導(dǎo)航護(hù)理模式在過(guò)敏性哮喘患兒脫敏治療中的應(yīng)用

胡禕靜，丁國(guó)棟，邵 晨，吳 平

（上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科，上海 200062）

過(guò)敏性哮喘（allergic asthma，AA）是兒童中最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率逐年攀高，已成為全球性的公共健康問(wèn)題[1]。AA 患兒由于起病急且病情進(jìn)展快，多數(shù)家長(zhǎng)不熟悉就診、檢查等流程，會(huì)浪費(fèi)大量時(shí)間，對(duì)患兒病情埋下隱患[2-3]。國(guó)外學(xué)者對(duì)導(dǎo)航護(hù)士的工作價(jià)值從4 個(gè)時(shí)間段指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包括導(dǎo)航護(hù)士與患者接觸時(shí)間、患者確診時(shí)間、患者接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療時(shí)間、患者接受治療時(shí)間[4-5]，但并未考慮到國(guó)內(nèi)患者與護(hù)理人員的比例，不能滿足國(guó)外模式，尚存在一定的局限性。本研究首次提出過(guò)敏性哮喘導(dǎo)航護(hù)理（allergic asthma navigational nursing，AANN）模式，即個(gè)案管理結(jié)合過(guò)敏性哮喘兒童需求提供精準(zhǔn)化服務(wù)，開(kāi)展創(chuàng)新性護(hù)理，新穎性較強(qiáng)。主要內(nèi)容包括：（1）在患者入院前進(jìn)行評(píng)估，不僅包括專(zhuān)科手術(shù)條件的評(píng)估，也包括對(duì)飲食，禁忌，偏好，性格等方面的評(píng)估，并做到將信息準(zhǔn)確無(wú)誤的交接到病房；（2）成立入院后的導(dǎo)航護(hù)士團(tuán)隊(duì)，全程參與診療，通過(guò)飲食護(hù)理，運(yùn)動(dòng)護(hù)理，心理護(hù)理3 個(gè)模塊相結(jié)合的方式在整個(gè)流程上做到精準(zhǔn)化、個(gè)性化和細(xì)節(jié)化的護(hù)理服務(wù)。我們提出的護(hù)理模式是率先將患者、醫(yī)務(wù)工作者、設(shè)備及相關(guān)支持系統(tǒng)有機(jī)聯(lián)合，在患者診療過(guò)程中以專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)為基礎(chǔ)，給予患者提供個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)。

此外，盡管有不少研究提出了護(hù)理導(dǎo)航模式的優(yōu)勢(shì)，但尚未有過(guò)敏性哮喘兒童的導(dǎo)航護(hù)理模式的研究。而本研究通過(guò)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，提出了屬于本醫(yī)院獨(dú)特的護(hù)理模式，更加具象化及科學(xué)化，符合國(guó)內(nèi)過(guò)敏性哮喘兒童多而雜的情況，解決患者遇到的相關(guān)問(wèn)題和障礙。在此模式下，導(dǎo)航護(hù)士能充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，幫助患兒家屬及時(shí)、正確的就診指導(dǎo)及護(hù)理，大大提高了患兒就診效率。本研究通過(guò)設(shè)置護(hù)理主導(dǎo)下的導(dǎo)航護(hù)理模式，探究其對(duì)過(guò)敏性哮喘患兒的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2021 年3 月至2022 年3 月上海市兒童醫(yī)院呼吸科收治的110 例AA 患兒作為研究對(duì)象。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各55 例。本研究中所有患者及家屬均知情同意，且簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)上海市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（院字20 210 218）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[6]與《兒童過(guò)敏性疾病診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）1～16 歲；（3）首診患兒；（4）哮喘發(fā)作期；（5）資料及數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其它急、慢性肺疾病者；（2）藥物過(guò)敏史者；（3）手術(shù)史者；（4）合并其它臟器疾病者；（5）中途失訪者。

