二維超聲聯(lián)合SWE 技術(shù)在孕產(chǎn)婦腹直肌評估中的應(yīng)用價值

黃 淼，徐 飛，尹愛桃，陸永萍，尹 嬌，黎 婷

（云南大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650021）

腹部左右兩側(cè)的腹直肌由腹白線連接，白線距離增加超過生理上兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間距（interrectus distance，IRD）稱為腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）[1]。妊娠期為適應(yīng)不斷擴(kuò)張的腹壁肌肉，作用于腹白線的腹內(nèi)壓持續(xù)增加，腹白線極致拉伸，兩側(cè)腹直肌變薄、距離增寬[2]。DRA 破壞腹壁肌肉的完整性，影響腹部肌肉力量的傳導(dǎo)，出現(xiàn)腹肌收縮力下降、盆底組織松弛、盆腔臟器脫垂及骨盆穩(wěn)定性下降等癥狀，此外，DRA 導(dǎo)致產(chǎn)婦腹壁變形、腹部膨隆，影響形體美觀，增加產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)，影響產(chǎn)后生活質(zhì)量[3]。研究表明[4-5]，中國育齡期婦女產(chǎn)后DRA 的發(fā)生率為45.14%，晚孕期DRA 發(fā)生率為100%，產(chǎn)后1a，32.6%的女性仍然存在DRA。

目前，國際上推薦DRA 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是超聲，具有分辨率高、有效評估肌肉形態(tài)變化的優(yōu)勢[6]。實(shí)時剪切波彈性成像技術(shù)（shear wave elastography，SWE）作為超聲衍生出的新技術(shù)之一，能簡單便捷、安全無創(chuàng)、實(shí)時動態(tài)評估肌肉的硬度及功能狀態(tài)[7]。本研究采用二維超聲聯(lián)合SWE 技術(shù)評估孕產(chǎn)婦IRD 及腹直肌硬度，探討IRD 與腹直肌硬度的相關(guān)性，為產(chǎn)后早期DRA 的診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月至2022 年8 月于云南大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的孕婦150 例，選取同一時期分娩后42～45 d 進(jìn)行常規(guī)超聲檢查的初產(chǎn)婦100 例，孕期根據(jù)孕周分為早孕組、中孕組和晚孕組各50 例，產(chǎn)后根據(jù)分娩方式分為順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組各50 例；另選取健康未孕的育齡期女性50 人為對照組。本研究經(jīng)云南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2021164），以上所有參與研究者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：首次懷孕的孕婦；單胎妊娠；足月分娩的初產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)切口為橫切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓；既往腹部手術(shù)史；先天性腹壁結(jié)構(gòu)異常；BMI≥35 kg/m2。資料收集：收集所有孕產(chǎn)婦的身高、體重、BMI、腹直肌間距、腹直肌硬度及初產(chǎn)婦分娩方式、剖宮產(chǎn)術(shù)式等。

1.2 儀器設(shè)備

采用法國SuperSonic Aixplorer 超聲診斷儀，配備高頻線陣探頭SL15-4，頻率為4～15 MHz，具備Shear Wave TM 實(shí)時剪切波超聲工作站。

1.3 研究方法

二維超聲成像：檢查前囑受檢者排空膀胱，取平臥位，充分暴露腹部劍突至恥骨聯(lián)合之間的區(qū)域。采用高頻超聲探頭平行于肌纖維走行方向縱向及橫向常規(guī)掃查整個腹部，兩側(cè)腹直肌無法于同一切面顯示者采用寬景成像。分別于臍上3 cm、臍水平和臍下3 cm 處以腹直肌內(nèi)側(cè)緣的強(qiáng)回聲為標(biāo)志點(diǎn)測量IRD，見圖1，以IRD+3、IRD0和IRD-3表示，測量3 次取其平均值。

圖1 腹直肌間距測量Fig.1 Rectus abdominis distance measurement

SWE 成像：清晰顯示雙側(cè)或一側(cè)腹直肌后啟動SWE 模式，采用矩形取樣框鋪滿一側(cè)腹直肌，將測量彈性值的感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），設(shè)置為直徑5 mm 的圓形，用彩色編碼的彈性圖表示彈性模量，觀察3～5 s 圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，于臍上3 cm、臍水平、臍下3 cm 近腹直肌內(nèi)側(cè)緣1～2 cm 處分別測量3 次，取平均值為腹直肌彈性模量平均值（mean of elastic modulus，Emean），見圖2。以上檢查均由同一醫(yī)師完成，時間控制在3～5 min 內(nèi)。

