低密度脂蛋白膽固醇 小而密低密度脂蛋白膽固醇 脂蛋白（a）和同型半胱氨酸對(duì)腦梗死的診斷價(jià)值

殷蕓 丁培培 張媛媛 張橋 耿先龍 徐貴

【摘要】? 目的? ? 探討低密度脂蛋白膽固醇（low density liporotein cholestrol，LDL-C）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（small and dense low densty lipoproten cholestrol，sdLDL-C）、脂蛋白（a）[lipoproteinca，Lp（a）]和同型半胱氨酸（homocystemine，Hcy）的表達(dá)對(duì)于腦梗死的診斷價(jià)值。方法? ? 選取2019年7月—2021年12月盱眙縣中醫(yī)院確診的57例腦梗死患者作為研究對(duì)象，選取52名健康體檢者作為對(duì)照，檢測LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy的水平，采用受試者工作特征曲線（ROC）曲線分析LDL-C、sdLDL-C、 Lp（a）、Hcy診斷腦梗死的曲線下面積（AUC）、最佳臨界值、靈敏度和特異度。結(jié)果? ? 腦梗死組LDL-C、sdLDL-C、 Lp（a）、Hcy水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。LDL-C、sdLDL-C、 Lp（a）、Hcy診斷腦梗死的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.613、0.838、0.817、0.792，靈敏度分別為57.2%、72.5%、71.2%、63.7%，特異度分別為62.8%、88.5%、85.6%、83.6% ，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷腦梗死的AUC為0.951，敏感性為85.6%，特異性為92.2%，高于其他各項(xiàng)單獨(dú)檢測。結(jié)論? ? LDL-C、sdLDL-C、 Lp（a）、Hcy均可作為腦梗死有用的診斷指標(biāo)，與單一指標(biāo)相比， 4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷腦梗死的效能更高，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 腦梗死； 低密度脂蛋白膽固醇； 小而密低密度脂蛋白膽固醇； 脂蛋白（a）； 同型半胱氨酸

【Abstract】 Objective? ? To study the diagnostic value of combined detection of serum low density lipoprotein cholestrol（LDL-C）， small and dense low density lipoprotein cholestrol（sdLDL-C）， lipoprotein（a）[Lp（a）]and homocysteine（Hcy） in the serum of patients with cerebral infarction. Methods? ? Fifty-seven patients with cerebral infarction treated in Traditional Chinese Medicine Hospital of Xuyi from July 2019 to December 2021 were selected as the observation group ， and 52 healthy people who underwent physical examination were selected as the control group. The levels of serum LDL-C，sdLDL-C， Lp（a）and Hcy in the two groups were detected. ROC curves were used to analyze optimal cut-off values，areas under curves（AUC），sensitivities and specificities of LDL-C，sdLDL-C and Hcy. Results? ? The levels of? LDL-C，sdLDL-C、Lp（a）and Hcy in cerebral infarctiongroup were higher than those in healthy control group（P<0.05）. The AUC of LDL-C，sdLDL-C、Lp（a） and Hcy in diagnosingcerebral infarction were 0.613，0.838，0.817 and 0.792. the sensitivity were 57.2%，72.5%， 71.2%and 63.7%，and thespecificity were 62.8%，88.5%，85.6%and 83.6%. The AUC of the combined detection of LDL-C，sdLDL-C、Lp（a） and Hcy inthe diagnosis of cerebral infarction was 0.951，the sensitivity was 85.6%，and the specificity was 92.2%，which was higher than other index detected alone. Conclusion? ? LDL-C，sdLDL-C、Lp（a） and Hcy can be used as valuable indicators in the diagnosis of cerebral infarction，Compare with single index，combine detection of LDL-C，sdLDL-C、Lp（a）and Hcy is more effective in the diagnosis of cerebral infarction，which can be further applied in clinical practice.

