骨窗尺寸對(duì)上頜竇底提升術(shù)后結(jié)果影響的Meta 分析

馬 楠 ，牛 艷 ，翟潔梅 ，謝志剛

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，云南 昆明 650106;2）云南省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650106;3）曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院口腔科，云南 曲靖 655000）

經(jīng)側(cè)壁開窗入路的上頜竇底提升術(shù)（maxillary sinus floor elevation，MSFE）是增加上頜后牙區(qū)垂直骨量嚴(yán)重不足的可靠治療方法。該術(shù)式在20 世紀(jì)80 年代由Tatum[1]和Boyne[2]提出，即在上頜竇側(cè)壁制備骨窗，直視下沿竇壁剝開黏膜，在黏膜與竇底之間植入骨移植材料。其難點(diǎn)在于骨窗的安全準(zhǔn)備，根據(jù)Tatum[1]提出的經(jīng)典術(shù)式通常會(huì)制備一個(gè)較大尺寸的骨窗以提供清晰的術(shù)區(qū)視野[3-5]。骨窗尺寸曾設(shè)計(jì)為20 mm×5 mm[6]，但術(shù)后常伴有面部腫脹、疼痛不適，甚至創(chuàng)口開裂等并發(fā)癥。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，學(xué)者們開始將重點(diǎn)放在減小骨窗尺寸的設(shè)計(jì)，并認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者缺失牙齒的情況進(jìn)行精準(zhǔn)設(shè)計(jì)[7-9]。Imai[10]和Lu[11]提出骨窗的近遠(yuǎn)中距離應(yīng)取決于牙齒缺失的數(shù)量，骨窗的高度應(yīng)根據(jù)植體長度及上牙槽后動(dòng)脈的位置來確定。此外，傳統(tǒng)術(shù)式由于大范圍磨除上頜竇側(cè)壁，可能導(dǎo)致骨移植材料的流失、結(jié)締組織長入骨移植區(qū)，使竇內(nèi)骨再生受到影響[9，12-13]。因此，為了促進(jìn)竇內(nèi)新骨再生并減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改良小骨窗技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。改良后的骨窗尺寸可以減少至傳統(tǒng)術(shù)式的一半[12]，甚至80 mm2左右[7，13]。近年來有學(xué)者采用5 mm 直徑的鉆頭低速制備骨窗，骨窗尺寸僅為20 mm2左右[14]。

Pariente 等[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)單個(gè)或多個(gè)小骨窗進(jìn)行MSFE 可以獲得理想的骨高度。Ahmed 等[14]研究證實(shí)小骨窗相較于大骨窗可以得到更為顯著的垂直骨量增加。Avila 及同事[13]首次進(jìn)行了骨窗尺寸對(duì)竇內(nèi)骨再生影響的組織學(xué)研究，結(jié)果表明小骨窗相較于傳統(tǒng)尺寸的骨窗可以獲得更為顯著的新骨形成和較少的骨移植材料殘留。但是，也有學(xué)者持有相反意見，Baldini 等[15]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，大小骨窗組在增加新骨、手術(shù)安全性和手術(shù)時(shí)間方面沒有顯著差異。Yu 等[16]通過組織形態(tài)學(xué)研究提出不同的骨窗尺寸下MSFE術(shù)后的骨再生組織學(xué)結(jié)果是相似的，沒有顯著差異。目前為止，骨窗尺寸對(duì)MSFE 術(shù)后骨再生結(jié)果的意義仍是一個(gè)有爭議的問題，國內(nèi)外研究還未進(jìn)行過系統(tǒng)討論與分析。因此，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析的目的是評(píng)估不同骨窗尺寸對(duì)MSFE術(shù)后的治療結(jié)果有無差異。

1 資料與方法

1.1 焦點(diǎn)問題

本研究依據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)簡介（preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses，PRISMA）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析[17]，并已在PROSPERO 注冊(cè)（CRD42022338665）。焦點(diǎn)問題:與傳統(tǒng)大骨窗相比，小骨窗是否會(huì)影響側(cè)窗入路式MSFE 術(shù)后的治療結(jié)果?