圖2 腹直肌硬度測量Fig.2 Rectus abdominis hardness measurement

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS26.0 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)分布采用S-W檢驗(yàn)，方差齊且服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，組間兩兩間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。BMI 與IRD 及IRD 與硬度相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析，BMI 與硬度相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較

對所有納入研究者進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征分析，見表1。各分組間身高、體重、體重指數(shù)（BMI）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），產(chǎn)后時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），各分組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 孕產(chǎn)婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較（）Tab.1 Comparison of maternal demographic data（）

表1 孕產(chǎn)婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較（）Tab.1 Comparison of maternal demographic data（）

*P ＜ 0.05。

2.2 妊娠期與對照組IRD 及彈性值比較

采用非參數(shù)檢驗(yàn)及方差分析對妊娠期IRD 及硬度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示早、中、晚孕組3 個位點(diǎn)處IRD 及彈性值隨孕周增加均呈逐漸上升趨勢；不同位點(diǎn)IRD 及硬度比較，均有IRD0＞ IRD＋3＞IRD-3、Emean0＞ Emean+3＞ Emean-3，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）；晚孕期臍水平處IRD 及彈性值達(dá)最大值：21.0（13.7，26.5），（23.67±4.33）；早孕組與對照組比較IRD，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），早孕組與對照組3 個位點(diǎn)處彈性值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 不同妊娠期與對照組不同位點(diǎn)IRD 及腹直肌彈性值比較（）/M（P25，P75）Tab.2 Comparison of IRD and elastic value of rectus abdominalis muscle at different sites between different pregnancy period and control group（）/M（P25，P75）

表2 不同妊娠期與對照組不同位點(diǎn)IRD 及腹直肌彈性值比較（）/M（P25，P75）Tab.2 Comparison of IRD and elastic value of rectus abdominalis muscle at different sites between different pregnancy period and control group（）/M（P25，P75）

*P ＜ 0.05。

2.3 產(chǎn)后IRD 及彈性值比較

對產(chǎn)后順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組和對照組IRD 及彈性值比較發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后3 個位點(diǎn)處的IRD 均高于對照組，且IRD0＞ IRD+3＞ IRD-3，彈性值均低于對照組，且Emean0＞ Emean+3＞ Emean-3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）；順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組IRD 及彈性值組間比較，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)組IRD 均高于順產(chǎn)組，硬度均低于順產(chǎn)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），見表3。

表3 初產(chǎn)婦產(chǎn)后與對照組不同位點(diǎn)IRD 及腹直肌彈性值比較（）/M（P25，P75）Tab.3 Comparison of IRD and elastic values of rectus abdominalis at different points between primipara and control group（）/M（P25，P75）

表3 初產(chǎn)婦產(chǎn)后與對照組不同位點(diǎn)IRD 及腹直肌彈性值比較（）/M（P25，P75）Tab.3 Comparison of IRD and elastic values of rectus abdominalis at different points between primipara and control group（）/M（P25，P75）

*P ＜ 0.05。

2.4 孕產(chǎn)婦BMI、IRD 與腹直肌硬度的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果表明，孕期3 個位點(diǎn)處BMI與IRD、腹直肌彈性值均呈正相關(guān)（rp=0.515，0.641，0.564，0.483，0.513，0.462，P＜ 0.01），且IRD 與腹直肌彈性值呈正相關(guān)（rp=0.559，0.580，0.425，P＜ 0.01），繪制散點(diǎn)圖，見圖3；產(chǎn)后早期3 個位點(diǎn)處BMI 與IRD、腹直肌彈性值均不具有相關(guān)性（rp=-0.113，-0.071，-0.043，-0.005，-0.086，-0.045，P＞ 0.05），臍上3cm 處、臍水平處IRD 與腹直肌彈性值不具有相關(guān)性（rp=-0.027，-0.068，P＞ 0.05），臍下3 cm 處呈微弱負(fù)相關(guān)（rp=-0.227，P=0.023）。

圖3 孕期BMI 與腹直肌間距、腹直肌硬度相關(guān)性Fig.3 BMI during pregnancy was correlated with IRD and rectus abdominalis hardness

