保險人惡意不當(dāng)理賠的規(guī)制研究

唐金成 劉芳遠(yuǎn)

（廣西大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣西 南寧 530005）

一、保險理賠現(xiàn)狀及相關(guān)概念界定

（一）保險理賠難普遍存在

保險“理賠難”一直是行業(yè)亟待解決的問題。根據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局官網(wǎng)公布數(shù)據(jù)顯示（如圖1所示），2022年全國累計處理保險公司投訴超過11萬件，各季度投訴量先升后降。從年度數(shù)據(jù)看，2022年人身保險公司投訴量整體較多，其中突出問題主要集中在銷售糾紛，其次是理賠糾紛；財產(chǎn)保險公司消費(fèi)者投訴的突出問題主要集中在理賠糾紛。雖然理賠糾紛在人身保險糾紛中占比不高且有緩慢下降趨勢，但理賠糾紛在財產(chǎn)保險糾紛中所占比例一直居于首位，且居高不下。整體來看，在保險消費(fèi)投訴中，理賠糾紛占比較大，已經(jīng)成為保險消費(fèi)者投訴的主要問題，深層原因是保險人存在惡意不當(dāng)理賠行為。

圖1 2022年保險理賠糾紛趨勢情況

（二）保險人惡意不當(dāng)理賠的原因分析

目前，我國保險業(yè)出現(xiàn)了惡意不當(dāng)理賠現(xiàn)象，究其原因，除了保險人基于自身利益的有意惜賠外，主要是我國立法對惡意不當(dāng)理賠制度的規(guī)定還不健全（馬齊林，2017）?，F(xiàn)行《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）對保險人在理賠階段應(yīng)盡的各項(xiàng)義務(wù)做出詳細(xì)說明，如一次性通知補(bǔ)充材料、拒賠的及時通知義務(wù)等?！侗ｋU法》在處理保險理賠糾紛時仍然存在一定缺陷，主要體現(xiàn)在保險理賠期限不完善、保險人惡意不當(dāng)理賠責(zé)任認(rèn)定較輕等方面。由于目前難以完全解決保險“理賠難”問題，保險惡意理賠現(xiàn)象仍時有發(fā)生，社會反響較大，亟待進(jìn)一步研究解決。

（三）對相關(guān)概念的界定

1.“惡意”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。在保險法領(lǐng)域，“惡意”一詞最早出現(xiàn)在1930年的美國判例法中。根據(jù)美國之前的判例法，法院將“惡意”與“誠信”進(jìn)行比較后得出的結(jié)論是：“誠信”是指要求保險公司在理賠階段誠實(shí)、公平并披露足夠的信息，而“惡意”則意味著保險公司的主觀不誠實(shí)、欺詐和隱瞞，但這一定義使得美國法官很難在實(shí)際實(shí)踐中判斷保險公司的意圖。美國保險行業(yè)的相關(guān)法規(guī)規(guī)定保險公司應(yīng)遵守誠信和公平行事的法律義務(wù)，建立和應(yīng)用“惡意”標(biāo)準(zhǔn)。

我國保險理賠領(lǐng)域普遍認(rèn)為，保險人理賠的主觀“惡意”有兩種不同標(biāo)準(zhǔn)：一是故意標(biāo)準(zhǔn)，即保險人具有與被保險人利益無關(guān)的主觀故意態(tài)度，被認(rèn)為是惡意的；二是過失標(biāo)準(zhǔn)，即保險人在理賠階段因過失導(dǎo)致被保險人利益受損，構(gòu)成惡意行為（武亦文和楊勇,2018）。具體采用何種標(biāo)準(zhǔn)來界定保險人惡意理賠的主觀心態(tài)，還須綜合多方面因素來判斷。首先，美國保險行業(yè)的相關(guān)法規(guī)指出，以損害索賠人權(quán)益為代價追求自身合同利益的行為即為保險人惡意理賠。在其他國家的保險法中，“惡意”的含義基本上被解釋為保險人欺詐或拒絕履行某些合同義務(wù)，造成索賠人利益受損害。上述原因揭示了保險人的主觀故意心理，其目的是忽視甚至損害索賠人對自身利益的追求，這不能被視為過失行為。其次，我國立法對保險人惡意理賠的定義并不明確，對“惡意”這一術(shù)語的論述也不夠充分（張民安，2002）。在保險制度構(gòu)建之初，若將過失歸于“惡意”，則會使保險人承擔(dān)過重責(zé)任，而將“惡意”歸結(jié)為主觀上的蓄意，則更有利于雙方在契約關(guān)系上的權(quán)衡。最后，本文將保險人惡意不當(dāng)理賠中的“惡意”界定為故意標(biāo)準(zhǔn)更具合理性，“惡意”即為了自身利益而故意漠視甚至損害索賠人的利益。