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、隊(duì)列研究可納入Meta 分析，非比較研究、動(dòng)物研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（2）采用側(cè)窗入路式MSFE 的部分或完全缺牙的健康成年患者，患者數(shù)量≥10 例，隨訪時(shí)間超過6 個(gè)月；（3）有明確骨窗尺寸分組的研究；（4）結(jié)局指標(biāo)至少包括一種上頜竇內(nèi)骨再生相關(guān)指標(biāo)和一項(xiàng)生物學(xué)結(jié)果的描述。組織學(xué)研究的結(jié)果指標(biāo)應(yīng)包括新骨形成率（newly bone，NB%）、新骨礦化率（mineralized bone，MB%）、剩余骨移植材料率（residual graft material，RGM%）中的至少其中一項(xiàng)，影像學(xué)研究的結(jié)果指標(biāo)應(yīng)包含以錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone-beam computed tomography，CBCT）測(cè)量骨移植物維度增加的相關(guān)指標(biāo)。生物學(xué)結(jié)果應(yīng)包含種植體存活率、竇膜穿孔率、軟組織塌陷率、種植體穩(wěn)定性中的至少一項(xiàng)[13-15]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病例報(bào)告、綜述、無全文的注冊(cè)臨床試驗(yàn)；（2）無具體骨窗尺寸數(shù)據(jù)或主觀性描述骨窗大小的研究;（3）采用經(jīng)嵴頂入路術(shù)式的研究；（4）以二維影像、螺旋CT 等非CBCT 測(cè)量骨移植物維度增加的研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索及篩選

電子檢索Medline、Pubmed、Embase、Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）和中國知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI），手動(dòng)檢索國家醫(yī)學(xué)圖書館（NLM）。檢索日期截止至2022 年11 月。檢索無發(fā)表語言及發(fā)表時(shí)間的限制。英文檢索詞主要包括：“Sinus floor augmentation” [MeSH] OR “Sinus augmentation therapy”O(jiān)R “Sinus lift” OR “Sinus floor elevation”O(jiān)R“Maxillary surgery” AND “Lateral window” OR“Bony window” OR “Bone window”。中文檢索詞主要包括：“上頜竇底提升術(shù)”、“上頜竇提升術(shù)”、“側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)”、“側(cè)窗”、“骨窗”。文獻(xiàn)初篩由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行，有意見分歧時(shí)由第3 名研究者介入判定并解決。首先根據(jù)標(biāo)題進(jìn)行初篩，標(biāo)題可能符合要求時(shí)，進(jìn)一步評(píng)估摘要，對(duì)可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)在閱讀全文后，根據(jù)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入。所有文獻(xiàn)采用文獻(xiàn)管理軟件（EndNote X9.2）進(jìn)行篩選。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)（risk-of-bias，ROB）工具進(jìn)行評(píng)估[18]，隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（newcastle-ottawa scale，NOS）進(jìn)行評(píng)估[19]。

1.5 數(shù)據(jù)資料提取

資料提取內(nèi)容主要為：作者姓名、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、患者數(shù)量、上頜竇數(shù)量、骨窗尺寸（mm2）、骨移植材料和生物膜的種類、種植體植入時(shí)機(jī)、種植體愈合時(shí)間、結(jié)果測(cè)量方法。結(jié)局指標(biāo):與骨再生相關(guān)的結(jié)果、其他生物學(xué)結(jié)果和并發(fā)癥。