3 討論

腹直肌在人體軀干運(yùn)動、骨盆穩(wěn)定和腹部臟器的支撐方面發(fā)揮了重要的作用，腹直肌間距的增加，腹部肌肉松弛、力量下降等會對這些功能造成影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)腰痛、盆底功能障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。既往研究報道，DRA 的發(fā)生開始于妊娠中期，以晚孕期最常見，并持續(xù)到產(chǎn)后6～8 周，甚至更久的時間[9]。

妊娠及分娩是導(dǎo)致DRA 發(fā)生的主要危險因素[10-11]。不同的診斷方法和臨界值導(dǎo)致DRA 在診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病率上有較大差異[12]。多項(xiàng)研究表明[13-14]，相對于觸診、CT 和MRI 而言，高頻超聲具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可以更加客觀的評估IRD。SWE 可以直接定量評估肌肉的硬度來更加準(zhǔn)確的反映肌肉的損傷情況和功能狀態(tài)。文獻(xiàn)報道，不同的操作者間和同一操作者對肌肉彈性的測量可行性及可信度均很高[8，15]。本研究擬采用二維超聲聯(lián)合SWE 技術(shù)評估孕產(chǎn)婦IRD、腹直肌硬度及二者之間的相關(guān)性，為早期臨床干預(yù)和治療提供客觀依據(jù)。

3.1 一般資料分析

妊娠、年齡均是影響肌肉纖維的因素，隨著年齡增加、妊娠次數(shù)增加或多胎妊娠，肌肉肌纖維數(shù)量減少，腹部肌肉力量減弱，本研究納入共300 例受檢者，年齡均 ＜ 35 歲，研究組均為首次懷孕單胎妊娠并生產(chǎn)的孕婦或初產(chǎn)婦，本研究結(jié)果顯示各組間年齡無差異，排除了年齡、妊娠對研究結(jié)果的影響。此外，產(chǎn)前和產(chǎn)后孕產(chǎn)婦BMI差異較大，可能寬景成像仍無法清晰的顯示雙側(cè)腹直肌，增加測量誤差，故本研究排除了BMI≥35 kg/m2的孕產(chǎn)婦。

3.2 妊娠期IRD 及腹直肌硬度分析

本研究結(jié)果顯示：早孕組與對照組IRD 及腹直肌硬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。分析原因，早孕期雖然孕婦機(jī)體在微觀生物力學(xué)等方面發(fā)生了改變，但由于增大的子宮及持續(xù)增加的激素水平尚在機(jī)體的調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，胎兒還未對腹壁肌肉造成一定的張力，所以早孕期IRD 與對照組表現(xiàn)出一致性。妊娠期IRD 以臍水平處最寬，可能是臍水平屬于解剖薄弱點(diǎn)，而臍下有更多的橫向纖維，具有更大的應(yīng)對拉伸力的能力。此外，子宮在12 周時即從骨盆中逐漸上升，相對來說臍下區(qū)域可以在懷孕期間維持更長的伸展時間[16]。隨著孕周增加，妊娠期IRD 增寬、腹直肌硬度逐漸增加，孕晚期達(dá)到最大值，這是因?yàn)殡S著母體激素水平變化，胎兒生長對腹壁施加的機(jī)械壓力增加，不斷增大的子宮使腹部肌肉及結(jié)締組織不斷拉伸變長、變薄引起間距增加，導(dǎo)致肌纖維牽拉變薄、腹部肌肉緊張、硬度增高[17-18]。這說明隨著孕周增加，增大的子宮對腹部肌肉極致拉伸，為承擔(dān)腹腔不斷增加的壓力腹部肌肉表現(xiàn)出更大的張力，對腹部肌肉損傷更明顯。

本研究中妊娠期孕婦BMI 與IRD 及腹直肌硬度呈正相關(guān)，IRD 與腹直肌硬度呈正相關(guān)。隨著孕周的增加，孕婦的BMI 也逐漸增加，雙側(cè)腹直肌拉伸變薄引起IRD 增加；引起腹壁肌肉拉伸造成肌纖維厚度顯著減少，纖維體積減少，剪切波傳播速度加快，肌肉硬度增加[19]。Cavalli M 等[16]對腹直肌分離發(fā)生的影響因素分析發(fā)現(xiàn)BMI 是其重要影響因素，BMI 越高的孕婦表現(xiàn)出的IRD 和腹直肌硬度越高，與本研究結(jié)果一致。Fukano M等[9]對產(chǎn)后腹直肌厚度與收縮功能進(jìn)行分析提出，產(chǎn)前適當(dāng)控制體重、孕期適當(dāng)?shù)膮⒓舆\(yùn)動鍛煉，可以降低孕期、產(chǎn)后腹直肌分離的程度。說明孕前、孕期BMI 與產(chǎn)后DRA 的發(fā)生息息相關(guān)，提示臨床及早注意孕婦孕早期體質(zhì)量指數(shù)及提醒孕婦孕期適當(dāng)控制體重，盡量避免引起嚴(yán)重的DRA。

