老年住院患者生理性衰弱影響因素分析

吳麗嬌，俞 靜，陳 姝，王 瀟，呂 榮，李道鴻，丁國憲，喬慧瑛*

1蘇州大學(xué)附屬蘇州九院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215200；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210029

20 世紀(jì)90 年代以來，中國的老齡化進(jìn)程加快。而隨著老年人口的增加，衰弱發(fā)生率也顯著升高。衰弱是老年人所處的一種復(fù)雜臨床狀態(tài)，其核心是老年人生理儲(chǔ)備及應(yīng)激適應(yīng)能力的下降。老年人處于衰弱時(shí)，一個(gè)微小打擊就可以引起健康狀況發(fā)生顯著改變和失衡，導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒、失能、急性病、住院、醫(yī)源性問題以及死亡等臨床事件，極大地增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。本研究通過評(píng)估60 歲以上住院老年患者的衰弱狀態(tài)，對(duì)衰弱相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇2020 年1 月—2021 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科住院的老年患者264 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲，交流無障礙；②能自主行走，允許工具輔助，可以完成相關(guān)老年評(píng)估內(nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病急性期；②惡性腫瘤終末期；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④嚴(yán)重視力、聽力障礙；⑤嚴(yán)重肢體殘疾者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

本研究為橫斷面調(diào)查研究。所有入組患者均詳細(xì)記錄基本信息、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腰臀比、基礎(chǔ)疾病情況（包括高血壓、糖尿病、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性肺部疾病、腎功能不全、腦卒中等）。

患者入院第2 天抽血進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)（包括血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白、25 羥維生素D）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂［包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）］、尿酸、腎功能（血清尿素氮和肌酐）、甲狀腺功能［促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）］的檢測(cè)。

1.2.2 老年衰弱評(píng)估

為了保證評(píng)估數(shù)據(jù)的質(zhì)量，評(píng)估中所采用的量表均經(jīng)過臨床驗(yàn)證，具有一定的效度和信度，并由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的評(píng)估護(hù)士完成。

采用Fried 生理衰弱量表（physical frailty phenotype，PFP）對(duì)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估：①自然體重下降，過去1年體重下降5 kg（非有意識(shí)減重）；②步速下降，4 m 或6 m 步速＜1.0 m/s；③握力下降：采用Jamar 握力儀（5030J1，Jamar Technologies 公司，美國）進(jìn)行握力測(cè)定，男＜28 kg，女＜18 kg；④活動(dòng)量減少，男＜383 kcal/周，女＜270 kcal/周；⑤自述疲乏。量表中每項(xiàng)指標(biāo)“否”為0 分，“是”為1 分，累計(jì)各項(xiàng)得分為總分。計(jì)分范圍0～5 分，0 分為無衰弱，1～2 分為衰弱前期，≥3 分為衰弱。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，將本研究納入患者分為非衰弱組、衰弱前期組、衰弱組。

1.2.3 其他功能評(píng)估

所有入選患者在入院次日完成老年相關(guān)評(píng)估內(nèi)容。①肌肉量：采用雙能X線吸收法（DXA，Hologic公司，美國）全身掃描獲得非脂肪含量，計(jì)算四肢非脂肪含量總和，作為四肢骨骼肌肉量（appendicular skeletal muscle mass，ASM）的代表，與身高校正后作為相對(duì)四肢骨骼肌肉量（RASM，ASM/身高2，kg/m2）。②簡(jiǎn)易軀體能力評(píng)定（short physical performance battery，SPPB）。SPPB 為以下3 項(xiàng)評(píng)分的總和，包括5 次起坐時(shí)間、平衡能力、4 m 步速，每項(xiàng)評(píng)分0～4 分［2］。③日常生活活動(dòng)：采用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）量表。④營養(yǎng)評(píng)估：采用微營養(yǎng)評(píng)定表（mini nutritional assessment，MNA）。⑤認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）。⑥情緒評(píng)估：采用老年人精神焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行焦慮評(píng)估；采用老年抑郁量表（GDS）進(jìn)行抑郁評(píng)估。⑦多維預(yù)后指數(shù)：通過上述評(píng)估結(jié)果計(jì)算多維預(yù)后指數(shù)（multi-dimensional prognostic index，MPI），MPI數(shù)值越高則病死率越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Scheffé檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸對(duì)衰弱和非衰弱患者進(jìn)行多因素分析，衰弱前期患者未納入此分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較

入選的264 例患者中，男160 例，女104 例。根據(jù)Fried 生理衰弱量表評(píng)估結(jié)果將患者分為3 組，其中非衰弱組69 例，衰弱前期組149 例，衰弱組46 例。3組患者年齡、BMI、腰臀比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所檢測(cè)臨床化驗(yàn)結(jié)果中，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、血脂、腎功能、甲狀腺功能等，3 組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 3組住院患者臨床資料比較（±s）

表1 3組住院患者臨床資料比較（±s）

（續(xù)表1）

表1 3組住院患者臨床資料比較（±s）

2.2 3組患者各項(xiàng)功能評(píng)估結(jié)果比較

為進(jìn)一步研究不同衰弱狀態(tài)老年住院患者的功能，對(duì)入選患者進(jìn)行了包括肌肉量、肌肉力量、軀體功能、ADL、營養(yǎng)、認(rèn)知功能、情緒狀況等方面的評(píng)估（表2）。結(jié)果表明，與非衰弱組比較，衰弱前期組住院老年患者握力下降，SPPB得分也顯著減少，營養(yǎng)狀況較差，焦慮和抑郁發(fā)生增加；與非衰弱組比較，衰弱組老年人肌肉量減少，握力下降，5 次起坐時(shí)間明顯增加，4 m 步速明顯下降，SPPB 得分減少，ADL 下降，營養(yǎng)狀況較差，MMSE 和MoCA 評(píng)估顯示認(rèn)知功能下降，焦慮和抑郁發(fā)生增加，MPI 得分升高。而衰弱組和衰弱前期組比較則發(fā)現(xiàn)除肌肉量在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他方面均存在顯著差異（表2）。