2.“不當(dāng)”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。“不當(dāng)”在司法解釋上具有雙重涵義：一是由于違反法律法規(guī)，當(dāng)事人沒有采取恰當(dāng)、合理的方法來履行自己的義務(wù)；二是行為人雖未違法，但缺乏事實(shí)根據(jù)。綜上所述，在保險理賠領(lǐng)域，保險人的不當(dāng)行為主要表現(xiàn)為缺乏法律依據(jù)或事實(shí)依據(jù)（鄒瑜和顧明，1991）。

3.保險人惡意不當(dāng)理賠的界定。綜上，本文將保險人惡意不當(dāng)理賠定義為：保險人為追逐自身利益而故意漠視甚至損害索賠人利益，并且缺乏法律依據(jù)正當(dāng)性或事實(shí)依據(jù)正當(dāng)性的理賠行為。

二、我國保險人惡意不當(dāng)理賠規(guī)制存在的問題

事前制定健全的理賠程序，事后對索賠人進(jìn)行公正理賠，是防范保險人惡意不當(dāng)理賠的有效手段，但從目前保險業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀來看，我國法律對于理賠時效的規(guī)定不夠完善，對惡意理賠責(zé)任的認(rèn)定不夠明確。

（一）保險理賠期限規(guī)定不完善

1.起算時點(diǎn)核定規(guī)則不合理。索賠人一旦將事故通知保險人并提供相關(guān)證明文件，保險人就必須核定事故和損失，以確定是否應(yīng)賠付并確認(rèn)金額，這是保險理賠的法定程序。根據(jù)《保險法》第二十二條和第二十三條的規(guī)定，保險人核定的起點(diǎn)始于索賠人提供完整的證明文件之后，即在索賠人提交全部證據(jù)資料后，保險人才開始對事故所致的損失進(jìn)行評估。然而，“完整證明文件”的概念存在一定爭議，這可能成為保險人拖延核定的借口，從而可能導(dǎo)致保險人惡意拖延賠償和拒絕賠償（李飛，2019）。為了改善這種情況，2013年最高人民法院提出了一個司法解釋，將保險人核定的起點(diǎn)提前至索賠人初次提交相關(guān)證明文件的時間，并指出在核定期限內(nèi)，不需要考慮提供相關(guān)證明文件所需要的額外時間。

作為核定的先決條件，向保險人提供證明文件的義務(wù)旨在防止索賠人濫用保險，使保險合同當(dāng)事人地位處于一種均衡狀態(tài)。在實(shí)際操作過程中，很多與之有關(guān)的證明文件都是以國家或者有關(guān)部門的名義簽發(fā)的，比如，在特別情況下要獲得相關(guān)證明，就必須經(jīng)過長時間的檢查和司法程序。這不僅偏離了快速理賠的保險理念，也可能滋生保險人惡意理賠問題。

此外，在理賠實(shí)踐中，索賠人必須提供的保險事故證明文件有不同的標(biāo)準(zhǔn)，不一致的證明文件要求可能造成索賠人取證困難。保險合同的高附和性決定了保險人對提供證據(jù)的要求有嚴(yán)格規(guī)定。在實(shí)踐中，保險人故意設(shè)計不合理甚至苛刻的條件來拖延賠償或拒絕賠償，從而阻礙索賠人及時提供相關(guān)證明文件（姚琴，2013）。

相關(guān)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一具有一定的客觀合理性，相關(guān)部門提供證據(jù)的速度通常取決于保險事故的性質(zhì)和程度。綜上所述，以提供有關(guān)證明材料作為保險人核定起點(diǎn)的做法是不合理的。因此，有必要為保險人核定設(shè)立一個合理的起點(diǎn)，以有效解決保險人惡意拖賠、拒賠問題。

2.保險金賠付期限規(guī)定不完善?！侗ｋU法》第二十三條和第二十五條規(guī)定，我國保險人支付保險金的期限分為三類：一是保險人自收到賠付或者給付保險金的請求和有關(guān)證明的60 天期限內(nèi)支付；二是在雙方簽署支付協(xié)議后的10 天內(nèi)支付；三是在合同中約定時間支付。這些條款的主要目的在于：一是確保在保險事故復(fù)雜的情況下，索賠人能夠在期滿后獲得賠償以補(bǔ)償損失；二是如果雙方達(dá)成協(xié)議，保險人有義務(wù)在規(guī)定期限內(nèi)盡快支付保險金；三是尊重合同各方的意愿。

