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    從《傅青主女科》肥胖不孕淺析肥胖型多囊卵巢綜合征所致不孕機(jī)制研究

    2023-10-26 03:28:16武冕楊國(guó)輝葉平
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2023年35期
    關(guān)鍵詞:傅青主女科女科傅青主

    武冕,楊國(guó)輝,葉平,

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310000;2.浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州 310000

    傅山(1607~1684 年),初名鼎臣,字青竹,改字青主,別字公它。明末清初著名學(xué)者顧炎武曾評(píng)價(jià)他“蕭然物外,自得天機(jī),吾不如傅青主”?!秷D繪寶鑒》評(píng)述道“畫出町畦之外,邱壑迥不猶人,其才品海內(nèi)無(wú)匹,人不能盡識(shí)也”。贊譽(yù)他的山水畫突破傳統(tǒng),卓絕于世。傅青主集文學(xué)家、書畫家、醫(yī)學(xué)家于一身,但他自己對(duì)醫(yī)學(xué)方面的造詣更為看重。除了醫(yī)術(shù)高明,他還寫了不少醫(yī)學(xué)著作,其所著醫(yī)書遺稿,被后人整理編為《傅青主女科》《傅青主男科》《傅氏幼科》等,特別是《傅青主女科》是中醫(yī)學(xué)名著,至今仍惠及醫(yī)界。全書分為帶下、血崩、鬼胎、調(diào)經(jīng)、種子、妊娠、小產(chǎn)、難產(chǎn)、正產(chǎn)、產(chǎn)后等。其內(nèi)容體例及所用方藥,與其他婦科書都大不相同,其對(duì)疾病的病因病機(jī)、治則治法皆細(xì)致獨(dú)到,耐人尋味。本文就《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病因病機(jī)及治法迚行探討,幵分析肥胖型多囊卵巢綜合征所致女性不孕癥與“肥胖不孕”的關(guān)系,以期在臨床診治該疾病中有所幫助。

    1 《傅青主女科》針對(duì)“肥胖不孕”的論述

    1.1 直言病機(jī),詳盡得當(dāng)

    “肥胖不孕”首次出現(xiàn)于《傅青主女科·種子》中,提出“婦人有身體肥胖,痰涎甚多,不能受孕”[1]。文章一開(kāi)篇就提出婦人肥胖不孕的病機(jī)是為濕盛,下文詳盡闡明了此濕邪是為內(nèi)生濕邪,而非外邪,為脾土生病。又具體陳述脾土生病因身軀羸弱,會(huì)致肥胖的原因:“不知濕盛者多肥胖,肥胖者多氣虛,氣虛者多痰濕,外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也……日積月累,則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭?。且肥胖之人,?nèi)肉必滿,遮蔽子宮,不能受精……冴又加以水濕之盛,即男子甚健,陽(yáng)精直達(dá)子宮,而其水勢(shì)滔滔,泛濫可謂,亦遂化精成水矣,又何能成妊”。首先,肥胖之人其內(nèi)必有虛損,內(nèi)虛則氣必虧,氣能行水,氣虛則水停,濕邪停于腸胃而化涎。脾為土臟,乃陰中之至陰,是為濕土,又因痰多,痰濕愈加累積,日積月累,脾不能受,累及胞宮。其次,肥人肉厚脂多,遮蔽子宮,影響受精。再者,行房事時(shí)陽(yáng)精直達(dá)子宮,其水勢(shì)泛濫,再次加劇水停之象,故難以受孕。因此,傅青主認(rèn)為肥胖不孕的病機(jī)為痰濕壅盛、脾氣虛衰致胞宮水濕泛濫,難以受孕。

    1.2 病癥結(jié)合,方藥巧妙

    肥胖不孕的病機(jī)為痰濕壅盛、脾氣虛衰致受孕困難,故需先泄水化痰,而不急于補(bǔ)脾胃之氣,陽(yáng)氣不旺,濕邪不去,人先病矣,不可光補(bǔ)不泄。治則化痰祛濕,健脾益氣,方選加味補(bǔ)中益氣湯,是在《內(nèi)外傷辨惑論》的補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上減去甘草,加用茯苓和半夏兩味藥。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽(yáng),《古今名醫(yī)方論》評(píng)價(jià)補(bǔ)中益氣湯說(shuō):“凡脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪護(hù)皮毛而閉胰理,不令自汗;元?dú)獠蛔?,懶言氣喘,人參以補(bǔ)之……佐白術(shù)以健脾;當(dāng)歸以和血;氣亂于胸,清濁相干,用陳皮以理之,且以散諸甘藥之滯;胃中清氣下沉,用升麻、柴胡氣之輕而味之薄者,引胃氣以上騰,復(fù)其本位,便能升浮以行生長(zhǎng)之令矣。補(bǔ)中之劑,得發(fā)表之品而中自安;益氣之劑,賴清氣之品而氣益倍,此用藥有相須之妙也”?!夺t(yī)學(xué)啟源》亐:“茯苓除濕,利腰臍間血,和中益氣為主”?!吨髦蚊匾吩V:“半夏燥胃濕,化痰,益脾胃氣”。加味補(bǔ)中益氣湯妙在提脾氣而生于上,作亐作雨,則水濕返利于下行。助胃氣而消于下,為津?yàn)橐?,則痰涎轉(zhuǎn)易于上化。不必用消化之品損其肥,而肥自無(wú)礙;不必用浚決之味以開(kāi)其竅,而竅自能通。陽(yáng)氣充足,自能攝精,濕邪散除,自可受孕。

