腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)對肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效分析

李永旺，楊建評，鄭石勇

福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，福建三明 365001

腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是一種新的治療方法，用于膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石的肝臟疾病，該手術(shù)通過內(nèi)窺鏡和腹腔鏡的聯(lián)合運用，利用鈥激光進行精確碎石和取石，是一種微創(chuàng)手術(shù)[1]。相比傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢[2]。通過腹腔鏡下的可視化操作，醫(yī)生可以清晰地觀察到膽道系統(tǒng)，準確定位和取出結(jié)石，并利用鈥激光技術(shù)將結(jié)石粉碎成小顆粒，便于排出體外。在肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者中，該手術(shù)具有顯著的價值[3]。其能夠有效清除肝內(nèi)外膽管中的結(jié)石，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的開放創(chuàng)傷和膽道切除的風(fēng)險，鈥激光碎石技術(shù)可將結(jié)石粉碎成較小的顆粒，減少結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的可能性，具有較低的術(shù)后并發(fā)癥率和較短的恢復(fù)時間，有利于患者的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高[4-5]。然而，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)對血清炎癥指標的影響尚未廣泛研究。因此，本研究旨在探討該手術(shù)對肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療效果和血清炎癥指標的影響，方便選取2020 年1 月—2022 年12 月在三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的82 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對象。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院就診的82 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將入選者分成對照組（41 例），觀察組（41 例）。對照組男21 例，女20 例；年齡26～67 歲，平均（42.02±3.22）歲；病程1～6 個月，平均（1.98±0.22）個月。觀察組男22 例，女19 例；年齡26～66 歲，平均（42.09±3.79）歲；病程1～7 個月，平均（1.89±0.27）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，且入選者均自愿簽署參與研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：明確診斷為膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石；年齡＞18 歲；病情穩(wěn)定，無明顯急性炎癥反應(yīng)；肝功能正常，無肝硬化等嚴重肝臟疾病；符合腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)的手術(shù)指征；能夠配合研究人員進行完整的隨訪和數(shù)據(jù)記錄。

排除標準：合并其他消化系統(tǒng)疾病，如胃潰瘍、結(jié)腸炎等患者；懷孕或哺乳期女性患者；存在嚴重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等嚴重基礎(chǔ)疾病患者；曾接受過其他治療方式，如經(jīng)皮穿刺膽管穿刺取石、開腹手術(shù)等患者；拒絕參與本研究或無法簽署知情同意書的患者。

1.3 方法

對照組患者接受開腹膽囊切除膽總管切開及膽道鏡取石術(shù)。步驟如下：患者在平臥位接受靜脈吸入復(fù)合全麻后進行手術(shù)治療，在右上腹部作出約12 cm 的斜切口，顯露膽囊，將膽囊切除，并切開膽總管，將膽道鏡內(nèi)鏡置入內(nèi)徑0.6～0.8 cm 的膽總管內(nèi)，并沿膽管走行依次探查，取出結(jié)石，使用生理鹽水沖洗膽道及腹腔，清除殘留物。進行逐層縫合，將切口關(guān)閉。

治療組患者接受腹腔鏡膽囊切除+膽道鏡下鈥激光碎石取石術(shù)。步驟如下：患者在平臥位下靜脈吸入復(fù)合全麻，麻醉成功后轉(zhuǎn)為頭高腳低的左側(cè)臥位，采用四孔法進行手術(shù)，建立二氧化碳氣腹，通過腹腔鏡下操作，切除膽囊，在膽總管前壁縱行切開長度2～3 cm 開口，將內(nèi)鏡置入內(nèi)徑0.6～0.8 cm 的膽總管內(nèi)，并沿膽管走行依次探查，進行膽總管探查，利用膽道鏡下的鈥激光技術(shù)將肝內(nèi)外膽管結(jié)石進行擊碎，用取石鉗取出膽總管結(jié)石，行術(shù)中膽道鏡或膽道造影確認膽總管、肝總管及左、右肝管內(nèi)無殘余結(jié)石后，術(shù)畢后，進行逐層縫合以完成切口的閉合。