1.3 研究方法

所有患兒均給予相同治療方案。

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括：（1）向患兒家長(zhǎng)介紹病情、用藥及注意事項(xiàng)，叮囑家長(zhǎng)避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)和接觸過(guò)敏原；（2）指導(dǎo)家長(zhǎng)做好患兒哮喘發(fā)作記錄；（3）做好患兒家長(zhǎng)心理護(hù)理工作；（4）病情護(hù)理: 確保用藥順利準(zhǔn)確，保持呼吸道暢通；（5）做好溝通工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒的實(shí)際情況，成立導(dǎo)航護(hù)士小組[8]，制定個(gè)性化的“ AANN（Allergic asthma navigational nursing）模式”，并明確導(dǎo)航護(hù)士的責(zé)任。（1）入院前：①篩選導(dǎo)航護(hù)士，成立導(dǎo)航護(hù)士團(tuán)隊(duì)。由1 名呼吸副主任醫(yī)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，每個(gè)就診、檢查環(huán)節(jié)設(shè)置一名導(dǎo)航護(hù)士，脫敏導(dǎo)航護(hù)士為呼吸科門(mén)診護(hù)士；②臨床方面評(píng)估包括專(zhuān)科手術(shù)、麻醉?xiàng)l件，生活方面評(píng)估包括對(duì)宗教，語(yǔ)言，飲食，禁忌，偏好，性格及習(xí)性等，并做到將信息準(zhǔn)確無(wú)誤的交接到病房；（2）入院后：明確導(dǎo)航護(hù)士工作和責(zé)任，相關(guān)內(nèi)容采用“文獻(xiàn)法”和“專(zhuān)家咨詢法”確定：①協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作。做好團(tuán)隊(duì)成員之間良好的溝通，組織召開(kāi)會(huì)議，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)的工作效率。對(duì)于理解能力差的家屬則由導(dǎo)航護(hù)士帶領(lǐng)前往下一就診環(huán)節(jié)；②全程參與治療，做好隨訪。導(dǎo)航護(hù)士負(fù)責(zé)本環(huán)節(jié)患兒就診的全過(guò)程，并負(fù)責(zé)其他環(huán)節(jié)的交接?；純鹤龊贸鲈航】到逃龊秒S訪工作；③做好家屬溝通環(huán)節(jié)，指導(dǎo)用藥。導(dǎo)航護(hù)士對(duì)病情狀況及變化態(tài)勢(shì)與患兒家長(zhǎng)做好溝通，及時(shí)向醫(yī)生反饋患兒及家長(zhǎng)訴求。指導(dǎo)家長(zhǎng)用藥，講解清楚每種藥品的作用效果及不良反應(yīng)，做好服藥記錄；④飲食護(hù)理。病房?jī)?nèi)導(dǎo)航護(hù)士詳細(xì)了解患兒的飲食習(xí)慣，根據(jù)每個(gè)患兒的實(shí)際情況制定合理的膳食套餐；⑤肺功能鍛煉及排痰。由導(dǎo)航護(hù)士負(fù)責(zé)患兒肺功能鍛煉和排痰訓(xùn)練，輔助加強(qiáng)肺部功能鍛煉，減少感染的發(fā)生。

1.4 療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)哮喘脫敏、控制情況分為顯效、有效和無(wú)效。（1）當(dāng)患兒滿足以下所有條件時(shí)判定為顯效：①患兒白天無(wú)癥狀或者發(fā)作次數(shù)≤2 次/周；②患兒日?；顒?dòng)不受限；③夜間睡眠狀況良好，且無(wú)哮喘癥狀；④肺功能各指標(biāo)恢復(fù)正常；⑤治療后無(wú)需使用緩解藥物或急救藥物，或者使用次數(shù)≤2 次/周；（2）當(dāng)患兒不滿足 （1）中任意一項(xiàng)或2 項(xiàng)或肺功能指標(biāo)略低于正常值則判定為有效；（3）當(dāng)患兒不滿足 （1）中任意3 項(xiàng)及以上時(shí)或未達(dá)上級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則判定為無(wú)效[9]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 肺功能指標(biāo) 采用標(biāo)準(zhǔn)化操作對(duì)治療前后肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、峰值呼氣流速（peak expiratory flow，PEF）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume 1，F(xiàn)EV1）/FVC（FEV1/FVC）。

1.4.3 血清總免疫球蛋白 E（immunoglobulin E，IgE）及嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）水平治療前后抽取患兒靜脈血2 mL，全自動(dòng)生化、血液分析儀（型號(hào)：PUZS-600A，北京普朗新技術(shù)有限公司）測(cè)定IgE 和EOS 水平。

1.4.4 ACT 評(píng)分 治療前后分別發(fā)放哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT）評(píng)分量表進(jìn)行哮喘控制測(cè)試?？偡?5 分，得分越高表示哮喘控制越好，低于20 分表示控制不佳[10]。

1.4.5 工作滿意度調(diào)查 采用《工作滿意度調(diào)查表》分別對(duì)對(duì)照組和觀察組患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行工作滿意度調(diào)查。從護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、護(hù)理安全、護(hù)理水平4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)分1～5 分，計(jì)算總分值，分值越高表明患兒及家長(zhǎng)對(duì)導(dǎo)航護(hù)士的滿意度越高[11-12]。工作滿意度調(diào)查自檢內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.893，Cronbach’s α 系數(shù)為0.832。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)比較對(duì)照組與觀察組2 組間的差異，配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前與治療后的差異，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)分析對(duì)照組和觀察組療效優(yōu)劣。以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及病程等一般資料比較具有可比性（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組患兒一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information between two groups of children [（）/n（%）]

表1 2 組患兒一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information between two groups of children [（）/n（%）]

2.2 療效比較

治療4 周后，觀察組療效高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療后2 組患兒療效比較[n（%）]Tab.2 Comparison of therapeutic effects between two groups of children after treatment [n（%）]

