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    1994 年至2020 年我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率的Meta 分析

    2023-10-27 07:30:40王華平游頂云楊雁鴻陳博文
    昆明醫(yī)科大學學報 2023年9期
    關(guān)鍵詞:死胎產(chǎn)兒孕產(chǎn)婦

    王華平 ,游頂云 ,楊雁鴻 ,陳博文 ,環(huán) 越 ,廖 芮

    (1)昆明醫(yī)科大學圖書館;2)公共衛(wèi)生學院;3)第一臨床學院,云南 昆明 650500)

    在我國,死胎(Stillbirth)一般指妊娠20 周后胎兒在子宮內(nèi)死亡。胎兒在分娩過程中死亡,稱為死產(chǎn),也是死胎的一種[1]。當前國際上已將死胎發(fā)生率作為判斷產(chǎn)科質(zhì)量、評估國家或地區(qū)綜合實力的新指標[2]。但據(jù)文獻報道,我國每年仍有超15 萬例死胎發(fā)生,其中約1/3 無法解釋死亡原因[2-3]。Simon Cousens 等[4]利用模型估計,自1995 年至2009 年15 a 間,我國死胎率下降了47.5%,成績明顯,但這一下降速度低于孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率。然而目前我國大多數(shù)現(xiàn)有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)還沒有專門針對死胎死產(chǎn)進行監(jiān)測,關(guān)于我國死胎率,一直都缺乏權(quán)威的數(shù)據(jù)[5]。其估計無論是來自官方、婦幼機構(gòu),還是國內(nèi)外研究報道的數(shù)據(jù)差距都比較大,而且接近80%的研究是基于單個醫(yī)院監(jiān)測的報道[3-42],缺乏全國性死胎死產(chǎn)流行情況的調(diào)查分析。本文分析了我國不同地區(qū)的孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率,以期了解我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生的地區(qū)流行狀況,為進一步降低死胎發(fā)生率、制訂適合不同地區(qū)的圍產(chǎn)管理策略提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 資料選擇的標準

    1.1.1 文獻納入標準 (1)研究類型:可直接提取或計算死胎率的觀察性研究(如隊列及橫斷面研究);(2)研究對象:我國孕產(chǎn)婦;(3)診斷標準:依據(jù)我國第8 版《婦產(chǎn)科學》的死胎定義[1];(4)研究地區(qū):中國大陸境內(nèi)區(qū)域;(5)結(jié)局指標可以直接提取或計算出死胎和死產(chǎn)率的研究;(6)提供研究對象的調(diào)查人數(shù)及死胎和死產(chǎn)例數(shù)(人)的研究;(7)研究時間(1994 年 1 月至2022 年 5 月)及研究地點報告清楚;(8)結(jié)局指標:死胎率。

    1.1.2 文獻排除標準 (1)摘要類、評論、報紙、書信、病例報道類以及綜述、講座;(2)研究數(shù)據(jù)的重復(fù)報道;(3)研究數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳或數(shù)據(jù)存在不完整的情況;(4)針對如出生缺陷兒、早產(chǎn)兒、妊高癥、妊娠糖尿病、妊娠梅毒、吸毒孕婦等特殊人群的研究。

    1.2 文獻收集及檢索策略

    研究采用英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Cochrane library、WOS、EMBASE)和中文數(shù)據(jù)庫(CBM、CNKI、維普和萬方)的計算機檢索,以獲取關(guān)于我國孕產(chǎn)婦死胎率(包括死產(chǎn))的隊列和橫斷面研究。檢索時段為建庫至2022 年4 月30 日。同時,筆者追溯了已納入研究的參考文獻,以獲取更多相關(guān)文獻。在檢索過程中,筆者采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。采用的英文檢索詞有:Stillbirth、Fetal death、Perinatal mortality、Prevalence、Epidemiology、China 等;中文檢索詞包括:死胎(產(chǎn))、圍產(chǎn)兒死亡、胎兒死亡、出生缺陷、發(fā)生率、流行病學、中國等。

    1.3 文獻篩選

    2 名收集資料的人根據(jù)收錄和排除標準搜索和篩選文獻,并進行交叉核對。如果出現(xiàn)分歧,將尋求第三方協(xié)助進行判斷。在篩選文獻時,首先閱讀文獻的標題和摘要,排除明顯不相關(guān)的文獻,然后進一步閱讀全文,確定是否最終納入。

    1.4 評價指標及提取資料

    根據(jù)文獻選取標準,篩選符合要求的文獻,記錄以下要點:(1)研究標題、作者、發(fā)表時間、期刊、地區(qū)、研究設(shè)計、研究對象來源、調(diào)查時間等基本信息;(2)研究對象的初始特征(基線數(shù)據(jù)),包括各組樣本數(shù)、不良事件總數(shù)等;(3)評價偏倚風險的關(guān)鍵因素;(4)關(guān)注的結(jié)果和結(jié)果數(shù)據(jù)(即記錄結(jié)局指標)。

