連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過對膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征患者免疫功能及預后的影響觀察

馮杭威 莊穎峰 翁翠蓮 林興盛

【摘要】? 目的? ? 觀察連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodialysls filtration，CVVHDF）對膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS）患者免疫功能及預后的影響。方法? ? 按治療方式的不同將福建省立醫(yī)院南院2019年6月—2021年6月收治的148例膿毒癥合并MODS患者分為觀察組和對照組，每組各74例。對照組給予連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuons veno-venous hemofiltration，CVVH）治療，觀察組給予CVVHDF治療。比較治療前后2組患者免疫功能指標，炎癥因子水平，血流動力學指標及治療預后效果。結(jié)果? ? 治療后，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組各項炎癥因子水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者心率（heart rate，HR）低于對照組，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、中心動脈壓（central aortic pressure，CAP）及每搏輸出量（stroke volume，SV）高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者序貫器官衰竭評分（sequential organ failure asses sment，SOFA）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）均明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? CVVHDF能有效改善膿毒癥合并MODS免疫功能水平，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，促進肝腎等器官功能恢復。

【關(guān)鍵詞】? 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過； 膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征； CD4+/CD8+水平

中圖分類號：R57? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）26-0065-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.021

膿毒癥是機體受細菌等病原微生物感染引發(fā)全身性炎癥反應綜合征，細菌等毒素通過血循環(huán)在體內(nèi)擴散，嚴重者會出現(xiàn)低血壓、組織灌溉不良等癥狀，逐漸發(fā)展成膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性腎衰竭等，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前臨床上常用連續(xù)性腎臟替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）來治療，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是CRRT常用方法，可清除患者體內(nèi)多余的炎癥因子、水、電解質(zhì)等，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，達到組織消腫，改善免疫、凝血功能，延緩患者病情發(fā)展的目的，但CVVH無法及時補充人體所需的免疫球蛋白、調(diào)理素等活性物質(zhì)，患者治療后肝腎功能恢復較慢，降低了治療效果[3-4]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）則是建立在CVVH基礎(chǔ)上，增加置換液量輸入，可以提高血液中的大、中分子物質(zhì)的清除率，防止肝腎等器官進一步損傷，提高臨床療效[5-6]。基于此，本研究旨在觀察CVVHDF對膿毒癥合并MODS患者免疫功能及預后的影響，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ?一般資料? ? 選取福建省立醫(yī)院南院2019年6月—2021年6月收治的148例膿毒癥合并MODS患者為研究對象。按治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組各74例。對照組患者男性42例，女性32例；年齡24～75歲，平均年齡（56.17±6.89）歲；感染部位，腹部18例，肺部35例，泌尿系統(tǒng)21例。觀察組患者男性41例，女性33例；年齡25～78歲，平均年齡（56.35±6.71）歲；感染部位，腹部17例，肺部37例，泌尿20例。上述2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院南院倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合《中國嚴重膿毒癥/濃度行休克治療指南》[7]中相關(guān)診斷標準；（2）多器官功能損耗的相關(guān)臨床資料完善；（3）均為首次發(fā)病且接受CVVHDF等治療；（4）均自愿簽署知情同意書。

排除標準：（1）伴有嚴重心腦血管疾病功能障礙者；（2）存活時間<24 h者；（3）伴有低血容量休克、神經(jīng)源性休克或其他休克者；（4） 存在免疫功能障礙或長期服用免疫抑制劑類藥物者；（5） 存在血液透析治療史者；（6）存在凝血功能障礙、出血傾向或血液系統(tǒng)疾病者；（7）意識不清，伴有認知或精神障礙類疾病，無法配合治療者；（8）體征變化幅度較大，且存在血管成像等相關(guān)禁忌證者；（9）伴有其他惡性腫瘤、感染或自身免疫性疾病者。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均接受抗感染、擴張血管、利尿等基礎(chǔ)常規(guī)治療，以股靜脈置管術(shù)建立深靜脈三腔置管，給予對照組患者CVVH治療，將置管與血濾機（金寶Prismaflex）相連，過濾器型號為AN69-M100聚丙烯晴膜血濾器，并使用碳酸氫鹽置換液（該置換液由3 000 mL 0.9%氯化鈉注射液、750 mL 5%葡萄糖、200 mL 5%碳酸氫鈉、10 mL 10%氯化鉀、5 mL 25%硫酸鎂組成，治療期間置換液可根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑進行相應調(diào)整），應用泵驅(qū)動方式建立體外血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血流速度180 mL/min，置換液流速30 mL/（kg·h），同時給予相應抗凝方案，使用12.5 U/mL的肝素鈉0.9 %氯化鈉注射液對血濾器進行預沖，治療期間定時給予肝素進行抗凝，使活化部分凝血活酶時間（activated partial thromb oplation time，ATPP）維持在正常參考范圍值的1.5～2倍。觀察組給予CVVHDF，即在對照組基礎(chǔ)上加用透析液2 000 mL/h。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）免疫功能指標。治療前后分別抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，并置于枸櫞酸鈉抗凝管中，采用流式細胞儀（南京珺蔚生物科技有限公司，Calibur）檢測外周血T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。（2）炎癥因子水平。治療前后另抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min的速度離心10 min，將所得的血清采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent，ELISA）檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及超敏C-反應蛋白（hypersensitive c-reastive protein，hs-CRP）水平，試劑盒選自上海舒話生物科技有限公司。（3）血流動力學相關(guān)指標。治療期間應用心電監(jiān)護儀等儀器持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，并比較2組患者治療前后心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、中心動脈壓（CAP）及每搏輸出量（SV）水平變化。（4）治療預后效果。使用序貫器官衰竭評分（SOFA）[8]、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）[9]評估2組患者恢復情況。SOFA包括呼吸、凝血、肝等6項，總分為0～24分，分數(shù)越高，表明器官衰竭越嚴重。APACHEⅡ主要包括急性生理學、年齡及慢性健康狀況3部分，總分為0～71分，分數(shù)越高，表明病死率越高。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 免疫功能指標? ? 治療前，2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 炎癥因子水平? ? 治療前，2組患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 血流動力學相關(guān)指標? ? 治療前，2組患者HR、CVP、MVP、SV水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者HR水平低于對照組，CVP、CAP及SVI水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? APACHEⅡ評分、SOFA評分比較? ? 治療前，2組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

