腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床研究

盧俊，趙司衛(wèi)，謝紹林

貴州省興義市人民醫(yī)院胃腸疝外科，貴州興義 562400

直腸癌指的是發(fā)生在乙狀結(jié)腸交界與齒狀線之間的直腸黏膜腫瘤，其中中低位直腸癌占70%左右[1]。直腸癌治療方案較多，但手術(shù)應(yīng)用廣泛，而手術(shù)預(yù)后與術(shù)后復(fù)發(fā)率是關(guān)注重點(diǎn)。英國(guó)外科醫(yī)生在1982 年將全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME）用于直腸癌，發(fā)現(xiàn)患者的生存期延長(zhǎng)[2]。隨著TME 的應(yīng)用逐漸增多，相關(guān)的問(wèn)題也不斷出現(xiàn)，比較典型的問(wèn)題在于術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery, IMA）的處理問(wèn)題。其中支持高位結(jié)扎IMA 的學(xué)者認(rèn)為可提高淋巴結(jié)清掃效果，從而更好地判斷臨床分期，也利于預(yù)后；而支持低位結(jié)扎IMA 的學(xué)者則認(rèn)為能為吻合口近端腸管提供良好的血液灌注，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性[3]。隨著近幾年腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用起來(lái)，其手術(shù)視野更清晰，利于后續(xù)清掃淋巴結(jié)。為了進(jìn)一步探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colonic artery, LCA）的臨床效果，本研究以2020 年6 月—2022 年6 月貴州省興義市人民醫(yī)院收治的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者80 例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院收治的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者80 例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否保留LCA 分為對(duì)照組與觀察組，每組40 例。對(duì)照組中男30 例，女10例；年齡40～75 歲，平均（62.23±4.34）歲；腫瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為10 例、19 例、11 例。觀察組中男28 例，女12 例；年齡40～75 歲，平均（62.42±4.57）歲；腫瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為11 例、18例、11 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此外，所有患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，且本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料無(wú)缺失；②經(jīng)臨床癥狀、病史、內(nèi)鏡檢查及術(shù)后病理證實(shí)，滿足直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③年齡40～75 歲；④均有手術(shù)指征，且采取腹腔鏡手術(shù)；⑤自愿配合研究，隨訪時(shí)間＞1 年；⑥術(shù)前明確并無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他臟器嚴(yán)重病變；②伴有其他惡性腫瘤；③伴有精神科疾??；④急診手術(shù)；⑤中途退出研究。

1.3 方法

所有患者均接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，交由擁有相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生完成手術(shù)。手術(shù)麻醉方案為氣管插管全麻，麻醉起效后取頭低足高右傾截石位，按照五孔法入腹探查，按照腹腔鏡直腸癌腫瘤相關(guān)的直腸系膜切除手術(shù)治療，先確定腸系膜下動(dòng)脈頭側(cè)端（即腸系膜下動(dòng)脈根部到腸系膜右側(cè)）切開范圍。手術(shù)期間將乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜黃白色交接部位充分暴露，從中間入路將后腹膜打開，使IMA 解剖結(jié)構(gòu)顯露，將根部淋巴結(jié)清掃，血管脈絡(luò)化并妥善處理。對(duì)照組術(shù)中不保留LCA，即于IMA 根部2 cm 左右結(jié)扎，并將其切斷。觀察組術(shù)中則保留LCA，于IMA 起始部打開，沿血管向上游離，至直腸上動(dòng)脈的血管根部，使LCA 暴露，將主干周圍淋巴結(jié)清掃，促進(jìn)其充分骨骼化，于LCA 分叉旁約0.5 cm 離斷直腸上動(dòng)脈。在腹腔鏡下切除病灶，于病灶下不低于2 cm 處以閉合器將腸系膜切除。維持無(wú)張力狀態(tài)下對(duì)消化道重建，重建結(jié)束，予注水試驗(yàn)，明確有無(wú)吻合口瘺等。術(shù)后，沖洗腹腔，經(jīng)吻合口一側(cè)留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)指標(biāo)比較，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。

