Glubran-2膠用于栓塞治療硬脊膜動靜脈瘺

何 浩, 水少鋒 ,閆 磊, 徐 振

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科,河南 鄭州 450052)

硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistula, SDAVF)指脊髓節(jié)段動脈硬脊膜支在椎間孔附近硬脊膜上與脊髓根靜脈異常溝通而形成瘺口,可使脊髓引流靜脈壓增高、回流受阻而致脊髓淤血、水腫,最終發(fā)生不可逆壞死[1-2],為最常見脊髓血管畸形,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易漏診或誤診為脊髓炎、脫髓鞘及腰椎間盤突出等[3];且病程越長、癥狀越重,預后越差,一旦明確診斷應盡早手術[4]。相比外科手術,采用介入手段經動脈栓塞治療SDAVF具有創(chuàng)傷小、手術時間短、住院時間短及費用低等優(yōu)勢。本研究觀察經動脈以Glubran-2膠栓塞治療SDAVF的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月—2022年9月19例于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受經動脈以Glubran-2膠栓塞治療的SDAVF患者,男16例、女3例,年齡33～77歲、平均(55.4±10.8)歲;1例急性發(fā)病,18例慢性發(fā)病[病程1～36個月、中位時間為9(6,12)個月];其中4例曾被誤診為脊髓炎、2例誤診為腰椎管狹窄、4例誤診為腰椎間盤突出,2例誤診為前列腺增生;SDAVF為肋間動脈供血10例、腰動脈供血6例、髂內動脈供血2例、椎動脈供血1例;瘺口位于頸段1例、胸段9例、腰段7例、骶尾段2例;治療前改良Aminoff-Logue評分0～4分6例、5～7分4例、8～10分9例。納入標準:①經脊髓血管造影明確診斷SDAVF;②知情同意并簽署介入手術同意書。排除標準:①其他脊髓血管疾病;②嚴重心肺功能障礙。

1.2 儀器與方法 采用Siemens雙平板數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機。囑患者仰臥,全身麻醉后,采用Seldinger技術穿刺股動脈并全身肝素化,之后以5F導管配合泥鰍導絲超選擇入SDAVF供血動脈,造影確認病變位置后,以5F導管為導引導管、以Synchro-14/Synchro-10微導絲引入Echelon-10/Marathon微導管至供血動脈遠端靠近瘺口處;再次造影確認無正常脊髓動脈發(fā)出后,經微導管緩慢推注適量14% Glubran-2膠(具體用量視供血動脈和瘺口大小而定)對瘺口及引流靜脈近端進行封堵;撤回微導管,以5F導管對病變及相鄰節(jié)段血管進行造影,觀察栓塞效果。

栓塞結束后皮下注射低分子肝素抗凝(連續(xù)3天,每日2次,每次4 100 IU)及靜脈滴注甘露醇和/或甘油果糖脫水(連續(xù)3～5天,每隔12 h給藥1次,每次250 ml);囑患者于第3日開始口服利伐沙班15 mg,1次/日,出院后繼續(xù)口服1年,并輔以康復治療。

1.3 評估療效 以治療后即刻造影顯示瘺口及引流靜脈不復顯影且無脊髓正常供血動脈及引流靜脈栓塞為SDAVF治愈。

治療后3個月復查MRI,觀察脊髓水腫范圍及周圍血管流空影有無縮小/減少;治療后6個月復查脊髓動脈DSA,觀察瘺口有無復發(fā),再次查體后根據(jù)改良Aminoff-Logue評分評估療效并進行分類:①穩(wěn)定,相比治療前無明顯變化;②改善,評分較治療前減少1分及以上;③加重,評分較治療前增加1分及以上。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 27.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的連續(xù)變量;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者,采用Wilcoxon秩和檢驗比較改良Aminoff-Logue評分。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期 栓塞后即刻造影顯示19例瘺口均完全封閉;介入操作時間37～110 min、平均(70.6±20.7)min,Glubran-2膠用量0.2～3.5 ml、中位數(shù)為0.9(0.3,1.8)ml;治療后住院4～14天,平均(7.7±2.6)天。見圖1及表1。

表1 19例接受Glubran-2膠栓塞治療的SDAVF患者資料

圖1 序號16患者,女,33歲,硬脊膜動靜脈瘺由右側T12肋間動脈供血 A.治療前T2WI示脊髓內廣泛條狀高信號,T10～T12椎體水平脊髓周圍血管流空影; B.治療前脊髓動脈DSA圖; C.治療前以微導管行超選擇造影確認瘺口; D.注入Glubran-2膠后復查造影,瘺口及引流靜脈不復顯影; E.治療3個月后復查MRI見脊髓條狀高信號減輕,T10～T12椎體水平脊髓周圍血管流空影減少 (綠箭示T11椎體,紫箭示右側T12肋間動脈,紅箭示瘺口,黃箭示引流靜脈,黑箭示栓塞劑鑄型)

