腹腔鏡脾切除術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用價值

李國松 ，李大華 ，宋國杰 ，楊 晨 ，戈佳云 ，邵國輝

（1）云南省保山市第二人民醫(yī)院普外科，云南 保山 678000;2）云南省中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院外科，云南 昆明 650500;3）昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650101）

脾臟是一個相對于其他臟器器官質(zhì)地明顯脆弱并且血供豐富的實性器官，被諸韌帶連結(jié)于其包膜且固定于左上腹后方，雖有腹壁及膈肌保護，但因其位置特殊，外傷及暴力很容易引起脾臟的破裂出血。因此脾臟是最脆弱臟器之一，脾破裂在腹部閉合性外傷中約占比高達四成、在腹部開放性外傷中也可占一成比例[1]?；加虚T脈高壓、血吸蟲病、淋巴瘤的患者脾臟已有基礎(chǔ)病理改變，脾臟質(zhì)地更加脆弱且更加容易破裂出血。外傷性脾破裂通常急需送診治療，脾破裂患者常因脾臟損傷破裂而引起迅速大量的失血，可在較短時間內(nèi)出現(xiàn)心悸、口渴、血壓降低、呼吸急促等休克表現(xiàn)，此外腹部表現(xiàn)為左上腹疼痛、局部腫脹壓痛等特殊體征[2-3]。

自1991 年法國 Delaitre 醫(yī)生[4]首次完成腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）被報道以來，世界各國的外科醫(yī)生積極開展了 LS 的大量臨床實踐及相關(guān)的科研研究。據(jù)相關(guān)文獻報道證實[5-6]，腹腔鏡脾切除術(shù)具備有效降低圍手術(shù)期患者痛苦、減少了術(shù)中的出血及輸血量、減少重癥及并發(fā)癥發(fā)病率、縮短住院時間及提高生存率等優(yōu)點而被廣泛認可[7]?；诖罅垦芯繑?shù)據(jù)研究歐洲內(nèi)鏡協(xié)會已發(fā)表共識[8]，宣稱“腹腔鏡脾臟切除術(shù)在多數(shù)情況下優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹脾臟切除術(shù)（open splenectomy，OS）尤其在于減少并發(fā)癥和促進術(shù)后康復(fù)方面優(yōu)勢明顯”。由于我國內(nèi)鏡水平不斷發(fā)展普及，在 21 世紀初始我國也開始廣泛開展腹腔鏡脾切除術(shù)并取得良好的發(fā)展趨勢，為規(guī)范全國脾外傷的臨床診斷與治療，2000 年中華醫(yī)學會外科分會在天津舉行第六屆全國脾臟外科學術(shù)研討會將外傷性脾破裂分為 4 級[9]：Ⅰ級脾損傷大部分可通過嚴密監(jiān)測生命特征變化、血流動力學檢測、血管介入栓塞等非脾臟切除術(shù)的治療方法而獲得治愈，而 Ⅱ級～Ⅳ級脾破裂則需要脾臟修補術(shù)或切除術(shù)才能獲得治愈[10]?，F(xiàn)今我國外科醫(yī)師已普遍嚴格掌握了腹腔鏡技術(shù)，隨著手術(shù)例數(shù)的不斷積累對此技術(shù)的研究也越發(fā)深入客觀。本研究分析 LS 和 OS 患者手術(shù)病例資料，系統(tǒng)性評估 LS 治療對于創(chuàng)傷性脾損傷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料

連續(xù)收集并回顧性分析 2012 年 5 月至 2022年 10 月保山市第二人民醫(yī)院收治的 61 例外傷性脾破裂患者資料，其中車禍傷 10 例、墜落傷 31例、其他 20 例，其中腹腔鏡手術(shù) 25 例，開腹手術(shù) 36 例（6 例為中轉(zhuǎn)開腹）。按照手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組，25 例行腹腔鏡手術(shù)納入觀察組，36 例行開腹手術(shù)納入對照組。利用傾向性評分按 1∶1 比例匹配，最終 LS 和 OS 各納入 25 例。LS 組中男 16 例，女 9 例，年齡16～75 歲，平均（43.92±21.24）歲；OS 組中男性 19 例，女性 6 例，年齡14～65 歲，平均（35.20±16.28）歲。本研究通過云南省保山市第二人民醫(yī)院科研倫理委員會審核通過（編號：2022-004）。