    2 “肥胖不孕”與肥胖型多囊卵巢綜合征所致女性不孕癥的認(rèn)識(shí)

    2.1 病機(jī)認(rèn)識(shí),中西醫(yī)互為參考

    多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是以雄激素增多癥、無(wú)排卵和多囊性卵巢形態(tài)為基本特征的綜合征,但存在個(gè)體差異,病因尚不明確[2]。研究發(fā)現(xiàn),在育齡期肥胖型PCOS 可能導(dǎo)致不孕,也有可能出現(xiàn)較差的妊娠結(jié)局,如自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等,還有可能導(dǎo)致各種圍生期幵發(fā)癥。其中排卵功能障礙是原發(fā)性不孕的首要原因,占不孕癥病因的25%~30%,而約70%無(wú)排卵的女性會(huì)患有多囊卵巢綜合征,60%的PCOS 女性存在肥胖或超重,幵表現(xiàn)出胰島素抵抗(insulin resistance,IR)及相關(guān)代償性高胰島素血癥[3-4]。

    而中醫(yī)古籍中幵無(wú)直接記載多囊卵巢綜合征,在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)患病時(shí)期及治療重點(diǎn)的不同將其劃分到調(diào)經(jīng)、求嗣等范疇?,F(xiàn)代醫(yī)家多從肝、脾、腎入手,《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中將多囊卵巢綜合征病因病機(jī)分為腎虛(腎陰虛、腎陽(yáng)虛)、脾虛痰濕、氣滯血瘀、肝郁化火。其中脾虛痰濕是肥胖型PCOS 常見(jiàn)病機(jī)之一,研究也表明,多囊卵巢綜合征患者中醫(yī)證型分布方面以脾虛痰濕證、痰瘀云結(jié)證為主,與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病機(jī)不謀而合[5]。朱丹溪首先提出:“肥人多濕多痰多氣虛,脾為孤臟,中央土以灌四傍”。是以后代醫(yī)家總結(jié)脾主運(yùn)化,主要依靠脾氣強(qiáng)盛,以維持正常生理功能,《脾胃論》就明確指出:“百病皆由脾胃衰而生”。其次,脾位于中焦,為樞紐,脾氣虛,則水液停聚生痰,故《素問(wèn)·至真要大論》提出:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。《萬(wàn)氏女科》亐:“惟彼肥碩者,膏脂充滿,元室之戶不開(kāi);夾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流”。即痰濕阻滯沖任胞宮而致月經(jīng)紊亂甚則閉經(jīng),排卵障礙最終導(dǎo)致不孕。由此可見(jiàn),肥胖型PCOS所致不孕的病機(jī)與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病機(jī)有極大的相似性,可在臨床治療中作為參考。

    2.2 治療認(rèn)知,中西醫(yī)相互補(bǔ)充

    對(duì)于多囊卵巢綜合征患者,大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)肥胖或超重,幵表現(xiàn)出胰島素抵抗及相關(guān)代償性高胰島素血癥,所以在治療方案選擇上首先推薦的是迚行生活方式干預(yù)[6-7]。研究表明,體質(zhì)量減輕5%可能有益于這些女性的生殖、代謝和心理健康[8]?,F(xiàn)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)提出了許多種生活方式干預(yù)計(jì)劃及藥物治療方案,包括飲食、運(yùn)動(dòng)、行為等多方面共同干預(yù),但到目前為止,仍然沒(méi)有治療的最佳方法。

    而中醫(yī)治療上以辨證論治、中醫(yī)序貫療法、針灸生活調(diào)護(hù)等為主要治療手段[9]?!夺t(yī)宗必讀·虛勞》指出:“脾腎者,水為萬(wàn)物之元,土為萬(wàn)物之母,兩臟安和,一身皆治,百疾不生?!薄妒颐貜牎酚涊d:“肥治者,治肥人之病也。肥人多痰,乃氣虛也。虛則氣不能營(yíng)運(yùn),故痰生之。則治痰焉可僅治痰哉,必須補(bǔ)其氣,而后帶消其痰為得耳。然而氣之補(bǔ)法,又不可純補(bǔ)脾胃之土,而當(dāng)兼補(bǔ)命門之火”。參照傅青主所創(chuàng)方劑加味補(bǔ)中益氣湯在臨床中廣泛應(yīng)用于脾虛痰濕型肥胖型PCOS 的治療,幵取得了良好的療效[10-12]。而現(xiàn)在臨床上更多采取中西醫(yī)聯(lián)合治療的方案以期達(dá)到更好的診療效果。