主要結(jié)局指標(biāo)包括：種植體存活率、生物學(xué)并發(fā)癥（竇膜穿孔率、軟組織塌陷率）。

次要結(jié)局指標(biāo)包括：上頜竇內(nèi)骨再生（新骨形成率、新骨礦化率、剩余骨移植材料率、骨移植物的增加高度）、種植體穩(wěn)定性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究中存在著很多的差異性，如測(cè)量方法的不一致、是否同期植入植體、骨窗尺寸的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致、影像學(xué)測(cè)量平面和參照標(biāo)準(zhǔn)不一致等，因此無法統(tǒng)一進(jìn)行Meta 分析。然而，針對(duì)上頜竇內(nèi)骨再生的組織形態(tài)學(xué)結(jié)果可以采用Meta 分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。Meta 分析采用Revman 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，納入的研究結(jié)果均為連續(xù)變量資料，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。如果納入的文獻(xiàn)中未計(jì)算相應(yīng)數(shù)據(jù)的平均值與標(biāo)準(zhǔn)差，則提取相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。森林圖用來表示所有納入研究的結(jié)果差異。采用Egger’s 和Begg’s 檢驗(yàn)來評(píng)估結(jié)局指標(biāo)的報(bào)告偏倚，觀察漏斗圖是否對(duì)稱來評(píng)估發(fā)表偏倚，對(duì)每個(gè)結(jié)果均進(jìn)行敏感性分析。

1.7 異質(zhì)性分析

采用I2評(píng)估研究的異質(zhì)性。I2評(píng)分為25%、50%、75%時(shí)，異質(zhì)性分別為低、中、高。如果出現(xiàn)中度、高度異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。反之使用固定效應(yīng)模型。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果異質(zhì)性較高，則采用敏感性分析或亞組分析來尋找異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

從數(shù)據(jù)庫共檢索出735 篇文章，去除重復(fù)文獻(xiàn)剩余452 篇。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選標(biāo)題和摘要后，閱讀全文共計(jì)20 篇。經(jīng)全文閱讀后共納入14 篇文章。其中9 篇文章為臨床對(duì)照研究，包括6 篇RCT[10,14-16,20-21]和3 篇隊(duì)列研究[11,22-23]。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻(xiàn)的特征

納入文獻(xiàn)臨床研究年限范圍為2016 年至2021 年。所有文獻(xiàn)都包括與骨再生相關(guān)的結(jié)果和一項(xiàng)或多項(xiàng)生物學(xué)并發(fā)癥。9 篇臨床對(duì)照研究中其中3 篇文獻(xiàn)[10,16,20]分析上頜竇內(nèi)骨再生的組織形態(tài)學(xué)結(jié)果，另外6 篇文獻(xiàn)[11，14-15,21-23]通過測(cè)量CBCT 成像中增加的骨移植物高度變化來評(píng)估上頜竇內(nèi)骨再生的結(jié)果。9 篇文章均指定了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并都描述了術(shù)前剩余牙槽骨高度。4篇文章記錄了術(shù)前的剩余牙槽骨寬度[14-16,20]。3篇隊(duì)列研究沒有提供隨機(jī)化分配的相關(guān)信息，未描述施盲方法[11,22-23]。納入的臨床對(duì)照研究具體特征，見表1。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

6 篇RCT[10,14-16,20-21]根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)（ROB）工具評(píng)估均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。3 篇隊(duì)列研究[11,22-23]依據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（newcastleottawa scale，NOS）評(píng)估后2 篇為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)[11,23]，1 篇為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)[22]（圖2、表2）。

表2 納入研究中隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Tab.2 Bias risk assessment of cohort studies

圖2 納入研究中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig.2 Risk assessment of bias in randomized controlled trials

2.4 種植體存活率

共有4 篇文章[11,14，20,22]報(bào)道了種植體存活率，僅有1 篇文獻(xiàn)記錄了小骨窗組的1 a 累積生存率為100%，大骨窗組為94.28%[11]。其余3 篇文獻(xiàn)[14,20,22]報(bào)道的均為種植體的短期存活率，結(jié)果顯示經(jīng)不同骨窗尺寸的MSFE 均發(fā)生種植體的失敗，但缺乏長期種植體存活率的跟蹤報(bào)告。