保險賠付期限規(guī)定存在以下幾方面問題。首先，理賠過程掌握在保險人手中，第一類支付方案在期滿后保險人根據(jù)主觀判斷和證明文件來確定賠付金額，這對索賠人較為不利，并且對于最終完全確定的保險金并無強(qiáng)制的期限限制。其次，保險合同具有高附和性和專業(yè)性，部分投保人并沒有與保險人協(xié)商的機(jī)會。再次，保險合同大部分都是由格式條款組成，且部分投保人缺乏相關(guān)專業(yè)知識，對合同條款理解不深入，可能導(dǎo)致合同成為保險人延長保險金賠付期限的工具。最后，只有第二類支付方案需要遵守強(qiáng)制性支付條款，但這項(xiàng)規(guī)定對督促保險人及時賠付保險金的約束力有限。索賠人更關(guān)注的事項(xiàng)是在簽署支付協(xié)議之前，即從核定結(jié)束到簽署支付協(xié)議之間，保險人在這一階段的持續(xù)時間（陳冠宏，2022）。相關(guān)制度沒有明確規(guī)定簽署支付協(xié)議的時限，這使得保險人可能會以此延遲已達(dá)成的賠付協(xié)議。

（二）保險惡意理賠責(zé)任的認(rèn)定較輕

1.對索賠人的救濟(jì)不充分。投保人和保險人在自愿基礎(chǔ)上簽訂保險合同。在理賠階段，如果保險人沒有按照約定履行其責(zé)任，則屬于違約行為，可以根據(jù)《民法典》第五百八十四條的規(guī)定，由保險人對索賠人進(jìn)行賠償。《民法典》還規(guī)定，索賠人因保險人違反合同而導(dǎo)致?lián)p失時，應(yīng)得到相對應(yīng)的補(bǔ)償。在確定違約責(zé)任的范圍時，應(yīng)采用可預(yù)見標(biāo)準(zhǔn)。法院在此基礎(chǔ)上將責(zé)令保險人償還損失，并根據(jù)銀行同業(yè)拆借中心公布的貸款利率計算相應(yīng)利息，以抵消其他損失。保險人惡意理賠行為會造成索賠人利益受到損害，還會讓索賠人在進(jìn)行法律訴訟時，耗費(fèi)大量的時間、精力和金錢，以及長期不賠償造成的各種間接損失。由于部分保險合同中缺乏明確規(guī)定，通常無法賠償訴訟中產(chǎn)生的律師費(fèi)、評估費(fèi)、鑒定費(fèi)等。

綜上可知，索賠人因保險人惡意不當(dāng)理賠行為而提出的合理賠償要求可能會被保險人視為間接損失，不能得到賠償。大多數(shù)法院也會因該訴求并未在合同中明確規(guī)定或約定，而沒有將其納入可預(yù)見性損失范圍之中。究其緣由，主要在于我國法律所規(guī)定的違約責(zé)任注重合同履行后果而非履行過程，合同違約方僅對合同簽訂時合同履行的可預(yù)見利益進(jìn)行補(bǔ)償。換言之，以違約責(zé)任來追究保險人惡意不當(dāng)理賠，而忽略在履行理賠義務(wù)過程中獲得的利益，進(jìn)一步增加保險人惡意不當(dāng)理賠的概率，導(dǎo)致索賠人因保險人惡意不當(dāng)理賠所造成的各種間接損害得不到保障。

2.對保險人的懲罰力度不夠。以違約責(zé)任追究保險人惡意不當(dāng)理賠行為，導(dǎo)致保險人承擔(dān)較低的違約成本，索賠人沒有得到足夠的賠款，這就可能導(dǎo)致保險人故意對索賠人進(jìn)行惡意補(bǔ)償，從而節(jié)省大量保險金，為保險人創(chuàng)造更多利潤。當(dāng)保險人在特定情況下獲得額外利益時，可能會將其惡意理賠行為蔓延至多個案件中，從而演變成系統(tǒng)性惡意（黃麗娟，2016）。雖然保險人可能暫時獲得高額利潤，但從長遠(yuǎn)來看，也可能會失去投保人的信任，損害其聲譽(yù)，并破壞保險行業(yè)的基礎(chǔ)。自此，投保人可能不再選擇購買保險，這將導(dǎo)致社會功能的喪失和保險資源配置不平衡，造成兩敗俱傷的后果。

此外，即使索賠人意識到保險人的惡意理賠行為，由于索賠人的風(fēng)險偏好不同，即便索賠人明知保險人存在惡意理賠行為，但基于其時間、精力和金錢的考慮，索賠人可能并不會進(jìn)行訴訟（黃麗娟等，2021）。由此可見，單一補(bǔ)償性救濟(jì)并不能完全避免保險人對索賠人實(shí)施惡意理賠。因此，必須對保險人施加一定的經(jīng)濟(jì)懲罰，才能更好地保護(hù)索賠人的正當(dāng)權(quán)益免受侵犯，例如，在保險理賠中加入懲罰性賠償，那么保險人在實(shí)施惡意理賠行為時，就會考慮到遠(yuǎn)超收益的懲罰，從而減少惡意理賠行為。

綜上，法院依據(jù)違約責(zé)任追究保險人惡意不當(dāng)理賠行為，索賠人的其他間接損失不能得到充分保障。單純的補(bǔ)償性救濟(jì)也難以有效地抑制保險人惡意不當(dāng)理賠行為。