1.2 納入及排除標準

納入標準[11]：（1）以腹部外傷病史收治入院且腹腔穿刺抽出不凝血性液體；（2）經(jīng) B 超確診為急性脾破裂；（3）血流動力學穩(wěn)定，或血流動力學不穩(wěn)定經(jīng)短期擴容等處理后恢復(fù)；（4）無凝血功能障礙。排除標準：（1）生命體征平穩(wěn)；（2）凝血系統(tǒng)功能障礙；（3）腹膜炎；（4）嚴重的肝腎疾??；（5）術(shù)前合并嚴重的肝臟、空腔臟器等其他器官損傷需緊急手術(shù)；（6）既往有多次腹部手術(shù)病史，存在上腹部粘連；（7）合并有嚴重的肝硬化門靜脈高壓。芝加哥洛約拉大學研究中心將門靜脈高壓性病例性脾列為腹腔鏡脾切除的禁忌證[12]；（8）脾大。有研究表明脾長徑大于25 cm、越過腹中線、進入盆腔均是腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證[13]。

1.3 圍手術(shù)期處理

預(yù)先聯(lián)系手術(shù)中心總機室，經(jīng)麻醉中心調(diào)配，患者均通過急診快速通道進入急診手術(shù)間；為防止患者術(shù)前及術(shù)中休克需提前建立靜脈通路進行預(yù)防性抗休克治療；急查血常規(guī)、急診生化全套檢查、凝血功能檢測；完善交叉配血并積極備血，備血漿 800 mL、紅細胞4 U，傷后 6 h 內(nèi)行手術(shù)患者需準備自體血液回輸離心洗滌系統(tǒng)（圖1A）。術(shù)后給予患者Ⅰ級優(yōu)質(zhì)護理、禁食管理、胃腸減壓治療，預(yù)防腹腔感染予抗生素短期預(yù)防治療，給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予營養(yǎng)支持治療。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率等基本生命體征，監(jiān)測尿量、腹腔積液性狀及淀粉酶水平，并檢測血紅蛋白的變化。

圖1 腹腔鏡脾臟切除手術(shù)圖片資料Fig.1 Images of laparoscopic splenectomy

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 腹腔鏡組 研究組患者全部采用腹腔鏡脾切除術(shù)并順利完成手術(shù)。術(shù)前患者行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，取仰臥“大”字形體位。在肚臍上2～4 cm 正中線處切開一個長約 1 cm 左右的縱行切口，然后建立氣腹，其負壓力值控制在17 kPa 左右（13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。插入 30°腹腔鏡，迅速查看整個腹腔內(nèi)情況，觀察相關(guān)毗鄰臟器損傷與否，若無損傷則立即改為頭高 30°體位并向右傾斜 15°。調(diào)整腹腔鏡視野，在可視范圍內(nèi)分別在左腋前線平臍上 1 cm 處、左鎖骨中線肋緣下5～6 cm 處、劍突下 1.5 cm 處放置 5 mm、12 mm、5 mm 的康基戳卡（圖1B）。取鎖骨中線處操作孔作為主操作孔，操作器械入腹腔后迅速探查脾臟的損傷程度、形態(tài)大小及其與周圍臟器的關(guān)系有無粘連等，要避免遺漏確認是否有副脾的存在的探查過程，如果存在副脾需要一并切除。充分探查腹腔，將左肝外葉懸吊暴露脾臟（圖1C），仔細分辨脾臟解剖關(guān)系，先以超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣分離結(jié)扎脾動脈（圖1D），超聲刀分別離斷脾結(jié)腸韌帶（圖1E）、脾腎韌帶和脾膈韌帶（圖1F），將胃大彎向上牽拉充分顯露出胃短血管、脾上極和膈，靠近脾切斷胃短血管，游離脾上極充分顯露出脾蒂，離斷脾蒂并切除脾臟（圖1G）。若脾動脈位于胰后方或者胰尾內(nèi)，需要先離斷胰周韌帶和剝離胰尾（此處要極其仔細分離以免發(fā)生胰體尾損傷），然后充分顯露脾蒂血管，離斷脾蒂切除脾臟。經(jīng)主操作孔置入標本袋，并將分離下來的脾臟放入標本袋內(nèi)，拔除戳卡并將主操作孔擴張至 2～4 cm，將脾臟攪碎并分次將脾臟碎塊取出（圖1H）。調(diào)整腔鏡視野仔細檢查脾窩及周圍血管，若有出血及時術(shù)野止血，反復(fù)沖洗腹腔，查明腹腔內(nèi)無明顯出血情況，在脾窩放置引流管自穿刺孔引出（圖1I），逐層關(guān)閉腹壁縫合各穿刺切孔。