2.5 骨再生結(jié)果

Avila 及同事[13]采用小于傳統(tǒng)尺寸的骨窗行MSFE，術(shù)后6 個(gè)月植入種植體的同期取骨塊活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)骨窗尺寸越小獲得的NB%越多，RGM%越少。Pariente 等[9]發(fā)現(xiàn)小骨窗可以和傳統(tǒng)尺寸的骨窗一樣獲得理想的垂直骨量增加，并提出雙骨窗技術(shù)，植入單顆植體時(shí)，設(shè)計(jì)單個(gè)小骨窗即可，植入多個(gè)植體時(shí)，可增加第2 個(gè)小骨窗而不是盲目擴(kuò)大骨窗尺寸。Zhu 等[24]在一項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)小骨窗行MSFE 后可以獲得明顯的竇內(nèi)成骨，且同期植入的種植體也表現(xiàn)出良好的初期穩(wěn)定性。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的2 篇?jiǎng)游镅芯恐校? 篇以比格犬進(jìn)行實(shí)驗(yàn)[25]，另1 篇以新西蘭兔作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象[26]。2 篇文獻(xiàn)均植入異種骨，覆蓋可吸收膠原膜，均為組織計(jì)量學(xué)評(píng)估。比格犬的試驗(yàn)中同期植入了種植體，并在術(shù)后8 周施行安樂死。而新西蘭兔的試驗(yàn)中未植入種植體，分別在術(shù)后2 周、4 周、8 周進(jìn)行安樂死。在新西蘭兔的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 周組小骨窗的NB%明顯多于大骨窗，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在比格犬的試驗(yàn)中，小骨窗組表現(xiàn)出更高的新骨形成和新骨礦化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5.1 Meta 分析結(jié)果 Meta 分析是用于比較和綜合針對(duì)同一問題研究結(jié)果的方法，由于各項(xiàng)研究的差異性較大，因此僅有3 項(xiàng)研究[10,16,20]符合Meta 分析的納入要求。骨窗尺寸的標(biāo)準(zhǔn)是基于先前的一項(xiàng)試驗(yàn)[13]而定，該試驗(yàn)評(píng)估了側(cè)窗尺寸對(duì)上頜竇增強(qiáng)結(jié)果的影響：當(dāng)骨窗尺寸大于90 mm2時(shí)，NB%為3.98%；當(dāng)骨窗尺寸小于90 mm2時(shí)，NB%為41.12%。因此本次Meta 分析以90mm2為界限，大于90 mm2定義為大骨窗組，小于90 mm2定義為小骨窗組。Meta 分析結(jié)果顯示，新骨礦化率與骨窗尺寸呈負(fù)相關(guān)（加權(quán)MD=12.81%；95%CI=3.19，22.44；I2=0%；P＜0.01）。森林圖上可見合并結(jié)果未與無效線相交，且落于無效線右側(cè)。由于研究間存在顯著的異質(zhì)性，新骨形成率、剩余骨移植材料率的Meta 分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示新骨形成率、剩余骨移植材料率在小骨窗和大骨窗組無明顯差異（P=0.27，P=0.38）。由于研究數(shù)量有限，在敏感分析和亞組分析中未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性來源（圖3）。

圖3 森林圖Fig.3 Orest plot

2.6 生物學(xué)結(jié)果

8 篇文獻(xiàn)[11,14-16,20-23]比較了不同骨窗尺寸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異，如上頜竇黏膜穿孔、軟組織塌陷、創(chuàng)口感染等，結(jié)果顯示大骨窗和小骨窗有相似的竇膜穿孔率，但小骨窗組的軟組織塌陷發(fā)生率較大骨窗組更低，同時(shí)小骨窗組術(shù)后3 d的面部腫脹程度也明顯小于大骨窗組。3 項(xiàng)研究[15,22-23]比較了大小骨窗組在手術(shù)時(shí)間上的差異，小骨窗組的開窗時(shí)間明顯縮短，但在上頜竇黏膜剝離和骨移植材料充填時(shí)間有所增加。Ahmed[14]比較了在不同骨窗尺寸對(duì)種植體穩(wěn)定性的影響，結(jié)果表明不同骨窗尺寸的種植體初級(jí)穩(wěn)定性沒有顯著差異，但次級(jí)穩(wěn)定性小骨窗組明顯高于大骨窗組。

