早期多元化活動(dòng)護(hù)理對(duì)預(yù)防ICU 機(jī)械通氣患者獲得性衰弱的作用分析

楊帆，鐘錦華，羅曉琳

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州 350009

機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的輔助下維持氣道通暢為基礎(chǔ)疾病治療創(chuàng)造有利條件的一種干預(yù)措施，是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）中常用于搶救呼吸衰竭的有效措施[1]。對(duì)于ICU 患者而言，長(zhǎng)時(shí)間臥床、多器官功能衰竭等多種因素引發(fā)獲得性衰弱并發(fā)癥。獲得性衰弱屬于ICU 中較為常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生該病則會(huì)表現(xiàn)出對(duì)稱性四肢無力、癱瘓，還會(huì)累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸機(jī)脫機(jī)困難癥狀，增加臨床治療困難程度[2]。目前臨床主要采取護(hù)理措施預(yù)防干預(yù)，以降低獲得性衰弱發(fā)生率。臨床常規(guī)ICU 機(jī)械通氣護(hù)理干預(yù)較為注重病情監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、呼吸道管理等，但缺乏早期預(yù)防意識(shí)，繼而影響獲得性衰弱預(yù)防效果。獲得性衰弱多發(fā)生在患者接受機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后，起病較為隱匿，需要盡早加以預(yù)防干預(yù)[3]。早期多元化活動(dòng)護(hù)理干預(yù)是在確診危重疾病24 h 后開始實(shí)施中醫(yī)經(jīng)皮電刺激、日常生活活動(dòng)等多元化護(hù)理干預(yù)[4]。基于此，本研究隨機(jī)選取2020 年10 月—2022 年10 月112 例就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院的ICU 機(jī)械通氣患者，對(duì)其實(shí)施常規(guī)護(hù)理或在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期多元化護(hù)理，旨在探究早期多元化預(yù)防護(hù)理對(duì)預(yù)防其獲得性衰弱的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于本院ICU 患者中隨機(jī)選取132 例接受機(jī)械通氣的患者作為本研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組56 例。對(duì)照組中男27 例，女29例；年齡24～78 歲，平均（48.72±13.89）歲；疾病類型：重癥肺炎13 例，呼吸衰竭10 例，肺部感染19例，其他14 例。觀察組中男30 例，女26 例；年齡23～79 歲，平均（49.18±13.57）歲；疾病類型：重癥肺炎14 例，呼吸衰竭9 例，肺部感染20 例，其他13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)開展本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于ICU 接受機(jī)械通氣干預(yù)者；②意識(shí)清醒，能給予護(hù)理人員點(diǎn)頭、睜眼、閉眼、伸舌等簡(jiǎn)單回應(yīng)者；③家屬基于知情原則簽署《同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重神經(jīng)肌肉病變者；②四肢不全者；③半年生存期＜50%者；④妊娠期女性；⑤有嚴(yán)重精神疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組接受ICU 常規(guī)護(hù)理，常規(guī)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、電解質(zhì)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?，給予必要的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，保持各種引流管通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，保持肢體功能體位，定時(shí)翻身、拍背等。給予適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)，協(xié)助其進(jìn)行30 min 四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能鍛煉，包括前屈后伸、內(nèi)收外展等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受早期多元化活動(dòng)護(hù)理，具體如下。

（1）護(hù)理準(zhǔn)備?？焖倭私夂头治龌颊呋拘畔⒑筒∏橄嚓P(guān)信息，評(píng)估其心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)情況，確認(rèn)其具備早期活動(dòng)條件。當(dāng)患者具備以下5 個(gè)條件時(shí)，即可開始進(jìn)行早期活動(dòng)：①神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)聲音有反應(yīng)，ICU 患者常用鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation -sedation Scale, RASS）[5]評(píng)分＞-1 分②呼吸系統(tǒng)。吸氧濃度＜60%，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP）＜10 mmHg。③心血管系統(tǒng)?！? h 沒有增加血管活性藥物劑量，無需要處理的心律失常，無心肌缺血發(fā)生，無開腹、體外膜肺氧合、顱內(nèi)監(jiān)測(cè)等影響早期活動(dòng)的干預(yù)措施。④無不穩(wěn)定骨折或其他活動(dòng)引起的損傷禁忌證[6]。在確認(rèn)其滿足早期活動(dòng)條件后，針對(duì)評(píng)估結(jié)果制訂早期多元化活動(dòng)計(jì)劃。

（2）經(jīng)皮電肌肉刺激干預(yù)：采用電子針灸治療儀進(jìn)行干預(yù)，取穴：二間穴、三間穴、曲池穴、陷谷穴、內(nèi)庭穴，足三里穴。每日進(jìn)行經(jīng)皮電刺激操作1 次，30 min/次，采用連續(xù)波，對(duì)于可語(yǔ)言溝通者電流強(qiáng)度為20 mA，意識(shí)清醒可配合指令者其電流強(qiáng)度以其自身耐受為度。操作者為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并考核合格的中醫(yī)護(hù)士。

