安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)對(duì)終末期患者的效果評(píng)價(jià)

張 潔，付海艷，李紅娟，萬(wàn) 焱，徐 斌，尚靖茹

（昆明市第三人民醫(yī)院安寧療護(hù)中心 云南昆明 650041）

目前，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床工作的重點(diǎn)不在局限于患者的機(jī)體需求中，其生活質(zhì)量需求也在臨床研究中得到了廣泛關(guān)注[1-2]。終末期患者一般指疾病已無(wú)法治愈，生存時(shí)間小于6 個(gè)月的患者[3]。終末期患者普遍面臨著生活質(zhì)量低，軀體痛苦、癥狀重，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、行動(dòng)功能缺失以及對(duì)死亡的恐懼與絕望；其家屬也處于隨時(shí)失去親人的痛苦中，可能會(huì)引起嚴(yán)重的心理應(yīng)激，影響正常的工作、生活，不利于社會(huì)穩(wěn)定運(yùn)行[4-5]。在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，許多危重癥疾病患者的生存時(shí)間得到一定延長(zhǎng)，導(dǎo)致終末期患者數(shù)量增加，因此采取相應(yīng)的干預(yù)具有重要意義[6-7]。安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等[8]。基于此，本研究對(duì)安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)對(duì)終末期患者的效果進(jìn)行探析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月在昆明市第三人民醫(yī)院就診的200 例終末期患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組100 例。組間患者資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料[（）/n（%）]Tab.1 General data of patients between two groups [（）/n（%）]

表1 2 組患者一般資料[（）/n（%）]Tab.1 General data of patients between two groups [（）/n（%）]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為不可治愈的慢性病、惡性腫瘤等疾??；（2）疾病發(fā)展已達(dá)終末期，預(yù)計(jì)生存時(shí)間 ＜ 6 月，實(shí)際壽命 ＞ 4 周，卡氏評(píng)分≤70 分[9]；（2）患者及家屬文化水平初中及以上，可理解相關(guān)問卷內(nèi)容；（3）患者及其家屬同意，入組前簽訂知情同意書；（4）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究無(wú)中途退出的病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于心肌梗死、腦出血等疾病急性期；（2）嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)癥等基礎(chǔ)治療，同時(shí)展開生命體征監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組方法基礎(chǔ)上，建立安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并實(shí)施干預(yù)：（1）建立安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。對(duì)應(yīng)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，組員包括主治醫(yī)師、心理醫(yī)師、安寧療護(hù)聯(lián)絡(luò)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師各5 名。每位組員工作年限均 ＞ 3a；（2）團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)內(nèi)容包括安寧療護(hù)方法、內(nèi)容、護(hù)患溝通技巧等，具體內(nèi)容根據(jù)國(guó)外安寧療護(hù)的培訓(xùn)模式開展。醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案的制定、審核；心理醫(yī)師負(fù)責(zé)提供心理支持、咨詢；護(hù)理人員負(fù)責(zé)遵循醫(yī)囑展開護(hù)理操作。依據(jù)《安寧療護(hù)實(shí)施指南》[10]，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，最終制定安寧療護(hù)方案；（3）身體癥狀控制：①主治醫(yī)師對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)具體情況下達(dá)護(hù)理醫(yī)囑。例如終末期患者常伴有疼痛癥狀，則使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[11]評(píng)價(jià)患者疼痛情況，展開鎮(zhèn)痛；②心理醫(yī)師針對(duì)患者由于疼痛產(chǎn)生的負(fù)面情緒，指導(dǎo)其采用注意力轉(zhuǎn)移法、深呼吸法等緩解；③營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、以及進(jìn)食情況，向患者以及家屬詢問患者喜好，制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)食譜。如有必要，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素；（4）心理、社會(huì)支持干預(yù)：①心理醫(yī)師依據(jù)終末期患者的心理階段變化，展開針對(duì)性心理干預(yù)。了解患者尚未完成的愿望并在合理范圍內(nèi)幫助其盡量完成；指引其回憶過(guò)往美好事件等，消除負(fù)性情緒；②社會(huì)支持。心理治療師關(guān)注家屬情緒，聆聽家屬對(duì)于親人逝去的態(tài)度，為家屬講解“安詳而逝”理念，為其講解創(chuàng)傷性搶救操作對(duì)終末期患者造成的痛苦，并使其明白此類操作對(duì)延長(zhǎng)患者生命意義不大。終末期患者家屬由于隨時(shí)可能失去親人的痛苦，常導(dǎo)致心理障礙、精神創(chuàng)傷，易引發(fā)不良后果。因此心理治療師指導(dǎo)家屬合理發(fā)泄負(fù)面情緒，展開心理干預(yù)，引導(dǎo)家屬以正確心態(tài)面對(duì)親人離世。待家屬情緒相對(duì)穩(wěn)定后，鼓勵(lì)其參與到安寧療護(hù)中，并開放探視，使患者盡可能得到親友的陪伴；③靈性干預(yù)。心理醫(yī)師聯(lián)合護(hù)理人員，對(duì)患者及家屬展開死亡教育。結(jié)合家庭背景、宗教信仰、受教育程度等，了解患者對(duì)死亡的態(tài)度。實(shí)用心理暗示、積極引導(dǎo)等措施，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，降低恐懼感。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評(píng)分 觀察2 組治療前、治療后的QOL 評(píng)分水平差異及變化情況。評(píng)估量表為QOL-30，評(píng)分水平更高，預(yù)示該項(xiàng)下的QOL 水平更高[12]。