表2 3組住院患者老年評(píng)估結(jié)果比較（±s）

表2 3組住院患者老年評(píng)估結(jié)果比較（±s）

與非衰弱組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01，***P ＜0.001；與衰弱前期組比較，##P ＜0.01，###P ＜0.001。

2.3 老年住院患者衰弱的相關(guān)因素分析

在對(duì)非衰弱和衰弱組老年人進(jìn)行二分類多因素Logistic 回歸分析中，校正年齡、性別、BMI 后，HDL-C、LDL-C、FT4、握力、5 次起坐時(shí)間、SPPB、MNA 評(píng)分均是衰弱發(fā)生的相關(guān)因素（表3）。

表3 Logistic回歸分析衰弱的影響因素（校正年齡、性別、BMI）

3 討論

隨著我國人口老齡化，住院患者中老年人比例明顯升高，衰弱也隨之成為常見的重要老年綜合征。衰弱是一種與年齡相關(guān)的、對(duì)環(huán)境因素易損性增加的老年綜合征，特征是生理儲(chǔ)備減少，健康缺陷累積，使機(jī)體維持自穩(wěn)態(tài)的能力減退。由Fried 等［3］在2001 年首次描述其生理特征（physical characteristics）或“表型”（phenotype）。目前關(guān)于衰弱的診斷和評(píng)估仍缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。而在臨床上使用哪種評(píng)估工具，決定了醫(yī)務(wù)工作者是否能夠有效地針對(duì)衰弱進(jìn)行篩查和干預(yù)。大多數(shù)學(xué)者在臨床評(píng)估和研究中采用Fried 生理衰弱量表和衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）［4］。相較于FI 的復(fù)雜性和耗時(shí)，PFP 量表簡(jiǎn)便易行，更重要的是，生理衰弱反映的是失能前狀態(tài)［5］，因此利用Fried 生理衰弱量表及早鑒別出生理衰弱并進(jìn)行干預(yù)，可以有效阻止失能的發(fā)生。

老年肌少癥和衰弱表現(xiàn)類似，也是衰弱發(fā)生的重要原因之一，而且兩者均與老年人的跌倒、失能密切相關(guān)［6-8］。本研究圍繞肌少癥診斷的3個(gè)方面：肌肉量、肌肉質(zhì)量和軀體功能，對(duì)3組患者進(jìn)行了比較。結(jié)果表明衰弱患者的肌肉量、肌肉力量、軀體功能均明顯下降。骨骼肌是受衰老過程影響最明顯的器官之一，而握力檢查因?yàn)楹?jiǎn)便易行，常用作肌少癥的篩查手段［9］。多項(xiàng)研究表明，握力對(duì)老年人死亡率有顯著影響［10］。握力處于最高1/3部分的男性比握力最低1/3的男性發(fā)生死亡的可能性降低53.9%；女性也有類似情況：中等和較高握力女性死亡率分別降低了26.4%和48.3%［11］。本研究發(fā)現(xiàn)代表肌肉力量的握力下降是衰弱的顯著影響指標(biāo)。

臨床上，老年甲狀腺功能減退常表現(xiàn)為畏寒、乏力、嗜睡、記憶力減退、少汗、便秘等，而老年甲亢癥狀常不典型，可表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重下降等，因此，老年甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)與衰弱表現(xiàn)有很多相似。一項(xiàng)關(guān)于老年男性甲狀腺狀態(tài)和衰弱關(guān)聯(lián)的橫斷面研究顯示衰弱比值比（odds ratio，OR）隨FT4升高而上升，而TSH和衰弱沒有相關(guān)性［12］。另一項(xiàng)前瞻性研究顯示基線時(shí)TSH 和FT4 均與衰弱指數(shù)呈U 型聯(lián)系，隨訪10 年后發(fā)現(xiàn)TSH 與衰弱沒有關(guān)聯(lián)，而FT4 水平較高的患者容易發(fā)生衰弱，因此認(rèn)為FT4 可能是健康惡化的潛在標(biāo)志［13］。由此可見，甲狀腺功能與老年衰弱相關(guān)，高FT4、FT3/FT4 比值降低可能是老年衰弱的標(biāo)志。

營養(yǎng)狀態(tài)是衰弱的一個(gè)重要可調(diào)控因素，衰弱會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致多系統(tǒng)功能減退，進(jìn)一步加重衰弱。營養(yǎng)干預(yù)可以改善衰弱狀態(tài)，二者具有相關(guān)性，可互為因果［14-15］。本研究也發(fā)現(xiàn)衰弱組老年住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非衰弱和衰弱前期組，MNA得分下降對(duì)衰弱的發(fā)生有顯著作用。衰弱和認(rèn)知功能障礙、抑郁也明顯相關(guān)。衰弱越明顯，認(rèn)知功能下降得越快［16］；而抑郁是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17］，抑郁、認(rèn)知功能障礙常同時(shí)存在，兩者同時(shí)出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者更早進(jìn)入衰弱狀態(tài)。本研究中衰弱組老年患者認(rèn)知功能下降較非衰弱和衰弱前期組明顯，抑郁評(píng)分也顯著增加。

綜上所述，衰弱與多種因素相關(guān)，對(duì)老年住院患者進(jìn)行診治時(shí)除了關(guān)注疾病本身，更需要注意身體活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)等。將老年人的健康問題作為整體看待，有助于我們更好、更全面地對(duì)衰弱老年人進(jìn)行診治。