（3）日常生活活動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)和輔助患者完成脫衣、穿衣、洗漱、飲食等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，并輔助其進(jìn)行床上坐起，幫助其坐在床沿。若身體狀況恢復(fù)較好，護(hù)理人員還可以在旁邊協(xié)助其嘗試雙腳著地，扶穩(wěn)其身體，確保其可以獨(dú)立坐起并維持身體直立坐姿。此外，護(hù)理人員還可使用站立床對(duì)其進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間以10～30 min，1～3次/d，使其逐漸適應(yīng)身體的重量，從而快速恢復(fù)日常生活能力。

（4）音樂療法干預(yù)：護(hù)理人員可以結(jié)合患者實(shí)際情況，在病房?jī)?nèi)播放一些低音律動(dòng)音樂，以通過音頻刺激患者肌肉，使肌肉放松。此外，護(hù)理人員還可以在患者床頭擺放一臺(tái)收音機(jī)，以適量的分貝播放一些患者喜歡的音樂。播放音樂的時(shí)間以20 min/d 為宜。

（5）游戲方式干預(yù)：當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，可以輔助患者轉(zhuǎn)移至床旁參與一些互動(dòng)游戲，讓患者以參與游戲的形式結(jié)合游戲內(nèi)容和設(shè)定完成一些特定的鍛煉動(dòng)作，進(jìn)而鍛煉其耐力和平衡能力，游戲訓(xùn)練時(shí)間以20 min/d 為宜。

（6）主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患者能耐受一定強(qiáng)度的訓(xùn)練，且病情明顯好轉(zhuǎn)后，可以輔助患者開始進(jìn)行一些主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，注意循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練量。訓(xùn)練內(nèi)容包括主動(dòng)關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)、嘗試下床運(yùn)動(dòng)、行走步態(tài)練習(xí)等。護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)和鼓勵(lì)在整個(gè)住院期間堅(jiān)持定期執(zhí)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。

（7）活動(dòng)護(hù)理注意事項(xiàng)：在訓(xùn)練的過程中護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察病情狀況，一旦出現(xiàn)以下情況，需要立即停止活動(dòng)休息[7]：①活動(dòng)5 min，心率＜50 次/min，或＞130 次/min；②活動(dòng)5 min，呼吸＜5 次/min，或＞40 次/min；③收縮壓＞180 mmHg；④血氧合度＜80%；⑤煩躁、精神緊張；⑥新發(fā)心律失常；⑦有心肌缺血發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

①肌力（Medical Research Council, MRC）[8]評(píng)分：分別于護(hù)理前后對(duì)雙側(cè)肩、腕、肘、踝、膝、髖6組肌肉群的活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分，按0～5 級(jí)評(píng)定雙側(cè)肩外展、伸腕、肘屈曲、踝背屈、伸膝、髖屈曲時(shí)的肌力情況，總分為0～60 分，60 分為肌力正常，0 分為四肢癱瘓，分?jǐn)?shù)越低發(fā)生獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)?shù)梅郑?8 分時(shí)，可診斷為發(fā)生獲得性衰弱。

②日常生活能力評(píng)定量表（Activities of Daily Living, ADL）[9]評(píng)分：分別于護(hù)理前后進(jìn)行評(píng)估，包含進(jìn)食、洗漱、洗澡、穿衣、控制大小便、行走等方面的內(nèi)容，共10 項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容有0 分、5分、10 分、15 分4 種不同的積分標(biāo)準(zhǔn)，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活能力越好。

③臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)：共3 個(gè)指標(biāo)，分別為總住院時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，分別計(jì)算兩組上述指標(biāo)平均值。

④獲得性衰弱發(fā)生率：當(dāng)MRC＜48 分時(shí)診斷為發(fā)生獲得性衰弱，計(jì)算組內(nèi)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SSPS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作為本次研究數(shù)據(jù)的處理軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，計(jì)量資料用（）表示，且符合正態(tài)分布，χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)分別用于計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料的組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)RC 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較

兩組護(hù)理前MRC 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后MRC 評(píng)分、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)RC 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較[()，分]

表1 兩組患者M(jìn)RC 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較[()，分]

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2.2 兩組患者ICU 機(jī)械通氣的臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ICU 機(jī)械通氣的臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較()

表2 兩組患者ICU 機(jī)械通氣的臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較()