3 討論

MSFE 與其他骨再生的過程一樣，移植于上頜竇的骨移植材料經(jīng)過愈合和改建后逐漸發(fā)展成具有生物學(xué)和生物力學(xué)特征的成熟骨，在種植體骨結(jié)合及后續(xù)功能負(fù)載中起重要作用，因此骨移植材料周圍的成骨潛力起著非常關(guān)鍵的作用[27-29]。經(jīng)充分的證據(jù)表明，上頜竇內(nèi)新骨的形成是從竇底和竇側(cè)壁開始并向中心逐漸成骨[30-34]。Zaffe等[35]認(rèn)為，剩余牙槽骨嚴(yán)重不足的人群其竇底的成骨潛力是有限的，盡可能地保存外側(cè)壁對(duì)骨再生至關(guān)重要。大骨窗的制備使上頜竇側(cè)壁完整性遭到大范圍的破壞，甚至造成骨開裂，骨移植材料移位或軟組織長入移植區(qū)，減緩活性骨形成的效率，也會(huì)增加骨移植材料的遺留[9,13-14,20,25]。影響竇內(nèi)新骨形成的因素有很多，如剩余牙槽骨高度、骨窗覆蓋的方式、植骨方式、骨移植材料的種類等。而骨窗尺寸對(duì)MSFE 術(shù)后骨再生的影響是近年來研究的熱點(diǎn)之一，國內(nèi)外研究還未進(jìn)行過系統(tǒng)討論與分析。評(píng)估上頜竇內(nèi)骨再生的指標(biāo)通常以組織形態(tài)學(xué)測(cè)量為主，NB%、MB%、RGM%多用作評(píng)估骨再生的微觀指標(biāo)。隨著CBCT 的廣泛應(yīng)用，骨移植物增加的高度、體積等常用于臨床研究評(píng)估上頜竇內(nèi)新骨形成的能力。

本次評(píng)價(jià)通過收集國內(nèi)外側(cè)壁骨窗尺寸與上頜竇內(nèi)骨再生的研究，共納入14 篇文章。其中9項(xiàng)為臨床對(duì)照研究，6 項(xiàng)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，2 項(xiàng)為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)，1 項(xiàng)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Meta 分析結(jié)果顯示，在評(píng)估骨窗尺寸對(duì)新骨礦化率的影響時(shí)，森林圖可見合并結(jié)果未與無效線相交，且落于無效線右側(cè)（P＜ 0.01），說明小骨窗的新骨礦化率明顯優(yōu)于大骨窗，新骨礦化率與骨窗尺寸呈負(fù)性相關(guān)。本Meta 分析在評(píng)估新骨形成率、剩余骨移植材料率與骨窗尺寸之間的相關(guān)性，結(jié)果表示為不同骨窗組的以上兩項(xiàng)指標(biāo)雖無顯著差異，但都可以獲得令人滿意的骨再生效果。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)不同骨窗組的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，但小骨窗組的軟組織塌陷率較低。從手術(shù)創(chuàng)傷和患者術(shù)后不適的角度來看，減小骨窗尺寸在一定程度上雖增加了手術(shù)的難度，但減少了患者術(shù)后的不適和手術(shù)時(shí)間。

值得注意的是，納入的研究觀察期多為術(shù)后6～9 個(gè)月，經(jīng)不同骨窗尺寸植入的骨移植材料早期的愈合效果是無從得知的。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的一篇?jiǎng)游镅芯勘硎?，小骨窗組在術(shù)后兩周的新骨形成明顯優(yōu)于大骨窗組[26]。這似乎證實(shí)，小骨窗可以促進(jìn)骨移植區(qū)早期的骨再生，意味著對(duì)于行側(cè)壁開窗式MSFE 同期植入種植體，制備小骨窗可以更好的實(shí)現(xiàn)種植體的早期穩(wěn)定，對(duì)植體的長期存活率有益。