三、國外保險人惡意不當(dāng)理賠規(guī)制的經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）美國保險人惡意不當(dāng)理賠的規(guī)制經(jīng)驗(yàn)

在理賠期限方面，縱觀美國保險業(yè)的發(fā)展歷程，同樣存在理賠時效制度的不完善，以及保險人利用理賠時效制度的漏洞進(jìn)行不正當(dāng)?shù)膼阂饫碣r等現(xiàn)象。美國相關(guān)保險法律規(guī)定了理賠核定的起點(diǎn)，即索賠人提交與保險事故相關(guān)的證明資料之時。制度規(guī)定保險人要求的資料和文件要在索賠人能夠通過正規(guī)途徑獲得的范圍內(nèi)，開展訴訟時將資料和文件交由法院，由法院逐案裁決（樊啟榮，2011）。另外，相關(guān)制度并未對保險核定期限做出明確規(guī)定，而是對其進(jìn)行合理的限定。為了解決保險人惡意拖賠問題，相關(guān)制度設(shè)立了強(qiáng)制性保險金賠付期限，這意味著保險人在核定工作結(jié)束后，應(yīng)在法律規(guī)定或雙方約定時間內(nèi)與索賠人達(dá)成協(xié)議并履行賠付義務(wù)。

在理賠責(zé)任方面，美國法院裁定，保險人對索賠人實(shí)施惡意不當(dāng)理賠屬于違反保險合同約定，保險人只承擔(dān)合同約定保險金及其相應(yīng)利息，然而這項(xiàng)規(guī)定并沒有很好地限制惡意不當(dāng)理賠行為。為了限制此類行為，加州最高法院在格倫伯格（Gruenberg）案中裁定，將因保險人惡意不當(dāng)理賠行為而造成的賠償范圍確定為侵權(quán)責(zé)任，從而確定惡意侵權(quán)責(zé)任。保險人的惡意侵權(quán)責(zé)任是建立在誠實(shí)信用基礎(chǔ)上的，即締約雙方之間應(yīng)當(dāng)公平、誠信，不得以損害對方利益為目的（唐金成和蘇密源，2018）。保險人在承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任時，除了賠付保險金外，還要對由于惡意理賠而造成的其他間接損失進(jìn)行補(bǔ)償，這其中就包括由于保險人沒有及時對保險金進(jìn)行賠付而形成的律師費(fèi)、鑒定評估費(fèi)等費(fèi)用（Krnblum，2017）。

此外，美國各州在是否應(yīng)對保險人惡意不當(dāng)理賠行為采取懲罰性賠償措施方面存在分歧。部分州法院認(rèn)為，在保險人符合一定條件的情況下支持采用懲罰性賠償，對保險人形成有效震懾（白江，2014）。然而，部分美國學(xué)者提出，懲罰性損害賠償?shù)倪m用，有可能導(dǎo)致受害人訴諸法律，提出巨額的懲罰性損害賠償，從而增加保險公司的財務(wù)負(fù)擔(dān)，損害保險業(yè)的健康發(fā)展。

綜上，美國法院將保險人的理賠時限交由法院根據(jù)個案判定，將違約責(zé)任轉(zhuǎn)化為保險人惡意侵權(quán)責(zé)任并確立懲罰性賠償，以實(shí)現(xiàn)對索賠人的充分救濟(jì)和震懾保險人的目的。

（二）英國保險人惡意不當(dāng)理賠的規(guī)制經(jīng)驗(yàn)

在理賠期限方面，英國《保險合同法》規(guī)定，理賠核定的起始點(diǎn)為索賠人通知保險人的時點(diǎn)，但索賠人必須配合保險人提供有關(guān)賠償?shù)囊磺凶C明材料和文件。在損失核定階段，將索賠人提供相關(guān)證明材料視為一種輔助義務(wù)，可以有效防止保險人以索賠人沒有提供全部證明材料為由，對索賠人實(shí)施惡意賠償（Tennyson &Warfel，2009）。另外，英國保險行業(yè)相關(guān)法規(guī)不單獨(dú)規(guī)定理賠流程的處理期限，而是對保險理賠的整個流程設(shè)置總期限。英國《2015年保險法》（以下簡稱“英國《保險法》”）明確指出，索賠人向保險人通知保險事故后，保險人必須在合理期限內(nèi)完成事故調(diào)查、損失核定、賠付保險金或拒賠并說明理由，合理期限應(yīng)該綜合考慮保險險種、保險事故性質(zhì)及規(guī)模等因素。

