn)。黨的二十大報(bào)告中提到健全公共衛(wèi)生體系和應(yīng)急能力建設(shè)，充分體現(xiàn)國家對醫(yī)療應(yīng)急工作的高度重視。《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》的實(shí)施對北京市院前醫(yī)療急救工作的規(guī)范化與高質(zhì)量發(fā)展起到積極推動作用。

院前醫(yī)療急救對急、危、重癥患者的救治具有重要的意義。院前急救工作中藥物治療是重要的搶救手段之一，急救藥品的安全使用關(guān)系到院前醫(yī)療急救工作的質(zhì)量，安全用藥是保障急、危、重癥患者搶救效果的重要條件，與急救工作有序、順利開展密不可分。加強(qiáng)急救藥品管理對提高院前醫(yī)療急救安全用藥能力與提升急救服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[2-3]?，F(xiàn)對北京急救中心急救藥品管理情況進(jìn)行分析，結(jié)合院前急救任務(wù)中藥物使用情況，對急救藥品管理中發(fā)生的特殊現(xiàn)象進(jìn)行分析，提出解決方法。不斷規(guī)范急救藥品在醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)中的管理，強(qiáng)化院前急救安全用藥工作。

1 院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)對急救藥品管理意義及使用特點(diǎn)

院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)與院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作職責(zé)、工作范圍、管理模式等均存在差異。北京急救中心是一家院前型醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)，年度獨(dú)立完成院前醫(yī)療急救任務(wù)近15 萬趟次，2022 年院前急救任務(wù)中使用藥物的急救任務(wù)比例占總?cè)蝿?wù)數(shù)的12.70%，因此對院前急救開展安全用藥管理具有重要意義。根據(jù)院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式與院前急救工作流程特點(diǎn)，梳理急救藥品在整體管理工作中的流動環(huán)節(jié)，主要包括急救藥品的采購、儲存、配發(fā)、攜帶、使用等。

1.1 管理方式

院前醫(yī)療急救工作與院內(nèi)醫(yī)療工作存在差異，各項(xiàng)工作的管理方式與院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式也有所不同。北京急救中心急救藥品由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)采購、配發(fā)，各急救站點(diǎn)實(shí)施急救藥品基數(shù)管理模式。各急救站點(diǎn)存有規(guī)定品種與一定數(shù)量的急救藥品，急救任務(wù)消耗藥品后憑醫(yī)師處方回藥學(xué)部門領(lǐng)取藥品，整體呈現(xiàn)出先用后補(bǔ)的方式。此種方式類似于院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)備用藥品或搶救藥品管理方式。

1.2 管理特點(diǎn)

院前急救醫(yī)生出診時，急救診箱中依據(jù)用藥目錄配備相應(yīng)品種與數(shù)量的急救藥品。在現(xiàn)場搶救時，醫(yī)生先行開具醫(yī)囑，護(hù)士給予患者實(shí)施用藥處理，后期再將用藥處方交回藥學(xué)部門領(lǐng)取藥品。這與醫(yī)院醫(yī)師開具處方，先經(jīng)過藥學(xué)部門審核再發(fā)出藥品的流程存在差異，由此導(dǎo)致的臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素及表現(xiàn)特點(diǎn)均不同。

2 院前急救藥品管理中存在的問題

2.1 急救藥品品種短缺供應(yīng)不足

近年急救藥品中部分品種會出現(xiàn)短缺、斷貨等現(xiàn)象。北京急救中心急救藥品目錄中共有18 個品種是國家臨床易短缺藥品重點(diǎn)監(jiān)測清單中的品種，已占到該目錄中的31.58%。鹽酸普羅帕酮注射液、氨茶堿注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥品均出現(xiàn)過數(shù)周、甚至數(shù)月采購無貨的現(xiàn)象。遇到上述情況時，為確保急救醫(yī)生出診時配有必備急救藥品，藥學(xué)工作人員常會采購?fù)惼渌幤愤M(jìn)行替代。此方法能及時補(bǔ)充急救藥品品種短缺的問題，但不同品種急救藥品的規(guī)格、劑量、用法均有差異，經(jīng)常更換藥品品種或同類型不同品種藥品同時存放在同一急救診箱時會加大用藥錯誤的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 急救藥品儲存條件的要求