2.3 肺功能比較

護(hù)理前，2 組的FCV、FEV1/FVC、PEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。護(hù)理4 周后，2 組患兒FCV、FEV1/FVC、PEF 較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組患兒護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of lung function indicators between two groups of children before and after nursing care（）

與治療前比較，#P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

2.4 血清IgE、EOS 水平比較

治療前，2 組IgE、EOS 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。護(hù)理4 周后，2 組患兒IgE、EOS 水平較治療前降低，且觀察組患兒IgE、EOS 水平低于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組患兒治療前后IgE、EOS 水平比較（）Tab.4 Comparison of IgE and EOS levels between two groups of children before and after treatment（）

表4 2 組患兒治療前后IgE、EOS 水平比較（）Tab.4 Comparison of IgE and EOS levels between two groups of children before and after treatment（）

與治療前比較，#P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

2.5 ACT 評(píng)分比較

治療前，2 組ACT 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。護(hù)理4 周后，2 組患兒ACT 評(píng)分較治療前升高，且觀察組ACT 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組患兒ACT 評(píng)分比較[（），分]Tab.5 Comparison of ACT scores between two groups of pediatric patients [（），points]

表5 2 組患兒ACT 評(píng)分比較[（），分]Tab.5 Comparison of ACT scores between two groups of pediatric patients [（），points]

與治療前比較，#P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

2.6 護(hù)理滿意度比較

護(hù)理4 周后，觀察組各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容及總滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度比較[（），分]Tab.6 Comparison of parental satisfaction with nursing work between two groups of pediatric patients [（），points]

表6 2 組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度比較[（），分]Tab.6 Comparison of parental satisfaction with nursing work between two groups of pediatric patients [（），points]

與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

3 討論

過(guò)敏性哮喘是兒童較為常見(jiàn)的慢性疾病[13]，其發(fā)病一般與氣候、環(huán)境及遺傳因素等有關(guān)[14]，發(fā)病機(jī)制尚不明確。當(dāng)前對(duì)過(guò)敏性哮喘的治療并無(wú)特效藥，主要以病前預(yù)防和病中控制病情為主[15-16]。導(dǎo)航護(hù)理模式最初是美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)為解決患者障礙提出的醫(yī)療協(xié)調(diào)模式，在乳腺癌患者中應(yīng)用，顯著解決了患者入院障礙、住院期間護(hù)理障礙和隨訪障礙[17]，故本研究采用以護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)航護(hù)理模式對(duì)過(guò)敏性哮喘患兒進(jìn)行臨床研究工作。

本研究結(jié)果顯示，患兒的肺功能各指標(biāo)在導(dǎo)航護(hù)理模式下均有提高，且明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，與寇艷等[18]研究結(jié)果一致。盡管護(hù)理本身不具有治療疾病的作用，但有效的護(hù)理手段可提高患兒就診效率和治療依從性，從而保證治療方案的高效實(shí)施[19-20]。而在導(dǎo)航護(hù)士干預(yù)下，觀察組主導(dǎo)下患兒的總有效率高達(dá)89.09%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的65.45%，更說(shuō)明了導(dǎo)航護(hù)理模式明顯優(yōu)勢(shì)。

此外，本研究通過(guò)ACT 測(cè)評(píng)也發(fā)現(xiàn)觀察組患兒哮喘控制情況要明顯優(yōu)于對(duì)照組，且2 組患兒IgE、EOS 水平均有下降。在治療方式的保持一致的情況下，IgE、EOS 的水平下降預(yù)示著患兒脫敏效果較好[21]，而觀察組患兒IgE、EOS 水平較對(duì)照組患兒更低，提示導(dǎo)航護(hù)理模式對(duì)哮喘患兒脫敏效果上的影響十分顯著。究其原因是一方面與導(dǎo)航護(hù)理有效縮短了患兒就診時(shí)間，提高了患兒就診效率，這與前期的研究結(jié)果一致[22]；另一方面得益于導(dǎo)航護(hù)理模式能解決患兒治療和護(hù)理過(guò)程中的諸多障礙，對(duì)促進(jìn)一些關(guān)鍵治療和護(hù)理措施的落實(shí)具有積極的作用。楊艷英等[5]表明關(guān)鍵措施落實(shí)率越高，患者的康復(fù)效果越好。專(zhuān)業(yè)、精心的護(hù)理給予患兒及家屬更多的安全感及歸屬感，消除了不必要的心理負(fù)擔(dān)。而導(dǎo)航護(hù)理模式協(xié)調(diào)了多學(xué)科的聯(lián)系與發(fā)展，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的效益，也深受醫(yī)務(wù)人員的好評(píng)。

綜上所述，本研究表明以護(hù)士為主導(dǎo)的導(dǎo)航護(hù)理模式能有效推動(dòng)患兒的康復(fù)水平，提高患兒疾病控制水平，深受患者的好評(píng)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。