在理賠責(zé)任方面，英國始終以違約責(zé)任追究保險人惡意不當(dāng)理賠行為。在英國《保險法》頒布之前，英國法院只賠償索賠人因保險人惡意行為而損失的保險金和相關(guān)利息，不賠償惡意理賠造成的其他間接損失（Jerry，1986）。在英國《保險法》中，保險人在合理期限內(nèi)不履行給付義務(wù)，無正當(dāng)理由給索賠人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)索賠人的部分損失責(zé)任，英國《合同法》規(guī)定對于此部分的損害保險人僅進(jìn)行有限的補(bǔ)償。因此，索賠人想要獲得保險金之外的賠償，必須向法庭提供能夠證明這部分損失是由保險人惡意造成的相關(guān)文件，在簽訂保險合同時是可以預(yù)見的，并證明索賠人已采取合理措施減少損失，即證明索賠人已采取損害預(yù)防措施，防止損失擴(kuò)大。

綜上，英國將核定起算點(diǎn)提前至索賠人向保險人通知保險事故之后，有效避免保險人以相關(guān)證明材料不齊為由惡意拖賠、拒賠，額外設(shè)置理賠過程的整個持續(xù)時間；在理賠責(zé)任方面，英國一直以來都堅持以違約責(zé)任來追究保險人的惡意理賠。

（三）法國保險人惡意不當(dāng)理賠的規(guī)制經(jīng)驗(yàn)

法國在理賠期限方面沒有明確規(guī)定保險人處理理賠的最終期限，但合同雙方在簽訂合同時已經(jīng)對期限達(dá)成一致。對于某些特殊的保險合同，法律明確規(guī)定了理賠的截止日期，例如機(jī)動車保險合同。在理賠責(zé)任方面，法國一貫堅持要求保險人在惡意不當(dāng)理賠的情況下承擔(dān)違約責(zé)任，并提出一項(xiàng)創(chuàng)新措施，即懲罰性利率（Simpson，2004）?！斗▏穹ǖ洹分赋觯罕ｋU人因拖延履行合同義務(wù)并給索賠人帶來損失的，需要追加法定利率所計算的利息，如果保險人是出于惡意而拖延履行合同義務(wù)的需要支付更高的利息，以彌補(bǔ)索賠人損失。具體而言，索賠人需要舉證說明保險人在理賠過程中存在明顯惡意，并且因其惡意理賠行為給自身帶來損失，則追加的利息利率是在法定利率基礎(chǔ)上再增加5%。

綜上，法國只對某些特殊保險領(lǐng)域強(qiáng)制規(guī)定理賠期限，通過懲罰性利率追究保險人惡意不當(dāng)理賠行為。

（四）國外保險人惡意不當(dāng)理賠規(guī)制經(jīng)驗(yàn)的借鑒

在理賠期限方面，美國在價值觀念、立法初衷等方面與英國、法國存在差異，因此其在理賠期限規(guī)定上與其他國家差距較大。對于核定起始點(diǎn)，美國是在提供了合理的證據(jù)之后才開始計算，而英國、法國以保險事故通知時間作為核定起算點(diǎn)。因此，確立合理的核定起算點(diǎn)是保險理賠的基礎(chǔ)，以避免保險人以此為借口拖延核定損失，以致索賠人損失進(jìn)一步擴(kuò)大（唐金成和劉月，2012）。對于保險金賠付期限，美國對保險金賠付做出強(qiáng)制性期限規(guī)定，而英國、法國會根據(jù)保險險種、保險事故的性質(zhì)或規(guī)模的不同，不強(qiáng)制規(guī)定保險理賠期限，但會根據(jù)法官判決設(shè)置合理期限，使合同當(dāng)事人雙方充分協(xié)商后作出裁定。相較之下，我國關(guān)于保險金賠付期限的設(shè)置較為固定，缺乏可操作性，需要結(jié)合我國保險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀以及司法實(shí)踐，不斷完善賠付期限的規(guī)定。

在理賠責(zé)任方面，英國、法國始終堅持以違約責(zé)任追究保險人惡意不當(dāng)理賠行為。對保險人因其惡意理賠行為給索賠人造成的損失，英法兩國通過追加利息來對索賠人進(jìn)行救濟(jì)，對保險人的處罰相對較輕。反觀美國，其以惡意侵權(quán)責(zé)任追究保險人惡意不當(dāng)理賠行為，索賠人因保險人惡意不當(dāng)理賠行為遭受的固有利益損失和履行利益損失都予以賠付，從而得到充分救濟(jì)（郭宏彬,2019）。對比之下，我國仍然采用合同違約救濟(jì)路徑，不僅難以實(shí)現(xiàn)對索賠人的充分救濟(jì)，還會加劇保險人的惡意行為，不利于保險業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展。對于懲處力度，美國會對實(shí)施惡意理賠的保險人處以懲罰性賠款，而法國對保險人的惡意理賠行為懲罰相對較輕，僅追加懲罰性利息，英國對懲罰力度方面并沒有特別規(guī)定。鑒于我國惡意理賠懲罰力度不足的現(xiàn)狀，美國和法國這兩項(xiàng)懲罰措施均有可借鑒之處。

四、完善我國保險人惡意不當(dāng)理賠規(guī)制的建議

（一）明確以事故通知為核定起算點(diǎn)