藥品的保存條件需要注意溫度、濕度和光照[4]。當(dāng)溫度過高時易導(dǎo)致急救藥品變質(zhì)或失效，而溫度過低易導(dǎo)致注射劑等液體藥物析出結(jié)晶，產(chǎn)生藥品質(zhì)量問題。藥品標(biāo)注為常溫或室溫儲存的，即可放置于10～30℃環(huán)境下儲存，一般不宜超過25℃；需陰涼處存放的，一般溫度不超過20℃；需冷藏保存的，藥品儲存溫度應(yīng)控制在2～8℃，濕度控制在45～75%為宜。如需要避光保存的藥物，應(yīng)用閉光簾等措施保護(hù)[5]。統(tǒng)計(jì)北京急救中心使用的急救藥品中92.50%貯藏條件需要常溫或室溫儲存，7.50%的藥品可陰涼處存放。其中藥品說明書明確要求需要陰涼避光保存的占比為52.50%。例如：硝酸甘油注射液需陰涼處保存，鹽酸胺碘酮注射液需25℃避光保存，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉該藥劑型為凍干粉針，未溶解的藥品需密閉15～25℃保存，鹽酸腎上腺素注射液需避光密閉不超過25℃保存。

2.3 急救藥品攜帶擺放中的風(fēng)險(xiǎn)

北京急救中心為院前急救工作統(tǒng)一配置長寬高分別為43、33、18 cm 的硬質(zhì)外殼急救診箱攜帶藥品和醫(yī)用耗材。急救診箱空間有限，急救工作所需藥品、醫(yī)用耗材品種繁雜，數(shù)量多[6]。醫(yī)務(wù)人員通常會將藥品和耗材按相對固定的位置擺放在診箱中，藥品擺放的位置還會粘貼藥品名稱標(biāo)簽協(xié)助提示。如急救診箱中藥品放置位置不規(guī)范或未按規(guī)定位置擺放的，在緊張的急救現(xiàn)場中，醫(yī)務(wù)人員很可能無法在第一時間快速、準(zhǔn)確取到藥品，由此可能會引發(fā)延誤搶救或因取錯藥品引發(fā)的用藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)[7]。這需要急救醫(yī)生和護(hù)士高度重視，在日常工作中隨時檢查、整理急救診箱。

2.4 藥品拆零管理問題

北京急救中心院前急救用藥目錄中包含3 種口服藥品：阿司匹林腸溶片、硝酸甘油片和替格瑞洛片。上述口服藥單一診箱配置數(shù)量為阿司匹林腸溶片10 片、硝酸甘油片5 片、替格瑞洛片4 片。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在實(shí)際工作中為節(jié)約醫(yī)療資源，工作人員按照診箱配置數(shù)量攜帶口服藥，如藥品片數(shù)達(dá)不到藥品最小包裝（整盒）數(shù)量時，便會將藥片和外包裝鋁塑板一同剪開攜帶，但在拆零過程中會有以下問題。①工作人員剪開藥品鋁塑板時可能會造成無法察覺的破損，因此藥品易被氧化、潮解、分解變質(zhì)等。②拆零后藥品包裝不規(guī)范，原包裝上字跡不清，易導(dǎo)致藥品品種混淆，藥品效期等記錄不完整。

2.5 急救藥品過期導(dǎo)致的問題

為提高急救工作效率，每組急救人員的急救診箱中均攜帶品種較為齊全的急救藥品，包括抗休克藥、抗高血壓藥、抗心律失常藥、水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)藥、促凝血藥、平喘藥等。然而，在日常急救工作中各組急救人員接診患者疾病類型隨機(jī)性較高，診箱中各類急救藥品使用頻率不一致，這樣會造成部分急救藥品未能在有效期內(nèi)使用而過期。工作人員必須在每班出診前核查診箱急救藥品情況，更換過期藥品，這需要工作人員具有高度的責(zé)任心并增加大量的工作任務(wù)。另外，對本市各類急救患者患病類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，心腦血管疾病、外傷等占比較高。院前急救有規(guī)范的診療流程與診療規(guī)范，急救醫(yī)生的個人用藥習(xí)慣與救治能力等也對急救藥品的使用有影響。隨著社會的發(fā)展疾病譜發(fā)生變化，個別急救藥品雖進(jìn)行了儲備但使用的機(jī)會非常少。例如，用于有機(jī)磷酸酯類中毒解毒的氯解磷定注射液等。

藥品過期、破損等現(xiàn)象導(dǎo)致院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理工作中藥品報(bào)損率升高，工作人員必須定期檢查診箱，并對藥品進(jìn)行更新，確保診箱急救藥品充足與效期合格[8]。北京急救中心2022 年急救藥品報(bào)損率為14.15%。過期急救藥品也給從事院前急救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了運(yùn)營成本與管理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 急救藥品使用中的問題