    1.5 文獻質(zhì)量評價

    采用 Loney 提出的標準[6],本研究對納入樣本的偏倚風險進行了評價,其中包括疾病的患病率或發(fā)病率的相關(guān)指標。對于研究方法的有效性、結(jié)果的合理性以及適用范圍,筆者設(shè)定了8 個條目進行評價,每個條目可獲得1 分??偡譃?~8 分,得分越高表明研究偏倚風險越小。

    1.6 統(tǒng)計學處理

    計算死胎率公式(死胎率=死胎&死產(chǎn)總例數(shù)(人)/分娩總例數(shù)(人)×100%)。使用 Stata 16.0軟件進行 Meta 分析,使用 SPSS 20.0 進行亞組分析和卡方檢驗。當P> 0.1,I2≤50% 時,采用固定效應(yīng)模型判斷納入研究的異質(zhì)性;當各研究數(shù)據(jù)間P≤0.1,I2> 50% 時,提示各研究之間具有異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。亞組分析采用χ2檢驗比較組間差異,P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 篩選文獻流程及描述結(jié)果

    經(jīng)過初步篩選,獲得共計3 379 篇相關(guān)文獻。但經(jīng)過逐層篩選后,最終選定200 篇文獻作為本次Meta 分析的納入文獻。其中中文文獻共194 篇,英文文獻共6 篇。具體的文獻篩選流程和結(jié)果見圖1。

    2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結(jié)果

    共納入200 個研究,合計死胎死產(chǎn)總例數(shù)134 880 人,調(diào)查總分娩例數(shù)22 455 289 人。納入文獻的研究時間跨度為26 a(1994 年至2020 年),將納入文獻的研究省份按照地理位置劃分,東部地區(qū) 152 篇、西部地區(qū) 24 篇、中部地區(qū)18 篇、東北地區(qū)2 篇和全國范圍 4 篇。各個研究中最大調(diào)查例數(shù)為2 205 800 人[7],最少調(diào)查例數(shù)為501人[8]。納入研究的偏倚風險評價平均得分為5.5分(總分0~8 分)。其中有20 篇4 分(占比20/200,10.0%),5~6 分有167 篇(占比167/200,83.5%),7~8 分有13 篇(占比13/200,6.5%)。納入研究的文獻基本特征及偏倚風險評價結(jié)果見表1。

    2.3 Meta 分析結(jié)果

    2.3.1 我國孕產(chǎn)婦死胎總發(fā)生率 納入的200 篇文獻中,報道的死胎發(fā)生率差異較大,最高29.63‰[9],最低0.47‰[13]。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示:在1994 年至2020 年間我國死胎總發(fā)生率為6‰[95%CI(6‰,7‰)]。死胎發(fā)生在各研究省份的流行情況,見表2。

    表2 我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率Tab.2 The incidence of maternal stillbirth in China

    2.3.2 不同地區(qū)孕產(chǎn)婦死胎率 利用地理位置作為分組方式,進行亞組分析。將研究地區(qū)劃分為中國的四大經(jīng)濟分區(qū):東北、東部、中部和西部。通過隨機效應(yīng)模式的Meta 分析結(jié)果顯示:不同地區(qū)的孕產(chǎn)婦死胎率尚存在一定差異(χ2=392.00,P< 0.001)。西部地區(qū)的孕產(chǎn)婦的死胎率最高,為9‰[95%CI(8‰,9‰)]。其次是中部地區(qū),死胎率為8‰[95%CI(6‰,9‰)],最后是東部和東北地區(qū),死胎率均為6‰[95%CI(6‰,6‰),(5‰,7‰)],見表2、表3。

    表3 我國孕產(chǎn)婦死胎率亞組分析Tab.3 Subgroup analysis of maternal stillbirth rate in China

    2.3.3 不同研究時間段,我國孕產(chǎn)婦死胎率 將跨度26 a 間(1994 年至2020)的文獻,按1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020年分為3 個時間段分層分析。3 個時間段的研究分別納入了40 篇、73 篇、和19 篇文獻。隨機效應(yīng)模式Meta 分析結(jié)果顯示:前10 a(1994 年至2005 年)、后10 a(2006 年至2016 年)及近3 a(2017 年至2020 年)我國孕產(chǎn)婦死胎率之間存在差異(χ2=302.00,P< 0.001)。1994 年至2005 年我國孕產(chǎn)婦死胎率為8‰[95%CI(7‰,8‰)],高于2006 年至2016 年的死胎率,為6‰[95%CI(5‰,6‰)],最近3 a 即2017 年至2020 年的死胎率為3 段時間最低,5‰[95%CI(4‰,6‰)],見表3。