2.2 隨訪 治療后1個月序號11患者再次出現(xiàn)下肢無力和排尿困難,脊髓動脈DSA示瘺口復發(fā),轉外科經半椎板入路于顯微鏡下電凝灼閉瘺口,術后病情穩(wěn)定。

治療后3個月復查MRI,18例脊髓水腫范圍均較治療前明顯縮小、血管流空影消失(圖1)。治療后6個月復查DSA均未見瘺口復發(fā),改良Aminoff-Logue評分4.5(1.8,8.0),與治療前[7.5(3.8,9.0)]差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.16,P<0.05);療效評定為 4例穩(wěn)定、13例改善、1例加重。隨訪期間未見嚴重并發(fā)癥。

3 討論

SDAVF發(fā)病率為5/1 000 000～10/1 000 000[5],約占脊髓血管畸形疾病的70%,多見于中老年男性;瘺口多位于下胸段及腰椎水平,大部分由單一動脈供血。SDAVF起病隱匿,早期癥狀不典型,常表現(xiàn)為下肢麻木無力、痛溫覺減退[3],或以排便及性功能障礙為首發(fā)癥狀,故易漏、誤診;誤診為脊髓炎而行激素沖擊治療?？芍虏∏榧毙约又豙6-7]甚至癱瘓。本組4例曾被誤診為脊髓炎,其中3例于激素治療后病情惡化(其中2例癱瘓),可能與其加重脊髓水腫程度有關。

SDAVF病因及發(fā)病機制尚不明確,傳統(tǒng)觀點認為系后天獲得性病變,與創(chuàng)傷、感染、脊髓靜脈血栓形成及臨床操作等有關[8];近來研究[9]發(fā)現(xiàn)CCM基因突變可使某些蛋白質功能喪失而致血管內皮細胞屏障功能失調、血管通透性增高引起滲漏和出血,最終導致動靜脈之間形成瘺口。

脊髓動脈DSA是診斷SDAVF的金標準。MRI典型表現(xiàn)包括T2WI顯示脊髓增粗水腫的高信號和脊髓周圍血管流空影[3],但MRI所示脊髓病變范圍或水平與實際瘺口并非完全對應,需行脊髓動脈造影以明確瘺口位置、供血動脈及引流靜脈。

SDAVF病程越短,預后越好[10],一經確診需立即干預。治療SDAVF手段包括外科手術治療、介入栓塞及二者聯(lián)合;其關鍵在于封閉瘺口、阻斷異常分流、恢復脊髓正常靜脈引流。以固態(tài)栓塞劑進行栓塞后復發(fā)率較高,故常用如Glubran-2膠、Onyx膠及NBCA等液態(tài)栓塞劑[11]。本組19例均接受Glubran-2膠栓塞,治療后即刻瘺口完全封閉率100%(19/19)、6個月后為94.74%(18/19),高于BAKKER等[12]報道的72.20%。Glubran-2膠是α-氰基丙烯酸正丁酯改良制劑,增加了2-甲基苯乙烯單體結構使凝聚時間由15～40 s延長到60～90 s,有利于降低發(fā)生粘管、拔管困難及出血的可能性,便于術者及時調整注射速度、控制彌散及反流方向,具有良好彌散性、可視性和可控性;其與血液接觸后可緊貼管壁凝結鑄型,同時釋放熱能而使靶血管壁發(fā)生纖維化并縮窄,以降低瘺口再通率[13]。Glubran-2 膠與超液態(tài)碘化油混合比例過高或過低均可能影響治療成功率及臨床療效:濃度越高,阻力越大,可致栓塞劑過早聚合造成粘管及拔管困難等;濃度越低,操控性越低,如瘺口血流量較大、流速較快,易出現(xiàn)“飛膠”現(xiàn)象,造成引流靜脈遠端栓塞及反流等。本研究以14% Glubran-2膠進行栓塞,推注阻力適中,操控性強,栓塞效果可靠。

以Glubran-2膠栓塞治療SDAVF時應注意以下各點:①栓塞前需規(guī)范完成脊髓動脈造影,嚴格把握適應證,準確識別瘺口位置,必要時行3D血管造影;正常動脈遠端逐漸變細,SDAVF供血動脈可于中途增粗,即引流靜脈起始段,瘺口位于其前方,呈曲折、叢狀結構[14];②栓塞治療中,導引導管進入節(jié)段動脈后,宜以微導絲配合微導管進行操作,若供血動脈紆曲而難以進入,可換用更為柔軟的微導管再行嘗試;栓塞劑通過瘺口到達引流靜脈近端后應停止推注,以免進入引流靜脈遠端而致正常脊髓引流進一步受限并加重病情[15]。

綜上,Glubran-2膠用于栓塞治療SDAVF效果較佳。但本研究樣本量小、隨訪時間短,未涉及對照研究,有待累積更多病例后進一步觀察。