竇內(nèi)骨再生過程中新生血管的生成和成骨細(xì)胞的遷移效率是至關(guān)重要的，創(chuàng)傷后血凝塊不僅是類骨質(zhì)的前體，而且還富含成骨因子，例如骨形態(tài)發(fā)生蛋白[36-37]。很多研究已經(jīng)證實(shí)不植骨而通過不同的空間維持材料以穩(wěn)定血凝塊也可以實(shí)現(xiàn)較好的骨再生[38-41]。骨缺損的愈合是從缺損邊緣開始并逐漸向中心進(jìn)行，當(dāng)缺損區(qū)較大時(shí)，中央?yún)^(qū)易出現(xiàn)骨不連，則鈣化被纖維結(jié)締組織替代而終止[42]。制備小骨窗相比于大骨窗，其形態(tài)更易于維持血凝塊和骨移植材料在缺損區(qū)而不流失，從而促進(jìn)缺損區(qū)的骨愈合，這也解釋了小骨窗相較于大骨窗可以獲得更顯著的MB%。

本次評(píng)價(jià)僅針對(duì)骨窗尺寸對(duì)竇內(nèi)骨再生的影響進(jìn)行分析，其結(jié)果分析并不全面。上頜竇內(nèi)骨再生受竇腔大小、竇腔頰腭壁之間的距離、移植物材料的類型和剩余牙槽骨高度、是否有移植材料等諸多因素的影響。本次評(píng)價(jià)納入的研究中未對(duì)竇腔尺寸、竇腔頰腭壁之間的距離或角度進(jìn)行描述。大部分納入研究采用的是異種骨移植，如果使用其他具有成骨特性的生物材料（如自體骨）時(shí)，骨窗尺寸對(duì)上頜竇內(nèi)骨再生是否還有一定的影響，這還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。影像學(xué)研究始終無法完全確認(rèn)上頜竇內(nèi)不透射線影像代表的是新形成的骨還是未被宿主骨替代的骨移植材料，相較而言，組織學(xué)研究對(duì)骨再生的評(píng)價(jià)是較為客觀的。然而，研究設(shè)計(jì)的差異性、結(jié)果測(cè)量的類型不同、骨窗尺寸的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致、影像學(xué)測(cè)量的參照標(biāo)準(zhǔn)不一致以及各種混雜因素嚴(yán)重限制了定量分析的可能。本次Meta 分析僅納入了3 篇組織學(xué)研究，雖然均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究，但本次評(píng)價(jià)的結(jié)論建議謹(jǐn)慎參考，后期還需納入更多且高質(zhì)量的組織學(xué)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)后才能確立更可靠的結(jié)論。

根據(jù)本次評(píng)價(jià)的結(jié)果，制備小骨窗對(duì)上頜竇內(nèi)骨再生是有利的，但小骨窗由于視野較小，需要更微創(chuàng)的器械進(jìn)行上頜竇黏膜的剝離，很難獲得黏膜的完全抬高，同時(shí)在處理術(shù)中竇膜穿孔、出血可能會(huì)使手術(shù)變得更加復(fù)雜。雖然本次評(píng)價(jià)關(guān)于上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生率在大小骨窗組無明顯差異，但小骨窗的制備建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行操作，對(duì)于初學(xué)者，仍建議將手術(shù)安全作為重點(diǎn)考慮內(nèi)容。

從本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析中可以得出：縮小骨窗尺寸對(duì)MSFE 是必要且有利的。骨窗尺寸越小，上頜竇側(cè)壁保留的天然骨越多，不僅對(duì)上頜竇內(nèi)骨再生有著重要作用，也縮小了翻瓣范圍，減輕患者的術(shù)后腫脹與疼痛。筆者認(rèn)為在臨床上，單顆后牙缺失的患者建議采用單個(gè)小骨窗，多顆后牙缺失可選擇雙骨窗技術(shù)而不是一昧擴(kuò)大骨窗尺寸，這也有利于咬合力量的傳導(dǎo)。對(duì)于初學(xué)者，建議數(shù)字化輔助開窗或者借助內(nèi)窺鏡等器械保證清晰視野和手術(shù)安全。當(dāng)然，影響上頜竇內(nèi)骨再生的因素不僅僅與骨窗尺寸有關(guān)，其他因素也應(yīng)當(dāng)考慮。