1.3.2 疼痛采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛，分值與疼痛程度成正比[9]。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表（nutritional risk screening，NRS-2002）術(shù)前由同一名臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)定，總分=年齡調(diào)整分?jǐn)?shù)+營(yíng)養(yǎng)分?jǐn)?shù)+疾病嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)[13]。

1.3.4 癥狀困擾情況 埃德蒙頓癥狀評(píng)價(jià)系統(tǒng)量表（ESAS）、ESAS 通過(guò)視覺模擬法計(jì)分，0 分表示無(wú)癥狀，10 分表示癥狀極為嚴(yán)重[14]。

1.3.5 姑息行為功能表（palliative performance scale，PPS）在 Karnofsky 行為狀態(tài)評(píng)分[15]（karnosky performance status，KPS）的基礎(chǔ)上修改制定的，涵蓋活動(dòng)能力、活動(dòng)及疾病臨床表現(xiàn)、自我照顧能力、攝食能力、意識(shí)狀態(tài)等方面。其評(píng)分從0%至100%，以10%遞增。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布計(jì)量資料采用（）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床指標(biāo)

干預(yù)前2 組各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后研究組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組臨床指標(biāo) [（），分]Tab.2 Clinical indexes of two groups [（），points]

表2 2 組臨床指標(biāo) [（），分]Tab.2 Clinical indexes of two groups [（），points]

與干預(yù)前比較，*P ＜ 0.05。

2.2 對(duì)比2 組行動(dòng)狀態(tài)正常率

觀察組的行動(dòng)狀態(tài)正常率高于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 對(duì)比組間PPS 評(píng)分 [n（%）]Tab.3 PPS score between comparison groups [n（%）]

3 討論

終末期患者病情較為嚴(yán)重且已經(jīng)無(wú)法治愈，在生命中的最后一段時(shí)間里，其不僅承受著嚴(yán)重的機(jī)體損傷，常伴有疼痛癥狀，活動(dòng)能力減退，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[7,16]?；颊呒覍儆捎谟H人即將離世，也存在嚴(yán)重心理應(yīng)激情況，處于焦慮、痛苦情緒中，難以保證正常的生活、工作。近年來(lái)，人口老齡化趨勢(shì)日益加劇，終末期患者數(shù)量不斷增加，加之醫(yī)療重心愈加側(cè)重于人文關(guān)懷，如何提升終末期患者生活質(zhì)量，疏導(dǎo)患者及家屬不良情緒引起了臨床內(nèi)外研究人員的廣泛關(guān)注[17]。安寧療護(hù)是起源于英國(guó)的一種照顧模式，旨在緩解終末期患者的痛苦感，使其在較為安詳?shù)臓顟B(tài)下去世[18]。本次研究通過(guò)建設(shè)安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，探究安寧療護(hù)對(duì)終末期患者的影響。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分、行動(dòng)狀態(tài)正常率高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分及癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。證明通過(guò)建設(shè)安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可有效改善患者疼痛情況以及癥狀，提升生活質(zhì)量。究其原因如下：（1）許多終末期患者以及家屬，均不愿接受患者已處于終末期的事實(shí)，因此要求醫(yī)師盡力展開各項(xiàng)治療操作[19]。但是，多數(shù)治療操作為有創(chuàng)操作，患者會(huì)承受較大的痛苦，降低生活質(zhì)量。而通過(guò)建設(shè)安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，可通過(guò)對(duì)患者及其家屬展開心理干預(yù)，使其盡量接受患者即將離世的事實(shí)，并了解過(guò)度治療不僅無(wú)法挽救患者生命，還會(huì)徒增痛苦[20]；（2）醫(yī)師對(duì)患者的疼痛情況展開動(dòng)態(tài)評(píng)估，并針對(duì)性的調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；心理醫(yī)師開展心理療護(hù)并采取注意力轉(zhuǎn)移法等，能夠使患者正確認(rèn)識(shí)疼痛，積極配合鎮(zhèn)痛方案，最大程度地幫助提升疼痛控制水平[21]；（3）通過(guò)社交干預(yù)，開放親友探視，可提升患者社會(huì)支持感，使患者心靈需求得到滿足，激發(fā)相關(guān)潛力以及信心，提升生活質(zhì)量。家屬與終末期患者的心理狀態(tài)息息相關(guān)，如家屬表現(xiàn)出強(qiáng)烈的悲傷情緒，會(huì)增加患者的恐懼與悲傷。而心理醫(yī)師通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，使其正確看待親人離世，除可改善減輕患者家屬心理應(yīng)激外，還可在一定程度緩解患者的不安感[22-23]；（4）安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的營(yíng)養(yǎng)治療師、醫(yī)師，通過(guò)多方面的干預(yù)，能夠?yàn)榛颊咛峁┹^為科學(xué)、具有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，降低患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，使患者可較為舒適的度過(guò)最后階段[24]?，F(xiàn)階段，國(guó)外針對(duì)多學(xué)科協(xié)作模式在安寧療護(hù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)多以患者和家屬為中心的主觀評(píng)價(jià)，多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員共同組成安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)每個(gè)成員的職能指定干預(yù)方案，使患者及家屬感受到社會(huì)的溫暖，根據(jù)每位患者的特異性需求整合社會(huì)資源，使其獲得良好的社會(huì)支持，每位團(tuán)隊(duì)成員均明確職能、明確協(xié)作內(nèi)容、合作方向，形成系統(tǒng)、有效、可操作、可行性強(qiáng)、推行身、心、社、靈等多維度、全方位的全人照護(hù)，按職分配，按需給予，并未增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，建設(shè)安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并對(duì)終末期患者進(jìn)行干預(yù)，可有效改善患者負(fù)性心理，提升生活質(zhì)量。