1.4 觀察指標

對比觀察不同治療模式的臨床治療總有效率，根據(jù)臨床癥狀改善情況將治療有效率分成顯效（術(shù)后經(jīng)彩超檢查證實肝內(nèi)膽管結(jié)石已清除），有效（術(shù)后經(jīng)彩超檢查證實肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率≥80%～＜100%），無效（術(shù)后經(jīng)彩超檢查證實肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率未達到上述標準），總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

血清炎癥因子：在治療前和治療后的早晨，從兩組患者中采集3 mL 空腹靜脈血，在室溫下自然靜置10～20 min 后，離心半徑為8 cm，在3 000 r/min的條件下離心10 min，分離上層血清，并將其儲存在-80℃的冰箱中進行測試，用ELISA 試劑盒檢測血清中高敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）及降鈣素原（procalcitonin, PCT）水平。操作步驟應(yīng)按照試劑盒（武漢基因組科技有限公司，試劑品號：JYM0151Hu，JYM0110Hu，JYP0162Hu）的說明書進行[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

兩組臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療總有效率比較

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

干預(yù)前，兩組hs-CRP、PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組hs-CRP 較干預(yù)前有所提升，PCT 均上升；治療組hs-CRP、PCT 水平治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

?

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是在膽囊、肝內(nèi)外膽管中形成的結(jié)石，其發(fā)生機制涉及多種因素的相互作用。膽囊淤積、膽管感染和膽管解剖異常是常見的發(fā)生機制，這些因素導(dǎo)致膽汁淤積、膽固醇過飽和、膽管炎和膽管壁改變等，進而促進結(jié)石的形成。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的危害主要體現(xiàn)在膽絞痛、膽管炎和膽管損傷等方面。膽絞痛劇烈影響患者的生活質(zhì)量，膽管炎引起發(fā)熱、腹痛和黃疸等癥狀，而膽管損傷可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如膽管梗阻和膽管瘺管形成。高膽固醇和高脂肪飲食、肥胖、膽道感染等因素被認為是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的危險因素，對于流行學(xué)研究，年齡、性別、遺傳因素和地理環(huán)境等也可能與結(jié)石的發(fā)生有關(guān)。全面了解肝內(nèi)外膽管結(jié)石的發(fā)生機制、危害、發(fā)生率和流行學(xué)特征對于預(yù)防和治療該疾病具有重要的臨床價值[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率（100.00%）與對照組（95.12%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。劉琪等[7]研究顯示，臨床為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者實施腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)干預(yù)，對其治療有效率的對比可見，研究組治療有效率（100.00%）與對照組的有效率（96.00%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其與本次研究結(jié)果高度相似。分析其原因：腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是一種新興的微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法，該手術(shù)采用內(nèi)窺鏡和腹腔鏡聯(lián)合使用鈥激光對肝內(nèi)膽管結(jié)石進行精確碎石和取石，一方面，該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，這可以減少機體對手術(shù)的反應(yīng)，從而減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生[8-9]。另一方面，鈥激光碎石技術(shù)可以將結(jié)石精確地碎成微小顆粒，從而減少結(jié)石殘留，避免了結(jié)石殘留引起的慢性炎癥反應(yīng)[10-11]。

對患者血清炎癥因子檢驗對比可見，接受鈥激光治療后Hs-CRP 及PCT 水平治療組低于對照組（P＜0.05），邱偉等[12]在其研究中對觀察組肝外膽管結(jié)石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療，對患者的炎癥因子指標展開對比可見觀察組各指標均明顯較低于對照組（P＜0.05），與本次研究結(jié)果高度相似。表明腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是一種針對肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方法。研究表明，該方法不僅可以有效地取出結(jié)石，而且還能改善患者的血清炎癥因子水平，這是因為該手術(shù)具有微創(chuàng)、準確、安全的特點，可以最大限度地保護肝組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷和切口感染，從而減少了手術(shù)對患者的影響[13]。此外，鈥激光碎石技術(shù)能夠?qū)⒔Y(jié)石粉碎成小顆粒，便于排出體外，同時也減少了手術(shù)對肝組織的損傷，因此，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)可以有效地改善肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的血清炎癥因子水平[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是一種安全有效的處理肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法，可明顯降低血清炎癥指標，有利于患者的康復(fù)，值得推廣。