2.6.1 使用流程存在的風(fēng)險(xiǎn) 院前急救工作中使用藥品的基本流程是由急救醫(yī)生和護(hù)士將藥物帶到急救現(xiàn)場，急救醫(yī)生對患者進(jìn)行搶救時根據(jù)患者病情直接下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按照醫(yī)囑給患者用藥，用藥前無藥師審核環(huán)節(jié)。院前急救用藥范圍以急救藥品為主，此類藥物使用前處方前置審核和藥物相互作用與配伍禁忌等問題，以及有無對應(yīng)的方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查和有效干預(yù)。院前急救任務(wù)中涉及用藥并開具處方的，處方審核工作只能在急救任務(wù)完成后，由藥學(xué)人員進(jìn)行事后審核，如發(fā)現(xiàn)問題再與急救醫(yī)生進(jìn)行反饋。這種方式易出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。

藥學(xué)人員在對院前急救處方進(jìn)行事后審核工作時，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，存在處方填寫不規(guī)范、藥品名稱不規(guī)范、處方診斷與用藥不適宜、藥物配伍禁忌等情況。藥物溶媒使用錯誤是處方審核中發(fā)現(xiàn)的配伍禁忌方面最突出的問題。胺碘酮注射液需要在5%葡萄糖溶液中進(jìn)行稀釋[9]，醫(yī)生開具的處方記錄為0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行稀釋。此類配伍易導(dǎo)致藥物發(fā)生氧化還原反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)此類處方，藥學(xué)人員會與醫(yī)生進(jìn)行問題反饋，盡量減少用藥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

2.6.2 工作環(huán)境導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn) 院前急救環(huán)境復(fù)雜，搶救主要是在第一現(xiàn)場或急救車上完成。有時第一現(xiàn)場搶救空間狹小、燈光昏暗、環(huán)境嘈雜，對醫(yī)護(hù)人員的心理素質(zhì)與操作技術(shù)能力要求極高，稍有疏忽都可能會造成用藥錯誤或藥物使用方式錯誤等問題。

2.7 急救機(jī)構(gòu)配備藥學(xué)專業(yè)人員不足

經(jīng)調(diào)研，院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)中配備的具有藥學(xué)專業(yè)教育背景的人員或取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員不足。例如，北京急救中心擁有職工近1 000 名，在藥學(xué)部門僅配有2 名藥師與1 名見習(xí)藥師；上海市醫(yī)療急救中心2022 年底有職工近1 300名，但藥學(xué)部門配備藥師僅2 名；長沙市醫(yī)療急救中心內(nèi)部未配備藥師。藥學(xué)專業(yè)人員不足、業(yè)務(wù)發(fā)展受限，導(dǎo)致急救機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)人員不能充分發(fā)揮急救藥品質(zhì)量管理、處方審核、合理用藥監(jiān)督等工作。

3 解決方案與對策

3.1 加強(qiáng)急救藥品管理制度建設(shè)

建立急救藥品監(jiān)督管理的內(nèi)部制度，形成良好的工作機(jī)制[10]，從藥品采購、供應(yīng)環(huán)節(jié)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督。定期對藥品供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行審核，做好資料存檔與備案工作。加強(qiáng)對采購藥品驗(yàn)收環(huán)節(jié)的監(jiān)督，核查藥品隨貨通行單與藥品實(shí)際情況，加強(qiáng)對最小包裝的驗(yàn)收。梳理急救機(jī)構(gòu)背部管理急救藥品的各項(xiàng)程序，制訂標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，明確藥學(xué)部門與各急救站開展急救藥品自查和定期檢查的時間周期，引入不定期抽查工作機(jī)制，強(qiáng)化對急救藥品質(zhì)量控制及考核的工作要求。對在檢查中反復(fù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，查找原因，及時進(jìn)行整改。對于經(jīng)反復(fù)提示仍出現(xiàn)的問題可采取會議通報(bào)方式進(jìn)行告知。

3.2 專業(yè)人員的補(bǔ)充及技術(shù)能力的培養(yǎng)

院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)職責(zé)職能與年度急救任務(wù)數(shù)量，合理配備一定比例或數(shù)量的藥學(xué)專業(yè)人員，也可將藥學(xué)相關(guān)專業(yè)或醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員補(bǔ)充到急救藥品管理崗位。對從事急救藥品管理的專業(yè)技術(shù)人員定期開展藥學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)，提升專業(yè)崗位人員綜合業(yè)務(wù)技術(shù)能力[11]，從藥品采購、藥品入庫前查驗(yàn)、入庫后儲存、處方審核等各個環(huán)節(jié)提升對急救藥品管理能力，確保院前急救用藥安全。

提升院前急救醫(yī)生和護(hù)士對急救藥品的管理能力。定期開展急救藥品質(zhì)量控制及安全存儲的知識培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)藥品有效期核對、特殊藥品保存等知識的培訓(xùn)，并結(jié)合工作實(shí)際開展考核考查[12]。

