Indigo經(jīng)皮機械血栓抽吸術治療May-Thurner綜合征合并急性髂股靜脈血栓

趙呈祥,段友良

(山東省立第三醫(yī)院血管外科,山東 濟南 250031)

May-Thurner綜合征為髂靜脈受壓所致下肢及盆腔靜脈回流障礙性疾病,是下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)形成的重要原因[1];合并急性髂股靜脈血栓(ilofemoral venous thrombosis, IFVT)時可出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹及功能障礙,血栓脫落可引發(fā)肺栓塞[2]。經(jīng)皮機械性血栓清除術(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)治療May-Thurner綜合征合并急性IFVT可有效降低血栓負荷、減少出血風險,近年來已廣泛應用于臨床。本研究報告以Indigo血栓抽吸系統(tǒng)行PMT治療8例May-Thurner綜合征合并急性IFVT的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年9月—12月8例于山東省立第三醫(yī)院接受PMT的May-Thurner綜合征合并急性IFVT患者,男2例、女6例,年齡55～77歲、平均(66.5±9.6)歲;均為單側下肢受累,左側7例、右側1例,臨床均表現(xiàn)為突發(fā)患肢疼痛、腫脹,患肢周徑明顯增粗、皮膚張力增高;均無長期臥床、骨折及糖尿病等病史,無抗凝及溶栓禁忌證;發(fā)病至PMT治療間隔5～13天,平均(8.8±3.6)天;入院后均接受低分子肝素鈉抗凝治療;分別于PMT前、后接受下腔靜脈濾器置入術和髂靜脈球囊擴張成型術及血管支架植入術。治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑患者仰臥,常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉后,經(jīng)健側股靜脈入路于腎靜脈開口下方1.0～2.0 cm處置入科賽爾Octoparms濾器。之后調整患者體位為俯臥位,在超聲引導下以改良Seldinger法穿刺患側腘靜脈,置入5F血管鞘,造影明確靜脈血栓位置、側支循環(huán)情況、管腔狹窄或閉塞程度(圖1A);之后更換8F血管鞘,于260 cm加硬導絲引導下置入Indigo導管,導入Indigo分離器;以抽吸延長管一端連接Indigo Y閥側孔、另一端連接收集罐,自血栓遠端推進導管并調整分離器,充分進行抽吸(圖1B、1C)。抽吸結束后即刻造影,觀察下肢及盆腔靜脈病變(圖1D),酌情行髂股靜脈球囊擴張成型術(圖1E)和/或支架植入術(圖1F);復查造影評價IFVT清除程度,以血栓清除率>90%為Ⅲ級、50%～90%為Ⅱ級、<50%為Ⅰ 級。

留置穿刺鞘管,以尿激酶10萬U(1次/6 h)溶栓治療48 h,同時繼續(xù)以低分子肝素5 000 IU(12 h 1次)抗凝并監(jiān)測凝血功能。定期復查造影,發(fā)現(xiàn)血栓溶解良好后取出下腔靜脈濾器。出院后予口服利伐沙班,并囑患者穿彈力襪。

2 結果

本組8例受累下肢均見混合型血栓[3]。PMT中血栓抽吸時間5～20 min、平均抽吸時間(10.8±6.6)min,抽吸液體量190～280 ml、平均抽吸液體量(216±26)ml;血栓清除率均達Ⅲ級,技術成功率100%;8例髂靜脈狹窄程度均>50%,均植入1枚支架;尿激酶平均用量(80±10)萬U。

1例術后6 h見肉眼血尿,予大量飲水后好轉;1例術后第4天出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥,停用肝素并口服利伐沙班后好轉;2例術后復查造影證實存在血栓脫落,但為Octoparms濾器成功攔截。

術后1個月8例均成功取出下腔靜脈濾器,血管支架通暢率100%。

3 討論

May-Thurner綜合征相對多發(fā)于中老年女性,常累及左下肢[1];早期多無明顯癥狀,或僅出現(xiàn)下肢靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等慢性靜脈受壓表現(xiàn),極易漏診,部分患者首診時已合并急性IFVT栓塞并表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹及功能障礙。本組8例中,6例為中老年女性,7例為左下肢受累,臨床均表現(xiàn)為突發(fā)患肢疼痛、腫脹。

對于一般情況較好、預期生存時間>1年的急性中央型或混合型DVT患者,應在排除溶栓禁忌證、評估出血風險后積極予以溶栓治療[4],可選擇方法包括導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)、系統(tǒng)溶栓及PMT等。由于CDT及系統(tǒng)溶栓存在治療時間長、出血風險高、需密切監(jiān)測血指標等局限性,近年臨床越來越多地應用PMT治療DVT。AngioJet裝置的臨床價值已得到驗證[5],但以之進行血栓抽吸可能增加急性腎損傷風險,且受設備價格及患者經(jīng)濟條件限制而難以大規(guī)模開展[6]。

Indigo血栓抽吸系統(tǒng)由抽吸導管、抽吸分離器及抽吸延長管等組成,可通過泵抽吸血栓并以分離器直接清理導管內(nèi)腔,還能根據(jù)需求清除抽吸導管近端血栓,適用于清除大負荷血栓,且性價比高。本組以Indigo系統(tǒng)行PMT治療May-Thurner綜合征合并急性IFVT獲得良好效果,且術中及術后均未見明顯并發(fā)癥及嚴重不良反應。

以Indigo血栓抽吸系統(tǒng)行PMT時,應注意以下各點:①抽吸血栓前應置入下腔靜脈濾器,以避免血栓脫落引發(fā)肺動脈栓塞;②應使用導引器將抽吸導管引入血管穿刺鞘、將抽吸分離器引入導管閥門,以免器械近端受損;③應以導絲引導抽吸導管進入目標血管;④不可將血栓抽吸分離器用為導絲;⑤抽吸過程中不宜大幅度扭轉抽吸導管及抽吸分離器;⑥不宜直接翻山進行血栓抽吸操作;⑦血栓不宜抽吸過多,完成抽吸后需及時關閉延長管;⑧術中液體抽吸量不宜>300 ml;⑨不宜過早取出腔靜脈濾器,以免腘靜脈以遠血栓脫落。

綜上,采用Indigo血栓抽吸系統(tǒng)行PMT治療May-Thurner綜合征合并急性PMT效果較好,值得推廣。