②兩組術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月胃腸功能、排尿功能比較，其中胃腸功能參考胃腸道生活質(zhì)量指量表[5]（Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI），共計(jì)36 個(gè)條目，每個(gè)按照0～4 分法評(píng)價(jià)，最高144 分，評(píng)分越高則胃腸功能越好；排尿功能則參考膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀評(píng)分量表[6]（Bladder Overactivity Symptom Scale, OABSS），共計(jì)4 個(gè)維度，滿分0～15 分，評(píng)分升高則排尿功能隨之下降。

③兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，包括腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血及尿潴留等。

④兩組隨訪1 年生存率比較，即術(shù)后進(jìn)行1 年調(diào)查，記錄生存例數(shù)，計(jì)算生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

本研究所有數(shù)據(jù)錄入Excel 表格，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患者胃腸功能與排尿功能比較

術(shù)前，兩組患者GIQLI 評(píng)分、OABSS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月，觀察組GIQLI 評(píng)分高于對(duì)照組，OABSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者GIQLI 評(píng)分、OABSS 評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組患者GIQLI 評(píng)分、OABSS 評(píng)分比較[()，分]

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者隨訪1 年生存率比較

觀察組隨訪1 年生存率為97.50%（39/40），對(duì)照組則為92.50%（37/40），兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.263，P=0.608）。

3 討論

直腸癌是消化道主要的惡性腫瘤之一，隨著人們生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)改變，不良飲食增多，一定程度上導(dǎo)致本病發(fā)生率有所升高[7]。直腸癌會(huì)影響患者正常的生活與工作，需盡早診斷與治療，而臨床治療中手術(shù)是主要療法。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)緩慢。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸增多，比如TME 治療中，第三站淋巴結(jié)清掃十分關(guān)鍵，可減少術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[8]。但是，傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)期間，為了盡量將淋巴結(jié)清掃干凈，多在IMA 根部結(jié)扎且將血管切斷，即術(shù)中不保留LCA，從而提高淋巴結(jié)清掃效果[9]。不過(guò)，隨著臨床實(shí)踐增多，發(fā)現(xiàn)這種處理方式容易導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的25.00%（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組GIQLI 評(píng)分（99.25±13.24）分高于對(duì)照組的（92.12±10.25）分，OABSS 評(píng)分為（3.25±0.58）分低于對(duì)照組的（4.76±1.12）分（P＜0.05）。本研究結(jié)果與孫金兵等[10]研究相似，其研究中對(duì)收治的80 例直腸癌患者分組，均予以腹腔鏡根治術(shù)，但對(duì)照組術(shù)中不保留LCA，觀察組則保留LCA，兩組手術(shù)指標(biāo)、隨訪2 年生存率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是，在術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，高于觀察組的5.0%（P＜0.05）；同時(shí)，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組GIQLI 評(píng)分高于對(duì)照組，OABSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。可以看出，對(duì)于直腸癌腹腔鏡根治術(shù)治療期間，保留LCA 與不保留LCA 在手術(shù)指標(biāo)上對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而且術(shù)后對(duì)患者的生存率影響也不大，但是保留LCA 卻可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而且能更好地促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，而且排尿功能恢復(fù)效果也更好[11-12]。結(jié)腸血液供應(yīng)主要是腸管邊緣血管弓，但此處的血液供應(yīng)又源自LCA 分支與結(jié)腸中動(dòng)脈分支，其血流并不豐富[13]。手術(shù)期間，若采取腸系膜根部結(jié)扎與切斷血管，導(dǎo)致降結(jié)腸邊緣的血管弓血液供應(yīng)明顯減少，使腸管缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，從而導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合緩慢，甚至出現(xiàn)吻合口瘺，不利于患者康復(fù)[14]。此外，術(shù)中保留LCA 后術(shù)后患者的胃腸功能與排尿功能恢復(fù)更好，可能在于保留LCA 后，近端腸管血液灌注更好，使得吻合口缺血與腸管缺血現(xiàn)象減少，還能避免影響或損傷盆腔自主神經(jīng)，從而利于術(shù)后患者的胃腸功能與排尿功能恢復(fù)，甚至有降低尿潴留與腸梗阻發(fā)生率的可能[15-16]。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)期間是否保留LCA 對(duì)臨床預(yù)后有較大的影響，保留LCA能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，而且能更好地改善患者的排尿功能與胃腸功能。