1.4.2 開腹組 對照組患者全部采取開腹脾切除術(shù)并完成手術(shù)，術(shù)前患者行全身麻醉，取仰臥位體位。在左上腹肋緣下取長約12～15 cm 的切口進入腹腔進行手術(shù)操作，仔細分辨脾臟解剖關(guān)系，離斷脾周韌帶和脾蒂，將脾臟取出，檢查無出血灶后反復(fù)沖洗腹腔，置引流管于脾窩，關(guān)閉腹壁。

1.5 統(tǒng)計學處理

計量資料需要先采用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態(tài)性檢驗，若滿足正態(tài)分布則以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗；若不滿足正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，2 組間數(shù)據(jù)對比檢驗采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）來表示，2 組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用傾向性評分匹配法，使用 Logistic 回歸分析，數(shù)據(jù)處理使用SPSS26.0軟件。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比

2 組年齡、性別比、脾臟破裂分型等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 LS 組和 OS 組患者術(shù)前資料對比[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of preoperative data between LS group and OS group [n（%）/（）]

表1 LS 組和 OS 組患者術(shù)前資料對比[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of preoperative data between LS group and OS group [n（%）/（）]

注：LS：腹腔鏡下脾切除術(shù)；OS：開服脾切除術(shù)；a：脾臟破裂分型根據(jù) 2000 年中華醫(yī)學會外科分會第六屆全國脾臟外科學術(shù)研討分級標準劃分。

2.2 手術(shù)指標比較

LS 組手術(shù)時間（157.16±43.47）min、腹腔積液98.00（50.00，100.00）mL、術(shù)中出血量 800.00（500.00，1 000.00）mL、術(shù)中輸血量 450.00（400.00，601.25）mL、術(shù)后首次排氣時間（40.32±13.36）h、術(shù)后首次下床時間 48.00（48.00，72.00）h、引流管拔除時間（72.96±21.33）h、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間24.00（24.00，48.00）h、住院時間 12.00（10.00，14.00）d，優(yōu)于 OS 組手術(shù)時間（184.20±63.14）min、積液量 100.00（100.00，200.00）mL、術(shù)中出血量1 000.00（800.00，1 750.00）mL、術(shù)中輸血量1 200.00（461.00，1 200.00）mL、術(shù)后首次排氣時間（58.56±18.43）h、術(shù)后首次下床時間72.00（48.00，120.00）h、引流管拔除時間（102.72±43.00）h、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間 48.00（36.00，96.00）h、住院時間14（11.50，17.00）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。LS 組住院費用 2.18（1.68，2.58）萬元略高于 OS 組住院費用 1.77（1.51，2.18）萬元，但整體差距不大，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=-2.164，P=0.030），見表2。