3.3 為藥品儲存準(zhǔn)備良好的環(huán)境

在儲存急救藥品時確保藥品存放溫度適宜，避免出現(xiàn)溫度過高和過低的情況。當(dāng)攜帶藥品出診時，可以對急救診箱進(jìn)行改造，增加控溫裝置，在急救車箱內(nèi)增加可控溫度的儲存區(qū)域或在車輛內(nèi)部加裝小型低溫箱存放急救藥品，應(yīng)對夏季戶外溫度過高、冬季戶外溫度過低。

在藥學(xué)部門與急救站點(diǎn)可配備低溫柜等存儲裝備存放藥品，嚴(yán)格控制藥品保存溫度、濕度與光照，確保急救藥品質(zhì)量穩(wěn)定，使用時安全有效[13]。

3.4 規(guī)范存放藥品，做好定期檢查

日常工作中要將急救藥品按品種進(jìn)行分類存放，嚴(yán)禁不同品種進(jìn)行混存。如藥品有效期在1 年內(nèi)的，應(yīng)加掛警示牌進(jìn)行提示。有效期近的應(yīng)先行使用。每月安排專人進(jìn)行藥品效期檢查，及時取出藥柜和急救診箱內(nèi)過期藥品并補(bǔ)充有效期內(nèi)的藥品，確保開展院前醫(yī)療急救工作時有充足的急救藥品可以使用。

3.5 加強(qiáng)處方書寫與合理用藥的培訓(xùn)

組織急救醫(yī)生進(jìn)行《處方管理辦法》[14]的相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)規(guī)范處方書寫相關(guān)培訓(xùn)。針對院前急救工作中占比較高的病種加強(qiáng)診療規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)合理用藥指導(dǎo)，避免出現(xiàn)過度治療或應(yīng)治療未治的不規(guī)范醫(yī)療行為。加強(qiáng)急救病例的案例分析，對于出現(xiàn)用藥錯誤或用藥不規(guī)范等問題應(yīng)充分討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免同類事件再次發(fā)生[15]。涉及藥品配伍禁忌問題的應(yīng)予以重視，減少在急救搶救期間因藥物配伍禁忌導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 開展院前急救處方前置審核

處方審核審核內(nèi)容主要包括適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、配伍禁忌、相互作用、重復(fù)用藥、特殊人群、藥物過敏等。可以仿效院內(nèi)處方審核工作模式，建立院前急救處方前置審核系統(tǒng)，通過信息化手段在院前急救管理流程中引入急救用藥處方前置審核環(huán)節(jié)，通過此系統(tǒng)為院前急救醫(yī)生提供事前提醒工作模式，幫助院前急救醫(yī)生用藥開具處方前及時審核用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、以及排除藥物配伍禁忌的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

3.7 加強(qiáng)信息化在安全用藥管理中的運(yùn)用

傳統(tǒng)的急救藥品管理模式已無法滿足現(xiàn)階段管理的需求，需要尋找科學(xué)有效的管理方法提升急救藥品管理質(zhì)量與急救藥品管理能力[18]?？赏ㄟ^信息化手段從急救藥品采購、入庫、配發(fā)、配置、存儲檢查等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行管理。藥品進(jìn)入急救機(jī)構(gòu)時就建立規(guī)范的信息化登記標(biāo)識，明確藥品名稱、備注生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號和有效期等信息[19]。當(dāng)藥物領(lǐng)取到醫(yī)生的診箱中，上述信息同時帶入醫(yī)生所持藥品電子庫中，電子庫可對急救藥品配置數(shù)量不足、藥品近效期等進(jìn)行提示，有助于急救醫(yī)生在完成繁忙的急救工作同時，定期核驗(yàn)診箱急救藥品情況，確保急救藥品品種正確、數(shù)量齊備、質(zhì)量合格、使用安全。

3.8 報(bào)送短缺急救藥品信息

各急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇采購急救藥品短缺時應(yīng)做好登記備案，及時與供貨單位確認(rèn)藥品短缺原因，如因原料藥短缺或生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)等短時間無法補(bǔ)充藥品的情況發(fā)生，須及時向上級主管部門或所在轄區(qū)內(nèi)藥品行政管理部門進(jìn)行匯報(bào)，盡快解決急救藥品短缺問題。

綜上所述，要提高院前急救藥品安全用藥能力，需要從院前急救藥品管理制度建設(shè)、急救藥品采購、儲存、合理用藥、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力提升等多維度加強(qiáng)管理，推進(jìn)信息化在急救藥品管理中的運(yùn)用，加強(qiáng)監(jiān)督切實(shí)提升院前急救安全用藥能力。