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2.3 兩組患者獲得性衰弱發(fā)生率比較

觀察組獲得性衰弱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者獲得性衰弱發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展及ICU 在全國(guó)范圍內(nèi)普及，危重患者的存活率較之前有明顯上升，但存活的危重癥患者需要接受長(zhǎng)期制動(dòng)[10]。長(zhǎng)期制動(dòng)不僅會(huì)影響患者軀體功能，還會(huì)增加獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后。獲得性衰弱主要表現(xiàn)為呼吸機(jī)依賴、輕癱瘓或四肢癱瘓、神經(jīng)反射減弱等，對(duì)病情恢復(fù)造成不利影響，因此加強(qiáng)疾病預(yù)防十分必要[11]。

在既往臨床護(hù)理中對(duì)該疾病的預(yù)防不夠重視，未能盡早為患者提供活動(dòng)訓(xùn)練，未能達(dá)到預(yù)防獲得性衰弱的效果。胡燕等[12]在研究中指出，早期活動(dòng)可以提高患者肌力，減少獲得性衰弱發(fā)生。早期多元化活動(dòng)護(hù)理是早期活動(dòng)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種護(hù)理模式，本研究將該護(hù)理模式運(yùn)用于ICU 機(jī)械通氣患者中，研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間共3 項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)均短于單獨(dú)接受常規(guī)護(hù)理（P＜0.05），這表明早期多元化活動(dòng)護(hù)理可以縮短臨床呼吸機(jī)治療時(shí)間和住院時(shí)間，加快病情康復(fù)。早期多元化活動(dòng)護(hù)理模式較為重視獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)ICU 患者接受機(jī)械通氣前數(shù)小時(shí)內(nèi)各項(xiàng)生命體征情況，結(jié)合其心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等情況進(jìn)行檢查確認(rèn)可以進(jìn)行活動(dòng)后立即開展中醫(yī)經(jīng)皮電刺激、日常生活活動(dòng)等多元化活動(dòng)，可以增強(qiáng)其肌力、防止肌肉萎縮，降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，同時(shí)改善其肢體功能，縮短住院機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，并對(duì)提高生活活動(dòng)能力有一定效果。在韓洪娜等[13]的研究中，對(duì)行機(jī)械通氣ICU 患者實(shí)施早期多元化活動(dòng)護(hù)理后，其出ICU 時(shí)MRC 評(píng)分為（57.09±2.81）分，高于常規(guī)護(hù)理的（54.83±3.72）分（P＜0.05）。本研究考慮到改善患者肌力水平的最終目的是提高生活質(zhì)量，故此本研究在探究其肌力的同時(shí)還探究生活質(zhì)量。在本研究中，所有患者接受護(hù)理前，MRC、ADL 評(píng)分均處于相對(duì)較低的水平，接受護(hù)理干預(yù)后，MRC、ADL 評(píng)分均有所上升。對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施早期多元化活動(dòng)護(hù)理后MRC 評(píng)分為（51.39±5.72）分、ADL 評(píng)分為（82.34±7.18）分，均高于常規(guī)護(hù)理的（47.67±5.83）分、（78.54±7.21）分（P＜0.05），與韓洪娜等人的研究結(jié)果相似，由此可見對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施早期多元化活動(dòng)護(hù)理可以有效降低其獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高其日常生活能力。究其原因，對(duì)患者實(shí)施早期多元化活動(dòng)護(hù)理可以有效活動(dòng)機(jī)體肌纖維，有助于維持肌纖維伸展性和彈性，同時(shí)可以預(yù)防出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等現(xiàn)象，繼而改善肢體肌力[14]。此外，在該護(hù)理模式中，可以通過早期及時(shí)活動(dòng)刺激深層肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，有效放松肌肉并預(yù)防肌肉粘連，繼而增加關(guān)節(jié)靈活性，有利于促進(jìn)神經(jīng)支配功能恢復(fù)，達(dá)到恢復(fù)日常生活能力的干預(yù)效果。在ICU 機(jī)械通氣早期實(shí)施多元化活動(dòng)護(hù)理不僅有利于改善肌力，還對(duì)降低發(fā)生獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)有一定影響。本研究還對(duì)獲得性衰弱的發(fā)生率進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施早期多元化活動(dòng)護(hù)理后獲得性衰弱的發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理（P＜0.05），提示早期多元化活動(dòng)護(hù)理可以有效預(yù)防和減少發(fā)生獲得性衰弱。因?yàn)闄C(jī)械通氣、長(zhǎng)期制動(dòng)等是獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素，而早期多元化活動(dòng)可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，繼而降低該病風(fēng)險(xiǎn)，減少和避免發(fā)生該病[15]。

綜上所述，對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施早期多元化活動(dòng)護(hù)理可以有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少發(fā)生獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)，降低獲得性衰弱發(fā)生率，提高安全性，并改善日常生活能力。