表2 LS 組和 OS 組患者手術(shù)指標和術(shù)后并發(fā)癥比較[（）/M（Q1，Q3）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical indexes and postoperative complications between LS group and OS group [（）/M（Q1，Q3）/n（%）]

表2 LS 組和 OS 組患者手術(shù)指標和術(shù)后并發(fā)癥比較[（）/M（Q1，Q3）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical indexes and postoperative complications between LS group and OS group [（）/M（Q1，Q3）/n（%）]

注：LS：腹腔鏡下脾切除術(shù)；OS：開腹脾切除術(shù)；a：總計并發(fā)癥比較結(jié)果，LS組 2 例（8.0%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，OS 組 11 例（44.0%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；*P ＜ 0.05。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

LS 組 1 例、OS 組 3 例出現(xiàn)胸腔積液，其中LS 組 1 例和 OS 組 2 例經(jīng)加強營養(yǎng)、靜脈輸注人血白蛋白同時加以呋塞米注射治療及鍛煉（吹氣球等）后恢復(fù)，OS 組 1 例積液較多經(jīng)呋塞米治療加之穿刺置管引流后恢復(fù)；LS 組 1 例、OS 組 5 例發(fā)生輕度胰瘺，行引流、抑酶等內(nèi)科對癥處理后好轉(zhuǎn)出院，無其他并發(fā)癥；OS 組出現(xiàn) 1 例肝衰竭，經(jīng)保肝等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院；OS 組出現(xiàn) 2 例切口感染，經(jīng)引流加強換藥等對癥處理好轉(zhuǎn)出院。LS 組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于 OS 組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.420，P=0.004），見表2。

3 討論

LS 具有手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快、腹腔鏡下視野開闊易直達脾臟快速找到脾動脈給與預(yù)處理、從術(shù)起到結(jié)束脾動脈阻斷時間短、有效避免了毗鄰器官的損傷（胰腺尾部及胃和腸脾曲）、有利于收集自體血回輸[14]、有效避免大幅度腸翻動而減少術(shù)后腸粘連、符合現(xiàn)代審美等眾多優(yōu)勢。目前，國內(nèi)外對 LS 與 OS 的前瞻性隨機對照研究較少，但國際上統(tǒng)一的共識就是 LS 技術(shù)已經(jīng)成熟[15]?？焖倏祻?fù)外科概念也被外科醫(yī)生認識并接受，因此LS 是外科脾切除的大勢所趨。脾破裂損傷是臨床常見的腹部損傷，據(jù)國內(nèi)外全面的臨床數(shù)據(jù)顯示，脾破裂在腹部閉合性外傷中約占比高達40%，在腹部開放性外傷中也可占到10%。創(chuàng)傷性脾破裂往往需要行急診處理，因脾臟血供豐富、血管脆弱，破裂出血常難以自行控制而導(dǎo)致腹腔大出血，如若不立刻外部介入控制止血，則會導(dǎo)致患者失血休克，嚴重者死亡。開腹脾切除術(shù)或保脾手術(shù)，因腹腔積血加之脾臟的解剖位置復(fù)雜導(dǎo)致脾臟顯露困難、處理難度加大，術(shù)中若處理不當，易導(dǎo)致大出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增高[16-18]。隨著國內(nèi)腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)之一的腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷性脾切除中也廣泛被應(yīng)用[1]。由于脾臟本身質(zhì)地及解剖位置的特殊性造成了傷后腹腔內(nèi)積血量多，加之毗鄰器官遮擋等原因使術(shù)野難以被充分顯露，從而影響手術(shù)操作，加大手術(shù)難度，因此腹腔鏡手術(shù)對于術(shù)者技術(shù)及手術(shù)條件要求高于開腹手術(shù)，對醫(yī)生的要求格外嚴苛。這也要求操作醫(yī)師具有較高的外科操作技術(shù)且需要進行專業(yè)化培訓，達到熟知腹腔鏡脾切除的技術(shù)重點難點并能通過相關(guān)手術(shù)技巧將其順利解決。為提高腔鏡手術(shù)成功率及安全性，除了從術(shù)者方面加強要求外，多科室協(xié)同配合治療也尤為重要?；颊呷朐汉蟠_定為創(chuàng)傷性脾損傷后應(yīng)迅速聯(lián)系院內(nèi)相關(guān)科室進行協(xié)調(diào)配合處理，第一時間緊急備血并糾正凝血功能，快速完成基本必要檢查確保醫(yī)師對患者基本病情有較充足的了解，通過綠色通道進入急診手術(shù)室快速完成手術(shù)。以上對于提高手術(shù)成功率及安全性都至關(guān)重要。