【Key Words】? Cerebral infarction； Low density lipoprotein cholesterol； Small and dense low density lipoprotein cholestrol；? Lipoprotein（a）； Homocysteine

中圖分類號(hào)：R743.33? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）26-0083-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.027

缺血性腦梗死發(fā)病率高，存在較高的病死率和致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。高血壓、糖尿病、高脂血癥、炎癥及家族史等危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變斑塊的形成，腦梗死患者的早期診斷和治療對(duì)減輕患者的臨床癥狀，改善預(yù)后，延長生存期具有重要意義。本研究以缺血性腦梗死患者為研究對(duì)象，探討低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）、脂蛋白（a）[Lp（a）]和同型半胱氨酸（ Hcy）的變化對(duì)于腦梗死的診斷價(jià)值，為缺血性腦梗死的預(yù)防及治療提供參考。

1? ? 資料與方法

1.1? ?臨床資料? ? 選取2019年7月—2021年12月在盱眙縣中醫(yī)院腦病科診治的57例腦梗死患者作為腦梗死組，其中男性32例，女性25例，年齡57～85歲，平均年齡（73.2±7.4）歲。選取同期體檢健康者52名為對(duì)照組，男性30名，女性22名，年齡55～86歲，平均年齡（72.0±6.9）歲。急性腦梗死組與對(duì)照組性別、年齡等一般資料相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)生腦梗死的患者，經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（magnetic resonance lmaging，MRI）檢查確診為腦梗死患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血，1個(gè)月內(nèi)服用過降脂藥物，全身性感染，惡性腫瘤，自身免疫及風(fēng)濕性疾病，合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.2? ? 儀器與試劑? ? 采用東芝TBA-2000FR全自動(dòng)生化分析儀；sdLDL-C、Hcy試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供；LDL-C和Lp（a）試劑盒由金華市強(qiáng)盛生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.3? ? 方法? ? 采集受檢者清晨空腹靜脈血5 mL置于綠色肝素抗凝真空管中，以3 500 r/min的速度離心6 min，分離血漿進(jìn)行檢測，并于4 h內(nèi)檢測完畢。LDL-C采用直接法檢測、sdLDL-C采用過氧化物酶法檢測、Lp（a）采用免疫透射比濁法檢測、Hcy采用酶循環(huán)法檢測。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用x±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，采用ROC曲線分析LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy診斷腦梗死的靈敏度、特異性和診斷效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy水平的比較? ? 腦梗死組LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? LDL-C、sdLDL-C、Lp（a）、Hcy診斷腦梗死的ROC曲線分析? ? ROC曲線顯示，4項(xiàng)指標(biāo)中sdLDL-C診斷腦梗死的價(jià)值最高，曲線下面積（AUC）為0.838，最佳臨界值為15.43 mg/dL，靈敏度為72.5%，特異度為88.5%，見表2。

3? ?討論

缺血性腦梗死主要因血管狹窄甚至堵塞，造成腦部血液供應(yīng)障礙，局部腦組織因缺血缺氧突發(fā)神經(jīng)功能損傷，若不及時(shí)治療，病灶可繼續(xù)擴(kuò)大，造成嚴(yán)重不可逆性認(rèn)知功能障礙[2]。血液中脂類物質(zhì)在動(dòng)脈粥樣硬化中扮演重要角色，其中LDL-C是重要的成分之一，根據(jù)直徑和密度不同LDL-C分為大而輕低密度脂蛋白膽固醇和小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）。sdLDL-C是低密度脂蛋白膽固醇中顆粒較小、密度較大的一種亞組分。相對(duì)于大而輕低密度脂蛋白膽固醇，sdLDL-C對(duì)血管壁具有高侵入性，對(duì)LDL受體具有低親和性，以及更長的半衰期和氧化應(yīng)激的低耐受性，極易被氧化，形成氧化修飾的LDL（ox-LDL），ox-LDL繼而被巨噬細(xì)胞攝取形成泡沫細(xì)胞，最終沉積于血管內(nèi)壁，從而初步形成動(dòng)脈粥樣硬化的早期病理特征。 對(duì) LDL-C 亞組分水平的全面分析與傳統(tǒng)的單獨(dú)以 LDL-C 為檢測目的的血脂分析更能反映動(dòng)脈硬化心血管疾病患者體內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的真實(shí)水平[3]。sdLDL-C能夠使低密度脂蛋白的顆粒變小，數(shù)目增多，更容易沉積于動(dòng)脈壁內(nèi)膜。因此，sdLDL-C更容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，是心血管疾病的一個(gè)重要標(biāo)志物，可以預(yù)測心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