我國將核定起算點(diǎn)定為索賠人提供完整證明材料之后，這可能導(dǎo)致保險事故發(fā)生后，保險人以索賠人未提供完整證明材料為由拖延核定損失，這種惡意行為嚴(yán)重?fù)p害索賠人的合同利益。因此，需要確立合理的核定起算點(diǎn)。美、英、法三國關(guān)于保險人核定的起始時間存在著明顯差異：一是美國以提供與保險事故有關(guān)的證明材料作為起始時間，而證明材料的確定則由法院判決；二是英法兩國以索賠人向保險人通知保險事故為起點(diǎn)，提供相關(guān)證明材料僅為索賠人的輔助義務(wù)。

對于采用以索賠人提供完整證明材料為核定起算點(diǎn)的規(guī)定相對不合理。在保險事故發(fā)生后一段時間內(nèi)，當(dāng)索賠人提供所有證明資料，保險人很難對其進(jìn)行評估，可能會以此為借口惡意拖賠、拒賠。另外，保險人在收到索賠人提供的完整證明材料后，就能基本確定保險事故的性質(zhì)和規(guī)模，也就能進(jìn)行損失核定，由此，保險人在核定階段的事故調(diào)查義務(wù)并未履行，加重索賠人的負(fù)擔(dān)。

因此，本文認(rèn)為借鑒英法兩國所采用的以索賠人向保險人通知保險事故之后為核定起算點(diǎn)這一規(guī)定，更加貼合我國的司法理念和保險實(shí)踐。一是索賠人作為保險事故的知情人甚至當(dāng)事人，遠(yuǎn)比保險人更清楚保險事故細(xì)節(jié)，因此，索賠人提供相關(guān)證明材料能夠協(xié)助保險人節(jié)約核定成本、快速核定損失，共同為保險理賠提速。由此，索賠人提交相關(guān)證明文件是次要義務(wù)，而保險人核定的義務(wù)是首要義務(wù)。保險人不得以索賠人未提供證明文件為由拖延核定，甚至不履行核定義務(wù)。二是《保險法》規(guī)定，因索賠人的重大疏忽，導(dǎo)致沒有及時向投保人通報事故的發(fā)生，從而導(dǎo)致無法判斷事故的性質(zhì)、范圍和損害程度，對于不能確認(rèn)的損害，保險人并無責(zé)任予以賠償。該條規(guī)定要求索賠人在發(fā)生保險事故時立即通知保險人，以便保險人能夠及時調(diào)查事故并核準(zhǔn)損失。

綜上，將索賠者告知保險人的時點(diǎn)作為核定起點(diǎn)，可以促使保險人盡快完成核定工作，從而有效避免保險人惡意拖賠、拒賠，同時這也與我國的保險理賠規(guī)范相吻合。

（二）確立保險金賠付的合理期限

我國保險金賠付期限的三類規(guī)定都未能很好地實(shí)現(xiàn)快速理賠的目的，設(shè)置強(qiáng)制賠付期限以及雙方達(dá)成賠付協(xié)議后固定期限內(nèi)支付保險金看似有強(qiáng)制性，實(shí)際上保險人可能會通過設(shè)置復(fù)雜的支付保險金批準(zhǔn)流程的手段，惡意拖賠、少賠甚至拒賠，這極大損害了索賠人的合同利益。因此，應(yīng)確立保險金賠付合理期限。美、英、法三國對于保險金賠付期限規(guī)定有兩種觀點(diǎn)：一是美國對保險金賠付做出強(qiáng)制性期限規(guī)定，當(dāng)保險人完成必要調(diào)查確定理賠金額后即時賠付；二是英法兩國不強(qiáng)制規(guī)定保險金理賠期限，只對某些特殊保險合同進(jìn)行強(qiáng)制性期限要求，當(dāng)合同當(dāng)事人發(fā)生糾紛時，法院將判定合理賠付期限。

首先，英國和法國采取當(dāng)事人協(xié)議或由法院來決定給付時間的做法，與我國的實(shí)際情況及立法本意不符。雖然《保險法》明文規(guī)定保險雙方可以協(xié)商確定給付時間，但由于保險合同的專業(yè)性和附和性，導(dǎo)致索賠人很難與保險人進(jìn)行協(xié)商，在簽訂合同時很容易處于弱勢地位。另外，我國《保險法》也明確規(guī)定整個理賠階段的各個程序與期限，而英國所確立的總期限并無強(qiáng)制規(guī)定，主要靠法院判決給出合理期限，這與我國保險審判現(xiàn)狀不匹配。

其次，保險金賠付階段與核定損失階段有著較大差異。由于保險險種、保險事故性質(zhì)和規(guī)模的不同，在核定階段保險人承擔(dān)的工作量也有所不同，導(dǎo)致核定工作的處理時間會有較大差異。保險金理賠階段主要是完成逐級匯報、填寫單據(jù)等工作，并不因保險險種或事故嚴(yán)重程度而產(chǎn)生過大的時效差別。因此，在理賠過程中應(yīng)引入一個強(qiáng)制的時效條款。