本次研究通過比較開腹和腹腔鏡2 種不同脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的病例資料，來比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間、引流管拔除時間、腹腔積液量、術(shù)后陣痛時間、住院時間、住院費用以及術(shù)后并發(fā)癥（包括胸腔積液、胰瘺、肝衰竭、切口感染）等方面進行對比，以用來探究2 種術(shù)式的臨床治療效果。研究顯示：（1）腹腔鏡手術(shù)治療外傷性脾損傷，由于腹腔鏡技術(shù)開闊的術(shù)中視野加之術(shù)者對腹腔技術(shù)的良好掌握，術(shù)中可以進行快速而全面精確的腹腔探查，可以進一步了解腹腔的情況并分清脾臟及其周圍臟器解剖結(jié)構(gòu)[19-20]。對于脾臟損傷較輕、早期出血的患者可以迅速止血，并盡可能保留患者的脾臟，減少同等情況下開腹所帶來的巨大痛苦。通過小切口把疾病解除并有效避免了常規(guī)開腹手術(shù)所帶來的相關(guān)后續(xù)不利因素及術(shù)后并發(fā)癥，最終獲得和開腹所預(yù)期一樣甚至更好的術(shù)后效果；（2）腹腔鏡手術(shù)在良好的視野下可以準確探查周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)并及時發(fā)現(xiàn)有無其他器官的連帶損傷，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。由于腔鏡技術(shù)所帶來的良好且清晰的視野，術(shù)中可以的發(fā)現(xiàn)細小的出血點并且及時準確止血。良好而清晰的視野也可讓術(shù)者避免一些術(shù)中的誤傷，減少胰體尾部、胃、脾曲腸段的損傷概率；（3）通過腔鏡技術(shù)，術(shù)中可以盡可能小幅度及低頻度反轉(zhuǎn)腸段，術(shù)后腸應(yīng)激反應(yīng)降低并減小術(shù)后腸粘連的幾率，從而縮短了術(shù)后排氣時間，更有利于術(shù)后恢復(fù)[18]；（4）與開腹相比較，切口較小、操作幾乎在關(guān)閉的腹腔中進行，術(shù)后疼痛感不強烈、感染幾率低，術(shù)后強效止痛藥使用劑量與時間明顯降低、切口感染率直線下降，同時腹腔引流管的留置時間也明顯縮短；（5）由于切口小、手術(shù)時間短、感染率低、術(shù)后并發(fā)癥低，術(shù)后患者恢復(fù)比較快，因此降低了住院時間；（6）由于腔鏡技術(shù)還是屬于比較新型的技術(shù)類型，因此手術(shù)耗材費用會較高于開腹手術(shù)，但由于術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛藥品使用劑量少、并發(fā)癥發(fā)生率及再次入院治療的幾率較低，因此2 種術(shù)式綜合費用相差不大。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)對于外傷性脾切除具有較高的使用價值，可以降低術(shù)中失血量，有效減低休克甚至死亡發(fā)生的概率。相比于開腹手術(shù)治療更加安全有效，更加有利于患者恢復(fù)并且提升預(yù)后生存品質(zhì)，更符合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展。