3.3 初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期IRD 及腹直肌硬度分析

對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期IRD 及腹直肌硬度分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩組IRD 均大于陰道分娩組，這與Cavalli M[16]和Corvino A 等[14]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)殛幍婪置鋾r腹部肌群的力量主要向內(nèi)集中作用于產(chǎn)道，剖宮產(chǎn)分娩橫切口對腹直肌及筋膜造成直接損傷，說明與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)分娩對腹直肌的損傷更明顯。產(chǎn)后早期腹直肌硬度均低于對照組，剖宮產(chǎn)組低于陰道分娩組，與汪亮等[20]的研究結(jié)果一致。分析原因，隨著胎兒、羊水和胎盤的娩出，子宮伸展被移除，肌肉的有效長度突然增加導(dǎo)致肌肉張力降低，硬度下降。剖宮產(chǎn)分娩術(shù)后疤痕引起軟組織粘連，這可能會破壞正常的筋膜結(jié)構(gòu)、改變腹部肌肉及深筋膜的厚度，筋膜結(jié)構(gòu)的不完整性導(dǎo)致肌肉功能受損、力量下降、硬度降低[21]。說明不同分娩方式對腹直肌間距及硬度產(chǎn)生不同程度的影響，剖宮產(chǎn)分娩較陰道分娩對腹直肌的損傷可能會更明顯，但是妊娠、分娩均是引起腹直肌間距增加、力量薄弱的直接危險因素，可能對腹直肌形態(tài)及功能造成不可逆的影響。

本研究產(chǎn)后早期產(chǎn)婦BMI 與IRD 及腹直肌硬度呈負(fù)相關(guān)，產(chǎn)后隨著腹腔壓力減小、腹部肌肉緊張解除，產(chǎn)婦雙側(cè)腹直肌硬度降低[11]。說明孕前擁有較高BMI 的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后早期腹直肌間距增加，腹直肌硬度降低、腹肌力量下降更明顯。

本研究采用二維超聲測量初產(chǎn)婦整個孕期及產(chǎn)后早期IRD，采用SWE 技術(shù)對產(chǎn)前、產(chǎn)后腹直肌硬度進(jìn)行定量評估，無創(chuàng)、定量的對妊娠期腹直肌的變化特征進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)妊娠期腹直肌間距及硬度隨著孕周增加而逐漸增高，產(chǎn)后剖宮產(chǎn)分娩對腹直肌造成的損傷更明顯，產(chǎn)前、產(chǎn)后較高的BMI 與IRD 增加、腹直肌硬度增高密切相關(guān)，且IRD 與腹直肌硬度具有相關(guān)性，提示應(yīng)該關(guān)注孕婦妊娠期腹直肌間距及硬度的變化，了解腹部肌肉功能情況；適當(dāng)參加鍛煉、控制體重，避免較高BMI 對腹直肌功能造成更嚴(yán)重的不可逆的損傷。本研究局限性在于：（1）未對腹直肌厚度進(jìn)行評估，進(jìn)一步分析腹直肌厚度與硬度的相關(guān)性；（2）僅對初產(chǎn)婦產(chǎn)后42～45 d IRD 及腹直肌硬度進(jìn)行評估，缺少對產(chǎn)后更久的動態(tài)變化觀察；（3）僅對單胎、初產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，缺乏對多胎及經(jīng)產(chǎn)婦的觀察；（4）未評估胎兒體重與IRD 及腹直肌硬度的相關(guān)性。期望在未來的研究中加大樣本量或延長觀察時間更全面的了解產(chǎn)前和產(chǎn)后腹壁肌肉的變化情況。

綜上所述，本研究采用二維超聲測量初產(chǎn)婦整個孕期、產(chǎn)后早期IRD 聯(lián)合SWE 技術(shù)定量測量腹直肌硬度評估女性生產(chǎn)前后腹直肌分離情況的應(yīng)用是可行和可信的。SWE 技術(shù)易于掌握，操作簡單方便，有望為產(chǎn)前、產(chǎn)后DRA 診斷及臨床療效評估提供幫助，具有廣闊的應(yīng)用前景。