最后，索賠人在賠款協(xié)商中處于劣勢地位。在保險事故發(fā)生后，索賠人受到身體和心理上的雙重打擊，亟須獲得保險賠款，那么保險人也可能會借此對其實(shí)施惡意拖賠、少賠。因此，實(shí)行強(qiáng)制性賠付期限規(guī)定會給保險人施加理賠壓力，從而加快其內(nèi)部賠款審批效率，實(shí)現(xiàn)快速高效理賠。此外，由于索賠人自身原因或不可抗力因素造成的無法按約定時間進(jìn)行賠償時，保險人不應(yīng)對索賠人的損失負(fù)責(zé)，從而使保險人和索賠人在法律上處于平等地位。

綜上，應(yīng)當(dāng)要求保險人在完成核定流程后，在固定期限內(nèi)與索賠人達(dá)成賠付協(xié)議，這個固定期限應(yīng)如何設(shè)置還應(yīng)綜合多方面因素進(jìn)行考慮。

（三）引入侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定

我國目前仍以違約責(zé)任追究保險人惡意不當(dāng)理賠行為，但受可預(yù)見性標(biāo)準(zhǔn)限制，保險人因其惡意理賠行為對索賠人造成損失，賠付金額只限于保險金和相關(guān)的利息，且不能超過保險合同中所列的承保范圍。在實(shí)踐操作中，索賠人往往還要承擔(dān)律師費(fèi)用、精神損失費(fèi)用等間接損失，而這些損失均不包含在可預(yù)見性標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。由此可見，我國現(xiàn)行合同違約救濟(jì)制度對索賠人的救濟(jì)不充分，對保險人的震懾力度不強(qiáng)。因此，需要進(jìn)一步改進(jìn)理賠責(zé)任救濟(jì)路徑。根據(jù)對國外惡意理賠責(zé)任認(rèn)定的研究，總結(jié)出兩種救濟(jì)路徑：一是以英國為代表的改進(jìn)違約責(zé)任，這種違約責(zé)任不再局限于追加相應(yīng)利息，還將間接損失包括在可預(yù)見性準(zhǔn)則內(nèi)；二是惡意侵權(quán)責(zé)任，如美國部分州所實(shí)行的惡意侵權(quán)制度，即由于保險人的惡意理賠行為所引起的一切損失都要由保險人來承擔(dān)。

對于以英國為代表的改進(jìn)違約責(zé)任，其改進(jìn)規(guī)則與我國保險法律的立法觀念不符。《保險法》采用可預(yù)見性標(biāo)準(zhǔn)，目的在于提高合同簽訂效率。保險市場上存在著各種類型的保險合同，這些合同具有無法預(yù)料的風(fēng)險，對違約金進(jìn)行限定，使其不能超過違約方的期望，加大對合同談判風(fēng)險的控制，增加談判自由度，而擴(kuò)大損失可預(yù)見范圍會導(dǎo)致合同風(fēng)險急劇增加；同時也會沖擊我國現(xiàn)行保險法律法規(guī)，從而引發(fā)更大風(fēng)險。本質(zhì)上，改進(jìn)的違約責(zé)任仍屬于違約責(zé)任，其強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格履行義務(wù)、承擔(dān)責(zé)任，無法深究保險人理賠中的主觀故意心態(tài)。因此，可借鑒以美國部分州為代表的惡意侵權(quán)制度，引入保險人惡意不當(dāng)理賠侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定。

其一，索賠人遭受的實(shí)際損失并不能得到充分救濟(jì)。當(dāng)索賠人因保險人惡意理賠產(chǎn)生其他損失時，索賠人作為風(fēng)險厭惡程度較高的群體，比起訴訟，更傾向于接受保險人支付的較少保險金。另外，保險人惡意不當(dāng)理賠行為是一種違約行為，保險人應(yīng)該對其惡意理賠而造成的損失進(jìn)行賠償，以激勵其減少此類違約行為，節(jié)約不必要的訴訟成本。

其二，保險契約與一般貨物契約相比信任度較高，即最大誠信原則。投保人基于對保險人的信任才購買保險產(chǎn)品，希望在保險事故發(fā)生后，可以得到經(jīng)濟(jì)賠償。因此，保險人的誠信理賠義務(wù)是一項(xiàng)法定義務(wù)。事實(shí)上，因違反誠信義務(wù)而導(dǎo)致的違約案件較多，例如與證券交易有關(guān)的機(jī)構(gòu)或個人違反誠信原則，實(shí)施證券欺詐，給投資者造成財產(chǎn)損失。因此，我國的法律制度為確定保險人在發(fā)生惡意不當(dāng)理賠時的侵權(quán)責(zé)任奠定了基礎(chǔ)。另外，判定保險人惡意不當(dāng)理賠行為是違反合同義務(wù)還是法定義務(wù)，從而區(qū)分保險人需要承擔(dān)違約責(zé)任還是侵權(quán)責(zé)任。由此可知，保險人惡意理賠行為違反法定義務(wù)，理應(yīng)將該行為認(rèn)定為侵權(quán)行為。