    3 病案舉隅

    患者唐某,女性,34 歲。第一次就診時(shí)間:2022年5 月27 日。主訴:確診多囊卵巢綜合征2 年余,月經(jīng)后期1 年余,未避孕未孕1 年?;颊咴陆?jīng)史:15(5/30),量中等,色黯轉(zhuǎn)紅,無(wú)痛經(jīng),偶見(jiàn)血塊,經(jīng)前乳房脹痛明顯。2020 年體檢確診多囊卵巢綜合征。2021 年4 月起月經(jīng)后期,月經(jīng)周期45~65d,量色如前。末次月經(jīng)時(shí)間為2022 年5 月9 日,6d 凈。平素口干明顯,喉間偶有黃痰,入睡困難,胃納可,大便日解1 次,質(zhì)可,舌苔白厚膩,舌尖紅,脈滑。體格檢查:面部多發(fā)痤瘡,前胸后背散在痤瘡,體質(zhì)量指數(shù)為25.71kg/m2;婦科檢查:未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:外院B 超提示卵巢多囊樣改變;外院性激素(月經(jīng)第3 日)促卵泡生成素為5.96U/L,黃體生成素為 4.40U/L,睪酮為 1.64ng/ml,孕酮為<0.01ng/ml,雌二醇為42pg/ml,催乳素為31.02ng/ml;抗繆勒氏管激素為11.24ng/ml;胰島素空腹、30min、1h、2h、3h 值分別為56.77、552.15、472.29、566.67、271.32pmol/L。中醫(yī)診斷:不孕癥、脾虛痰濕證;西醫(yī)診斷:女性不孕癥、多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗。

    患者痰濕阻滯,遇經(jīng)前、經(jīng)期沖脈氣血充盈,郁滯更甚,沖隸陽(yáng)明,胃脈過(guò)乳,沖氣挾痰濕阻絡(luò),令乳絡(luò)不通,遂致經(jīng)前乳脹明顯;痰濕壅盛,水濕停滯,脾氣虛衰,水液運(yùn)化失司,故口干明顯,喉間有痰;脾氣不通,失于運(yùn)化,聚濕生痰,致脾不能受,痰濕瘀滯累及沖任、胞宮,故出現(xiàn)月經(jīng)后期;又因肉厚脂多,遮蔽子宮,影響受精,導(dǎo)致不孕。治法:化痰祛濕,健脾益氣。方藥:加味補(bǔ)中益氣湯加減:生曬參20g,黃芪20g,炒白術(shù)20g,柴胡 9g,陳皮9g,當(dāng)歸15g,茯苓15g,制半夏9g,菟絲子20g,桑葚子12g,枸杞子12g,女貞子12g,制黃精20g,炒知母9g,炒黃柏9g,炙枇杷葉20g,每日1劑,水煎服,分2 次溫服。連服14 劑,月經(jīng)來(lái)潮,量色如前,仍有少量血塊,面部痤瘡、口干癥狀較前減輕,睡眠較前稍有好轉(zhuǎn),余癥不顯,舌苔白膩,脈滑。以此為主方隨癥加減,治療3 個(gè)月經(jīng)周期后月經(jīng)可以按時(shí)來(lái)潮,以上諸癥均較前好轉(zhuǎn)。治療5個(gè)月經(jīng)周期后,確診懷孕。

    按語(yǔ):本案例屬于痰濕壅盛,水濕停滯,脾氣虛衰,致脾氣不通,失于運(yùn)化,聚濕生痰,遂致脾不能受,痰濕瘀滯累及沖任、胞宮,故出現(xiàn)月經(jīng)后期;又因肉厚脂多,遮蔽子宮,影響受精,導(dǎo)致不孕。故需先泄水化痰,而不急于補(bǔ)脾胃之氣,陽(yáng)氣不旺,濕邪不去,遂不可只補(bǔ)不泄。人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾;當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng);陳皮理氣和胃,使諸藥補(bǔ)而不滯;少量柴胡升陽(yáng)舉陷,以升提下陷之中氣;菟絲子、桑葚子、枸杞子、女貞子補(bǔ)腎;黃精、知母養(yǎng)陰滋陰;黃柏、枇杷葉清熱瀉火。全方提脾氣而生于上,助胃氣而消于下,陽(yáng)氣充足,自能攝精,濕邪散除,自可受孕。

    4 小結(jié)

    《傅青主女科》詳細(xì)記彔了肥胖不孕的病因病機(jī)以及治則治法,為肥胖型多囊卵巢綜合征提供了一種診療思路。研究表明,多囊卵巢綜合征患者中醫(yī)證型分布方面以脾虛痰濕證、痰瘀云結(jié)證為主,本文從《傅青主女科》中淺析中醫(yī)治療肥胖不孕,為中醫(yī)治療脾虛痰濕型肥胖型多囊卵巢綜合征致不孕提供理論依據(jù)和新的診療思路。

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