    3 討論

    中國大多數(shù)現(xiàn)有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)還沒有對死胎死產(chǎn)進行專門監(jiān)測[5],各地死胎發(fā)生率的估計數(shù)據(jù)差距也比較大,大致在3‰~10‰之間[1-42]。本Meta 分析共納入200 個研究,納入研究的總樣本量22 455 289 例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國孕產(chǎn)婦在1994年至2020 年間的死胎總發(fā)生率為6‰[95%CI(6‰,7‰)],此數(shù)據(jù)低于華西團隊基于全國危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測系統(tǒng)收集的441 所醫(yī)療保健機構(gòu)近400 萬例2012 年至2014 年分娩數(shù)據(jù)進行的首次大樣本分析報道的中國在醫(yī)院發(fā)生的死胎死產(chǎn)率為8.8‰[5]。這可能是由于本研究時間跨度更大、研究地點包括但不限于醫(yī)院發(fā)生的死胎死產(chǎn),且對死胎定義包括了妊娠20 周至28 周前胎死宮內(nèi)的階段,這些與華西的研究不相同(其對死胎定義為孕周 ≥28 周或出生體質(zhì)量≥1 000 g 的胎死宮內(nèi))。鄭俊池等[42]2002 年發(fā)布的圍產(chǎn)保健與出生缺陷監(jiān)測年度報告,報道我國各地孕產(chǎn)婦死胎死產(chǎn)率為7.6‰,此數(shù)據(jù)亦高于本研究結(jié)果。遂本研究進一步對研究時間分層分析,1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020 年我國孕產(chǎn)婦死胎率分別是8‰[95%CI(7‰,8‰)]、6‰[95%CI(5‰,7‰)]、5‰[95%CI(4‰,6‰)],這與我國圍產(chǎn)兒死亡率的變化趨勢相一致[43]。

    雖然目前中國比較缺乏死胎率相關(guān)的分析資料,但我國圍產(chǎn)兒死亡率(其中包含死胎死產(chǎn))各地報道的差異較大[4,21-22]。這與我國幅員遼闊、人口眾多、經(jīng)濟和醫(yī)療發(fā)展不均衡等因素對死胎的流行病學調(diào)查結(jié)果可能會產(chǎn)生影響有關(guān)。趙星宇等[43]研究我國圍產(chǎn)兒死亡率的時空變化趨勢,結(jié)論提示圍產(chǎn)兒死亡率存在明顯的地理差異,西部大于東部和中部,西藏和新疆是圍產(chǎn)兒死亡率的高發(fā)地區(qū)。本次Meta 分析將被納入的研究根據(jù)中國四大經(jīng)濟區(qū)域劃分為東北、東部、中部和西部四個區(qū)域。據(jù)結(jié)果顯示不同區(qū)域的產(chǎn)婦死胎率存在較大差異(χ2=340.00,P< 0.001)。具體表現(xiàn)為西部地區(qū) > 中部地區(qū) > 東部和東北地區(qū)。死胎發(fā)生率較高的區(qū)域主要是經(jīng)濟欠發(fā)達的西部地區(qū)。這可能與東部地區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達,婦幼相關(guān)醫(yī)療條件及水平較高,圍產(chǎn)保健系統(tǒng)較完善,更有利于開展圍生期保健及健康宣教等因素有關(guān)。

    本研究存在的局限性有:(1)Meta 分析仍然是回顧性研究,不可能避免納入研究的方法論缺陷,筆者無法分析方法質(zhì)量對Meta 分析的影響;(2)由于單組率Meta 分析的特點,組間異質(zhì)性較大,因此受到限制。此外,許多納入文獻未提供詳細的基線特征(如年齡、文化程度、職業(yè)等),這使得進行更詳細的亞組分析以確定異質(zhì)性來源變得困難;(3)不同地區(qū)對死亡胎兒數(shù)量的報道存在差異,并且相關(guān)調(diào)查結(jié)果相差甚遠。同時,很多研究在監(jiān)測圍產(chǎn)兒死亡時存在報道不完整、不規(guī)范、漏報或瞞報等問題。這些問題都可能影響死亡胎兒率和死產(chǎn)數(shù)據(jù)的準確性和獲取。因此,仍然需要進一步完善對全國孕產(chǎn)婦死胎率的調(diào)查。

    綜上所述,1994 年至2020 年間我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率為6‰。1994 年至2020 年間的死胎率呈下降趨勢,但下降程度不大。應(yīng)進一步降低死胎發(fā)生率,加強死胎監(jiān)測,提高圍產(chǎn)保健水平。不同地區(qū)流行狀況存在差異,西部地區(qū)死胎率為9‰,高于中部和東部及東北部地區(qū)。提示應(yīng)加強對西部地區(qū)圍產(chǎn)保健、婦幼醫(yī)療等相關(guān)資源的建設(shè)及相關(guān)的健康宣教。

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