其三，引入惡意侵權(quán)責(zé)任能有效解決索賠人救濟(jì)不足的困境。索賠人因保險人惡意理賠而遭受的保險金損失是履約損失，屬于違約民事責(zé)任范圍；因惡意理賠而遭受的其他間接損失是固有的利潤損失，屬惡意侵權(quán)責(zé)任范圍。任何單一模式的選擇都會使索賠人不得不放棄某項(xiàng)利益，無法得到充分救濟(jì)。美國部分州所創(chuàng)立的惡意侵權(quán)制度很好地將各種損失都考慮在內(nèi)，有效地保障索賠人的救濟(jì)權(quán)。另外，保險人惡意不當(dāng)理賠行為的侵權(quán)責(zé)任具有賠償、制裁和預(yù)防三種功能，符合充分賠償索賠人、懲罰保險人、防止保險人惡意理賠的研究目標(biāo)。以獨(dú)立的侵權(quán)責(zé)任追究保險人惡意不當(dāng)理賠行為，既能對保險人的主觀惡意進(jìn)行譴責(zé)和警示，也能實(shí)現(xiàn)對索賠人損失的充分保障。

綜上，我國可以借鑒美國部分州的惡意侵權(quán)制度，在保險人惡意理賠領(lǐng)域，引入侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定能夠?yàn)樗髻r人提供更充分的救濟(jì)，同時有力震懾保險人的侵權(quán)行為。

（四）適時增設(shè)懲罰性賠償

如前文所述，國外主要通過經(jīng)濟(jì)懲罰來制裁保險人惡意不當(dāng)理賠行為，主要包括以美國為代表的懲罰性賠償和以法國為代表的懲罰性利率。

對于懲罰性利率，我國相關(guān)法律規(guī)定僅將其作為督促保險人快速理賠的手段之一，規(guī)定法律判決后保險人應(yīng)及時履行保險金賠付義務(wù)。保險理賠期限是由判決前的調(diào)查勘測時期和法院訴訟時期兩個階段構(gòu)成的，上訴規(guī)定不能對保險人在判決前的主觀惡意行為進(jìn)行有效規(guī)制，反而可能提高理賠時限，故將利息起算點(diǎn)定為保險理賠糾紛判決之后不合理。如果將保險人實(shí)施惡意理賠行為之時定為懲罰性利率起算點(diǎn)，也不具有可操作性。因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)中無法確定保險人何時對索賠人實(shí)施惡意不當(dāng)理賠行為，無法確定具體時間。因此，本文提出以懲罰性賠償制度對惡意理賠行為進(jìn)行制裁的觀點(diǎn)。懲罰性賠償制度的核心價值是對受害人的損害進(jìn)行補(bǔ)償，懲處侵權(quán)者，并對潛在侵權(quán)人起到警示作用。懲罰性賠償措施表明，侵權(quán)人的行為已經(jīng)超出社會容忍度，理應(yīng)遭受道德譴責(zé)。保險人惡意不當(dāng)理賠也屬于侵權(quán)行為，突破了社會道德底線，因此，對保險人采取懲罰性賠償措施無可厚非。

國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，被處以懲罰性賠償手段的侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)滿足我國民法和刑法的相關(guān)要求。首先，保險人對索賠人實(shí)施惡意不當(dāng)理賠，為謀取自身利益而損害索賠人利益的行為存在故意心態(tài)。此心態(tài)類似于索賠人的騙保行為，而實(shí)施惡意不當(dāng)理賠行為的是保險人，因此對于嚴(yán)重危害社會秩序和損害保險信用的行為必須加以懲罰。其次，索賠人向法院提出懲罰性賠償，必須以受害人因保險人惡意不當(dāng)理賠行為造成其利益損失為前提，從而提出懲罰侵權(quán)人的權(quán)利主張。如果保險人惡意不當(dāng)理賠行為并未造成索賠人固有利益損失則只能追究其違約責(zé)任，否則保險行業(yè)的道德風(fēng)險將急劇增加。最后，懲罰性賠償應(yīng)當(dāng)設(shè)置合理范圍。過度懲罰保險人不僅會誘發(fā)道德風(fēng)險，還會加重保險人的財務(wù)負(fù)擔(dān)，從而將懲罰性賠償通過提高保費(fèi)轉(zhuǎn)嫁給投保人。長此以往，保險的社會職能將無法正常履行，保險行業(yè)也可能會因此遭受沖擊。為減少過度懲罰帶來的負(fù)面影響，應(yīng)綜合考慮保險人因其惡意理賠行為在監(jiān)管部門所處的罰款及受害人所遭受的實(shí)際損失，來確定懲罰性賠款的金額。