膿毒癥發(fā)病機制不明，嚴重創(chuàng)傷、休克、大型外科手術(shù)、感染等均會誘發(fā)患者發(fā)生膿毒癥，該病發(fā)病率較高，病程發(fā)展迅速，若未及時治療，會繼發(fā)MODS等癥狀，增加患者病死率[10]。CRRT在清除患者體內(nèi)毒素時，還可以維持體內(nèi)血液流動穩(wěn)定性，對臟器功能具有一定支持、保護作用，臨床逐漸應用CRRT來治療膿毒癥合并MODS患者。CVVH、CVVHDF均是CRRT常用方法，對膿毒癥合并MODS患者均有一定治療效果，但有研究指出，相較于CVVH，CVVHDF治療效果可能更為顯著[11-12]。

CD4+/CD8+等是反映機體內(nèi)免疫功能水平的重要指標。CD4+是一種輔助T細胞，可對抗機體內(nèi)病毒等微生物，水平越高，表明機體免疫功能越強；CD8+主要受體在毒性T細胞表面，當CD8+水平升高時，機體內(nèi)毒性細胞數(shù)量增多，免疫功能也隨之下降。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，提示CVVHDF治療能有效改善患者體內(nèi)免疫功能水平。IL-6是一種促炎因子，IL-10與IL-6一樣可調(diào)節(jié)機體炎癥、免疫反應，TNF-α能介導淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等在炎癥部位聚集，刺激IL-6等炎癥因子，使機體持續(xù)性產(chǎn)生炎癥反應，而當機體受到刺激或組織損傷時，hs-CRP水平隨之增高，反映機體處于炎癥狀態(tài)。本研究指出，治療后，觀察組患者IL-6、IL-10、TNF-α及hs-CRP水平均明顯低于對照組，提示CVVHDF治療能有效降低機體內(nèi)炎癥因子水平。這是由于CVVHDF治療使用的置換液量相對較少，在其完全稀釋之前，置換液量與之前稀釋量相等，增加小分子清除率，而CVVH治療中，置換液需完全稀釋，導致在治療期間，過濾系統(tǒng)只能清除中、大分子物質(zhì)，對小分子物質(zhì)清除具有一定局限性，影響炎癥因子濾過情況。膿毒癥合并MODS患者常會出現(xiàn)外周血管阻力降低，組織灌注量低等血液流動異?，F(xiàn)象。本研究表明，治療后，觀察組患者HR低于對照組，CVP、CAP及SVI高于對照組，提示CVVHDF治療能有效改善血液流動情況。究其原因在于CVVHDF治療使患者保持持續(xù)性靜脈血液透析，清除了炎癥因子，提高了血管內(nèi)皮通透性，改善凝血功能，從而提高血液流動速度。本研究指出，治療后觀察組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯低于對照組，提示CVVHDF治療下，能有效降低病情嚴重程度，有利于改善患者預后治療效果。

綜上所述，CVVHDF對膿毒癥合并MODS患者治療效果顯著，能有效提高患者免疫功能和血液流動能力，調(diào)節(jié)炎癥水平，改善肝腎等器官功能，預后效果較好，具有臨床實踐價值。

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