人體血漿中Lp（a）的濃度主要與基因有關(guān)，飲食、運(yùn)動(dòng)和降脂藥物對(duì)其濃度影響較小[4]。因此，Lp（a）是一個(gè)有用的心血管事件的生物學(xué)標(biāo)記，干預(yù)Lp（a）水平可能會(huì)帶來獨(dú)立于降低LDL-C的水平的額外的心血管獲益[5]。隨著Lp（a）水平的升高，患者主動(dòng)脈瓣鈣化的風(fēng)險(xiǎn)及程度均明顯升高，對(duì)于無癥狀患者早期預(yù)防心血管疾病具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

體內(nèi)影響Hcy水平的主要因素包括遺傳性代謝障礙和后天獲得性代謝障礙，后天獲得性代謝障礙常見于B 族維生素缺乏，特別是葉酸和維生素B12缺乏[6]。Hcy對(duì)于氧化應(yīng)激過程的調(diào)控作用，能夠增加氧化自由基對(duì)腦血管內(nèi)皮的損傷，增加局部血流灌注障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。Hcy 代謝的關(guān)鍵酶是亞甲基四氫葉酸還原酶（methylene tetrahydrofalate reductase，MTHFR），C677T是MTHFR基因最常見的不耐熱錯(cuò)義突變。MTHFR C677T基因突變可導(dǎo)致人體內(nèi)葉酸代謝障礙，5-甲基四氫葉酸生成減少，最終導(dǎo)致血漿Hcy水平持續(xù)性升高[8]。因此，補(bǔ)充葉酸能有效降低血漿高同型半胱氨酸血癥患者的血漿Hcy水平。高水平Hcy還可能干擾神經(jīng)遞質(zhì)磷脂甲基化，產(chǎn)生神經(jīng)毒性，導(dǎo)致卒中進(jìn)展[9]。

鄧敏等[10]研究比較多個(gè)廠家的LDL-C測定試劑盒使用配套校準(zhǔn)品與同一基質(zhì)校準(zhǔn)品校準(zhǔn)，分別測定國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)和國際參考物質(zhì)，結(jié)果顯示使用同一基質(zhì)校準(zhǔn)品檢測結(jié)果的相對(duì)偏移和離散程度明顯減小。此外，由于國內(nèi)外目前尚缺乏脂蛋白亞組分測定的標(biāo)準(zhǔn)化方案，脂蛋白亞組分純品的制備困難，缺乏脂蛋白亞組分的國際參考物質(zhì)和質(zhì)控材料，無法實(shí)現(xiàn)校準(zhǔn)品溯源的一致性，使得各實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果無可比性。Lp（a）中載脂蛋白a分子的多態(tài)性，個(gè)體間分子量不完全相同，不同實(shí)驗(yàn)室Lp（a）檢測結(jié)果差異大，精密度差，無可比性。2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）生物標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)批準(zhǔn)確定了第一個(gè)用于測定Lp（a）的WHO/IFCC國際參考物質(zhì)IFCC SRM 2B，用以檢測Lp（a）的顆粒濃度，一定程度上推動(dòng)了臨床檢測Lp（a）的標(biāo)準(zhǔn)化。但目前國內(nèi)外Lp（a）檢測仍以質(zhì)量濃度檢測方法為主，不同廠家的校準(zhǔn)品無法實(shí)現(xiàn)計(jì)量的可溯源性，使得不同實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果間存在較大差異。如何實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室間測試結(jié)果有可比性，用于識(shí)別和判斷方法之間的誤差，保證臨床測試結(jié)果的準(zhǔn)確可靠是需要解決的首要問題。

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（收稿日期：2023-06-12）