健身氣功五禽戲在透析患者肌少癥運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用研究

郭月月 薄祥敏 劉勝鳳 殷玲 祝玲 趙如琴

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

透析即慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)終末期定義為腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)<15 mL/(min·1.73 m2)并行的腎臟替代治療(即透析治療),主要包括血液透析(hemodialysis,HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)。據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2021年底,我國(guó)透析總?cè)藬?shù)近88萬(wàn),并呈井噴式增長(zhǎng)。肌少癥是以骨骼肌質(zhì)量下降、力量減退和功能降低為主要特點(diǎn)的退行性綜合征[1]。透析患者由于能量和(或)蛋白質(zhì)不足、體力活動(dòng)減少、透析分解代謝效應(yīng)等因素,常合并肌少癥,其中發(fā)病率為3.9%～63.3%[2]。肌少癥會(huì)增加患者跌倒、骨折、失能、再住院乃至死亡的風(fēng)險(xiǎn),降低生活質(zhì)量。而運(yùn)動(dòng)可以降低透析患者心血管相關(guān)死亡和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn),提高肌肉力量、功能,減輕疲乏狀況,提高透析效率[3]。健身氣功五禽戲是中低等強(qiáng)度的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法,簡(jiǎn)單易行,不受場(chǎng)地限制,具有增強(qiáng)肌肉力量、骨密度和平衡能力之效[4]。本研究旨在探究健身氣功五禽戲在透析患者肌少癥運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月-2021年6月,采用便利抽樣法,選取我院腎內(nèi)科住院的80例透析合并肌少癥患者作為研究對(duì)象。本研究采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式:N1=N2= 2[(μα+μβ)σ/(μ1-μ2)]2,參考Esteve等[5]研究結(jié)果,考慮20%的失訪率,最終納入的樣本量80例。按隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和觀察組各 40 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CKD 5期且符合2019年亞洲肌少癥工作組制定的肌少癥[6]的臨床診斷,并行規(guī)律血液透析或腹膜透析治療6月以上。(2)年齡在18歲以上,性別不限。(3)能自行活動(dòng),完成身體評(píng)估測(cè)試。(4)認(rèn)知正常,能溝通交流,配合出院隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有活動(dòng)性惡性腫瘤、心、肝等器官嚴(yán)重病變或運(yùn)動(dòng)禁忌癥者。(2)體內(nèi)植入有支架、起搏器等金屬設(shè)備禁忌使用生物電阻抗者。(3)日常已行規(guī)律運(yùn)動(dòng)者。(4)Hb<70 g/L、近2周內(nèi)有感染、出血者。(5)正在參加其他科學(xué)研究者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審核(審批號(hào):2020NL-022-01),所有患者均知情同意,自愿參加本研究。研究過(guò)程中,對(duì)照組1例患者因透析不充分由PD改HD,最終對(duì)照組40例,觀察組40例共80例患者完成本研究。對(duì)照組中,男23例(57.5%)、女17例(42.5%);平均年齡(54.08±11.34)歲;有配偶29例(72.5%)、無(wú)配偶11例(27.5%);在職14例(35%)、不在職26例(65%);并存疾病種數(shù)(≤3)25例(62.5%)、并存疾病種數(shù)(>3)15例(37.5%);原發(fā)病中腎小球腎炎11例(27.5%)、糖尿病腎病9例(22.5%)、高血壓腎病8例(20%)、其他12例(30%);HD 18例(45%)、PD 22例(55%),透析齡(4.43±3.13)年。 觀察組中,男19例 (47.5%)、女21例(52.5%);平均年齡(57.38±9.89)歲;有配偶28例(70%)、無(wú)配偶12例(30%);在職16例(40%)、不在職24例(60%);并存疾病種數(shù)≤3者26例(65%)、并存疾病種數(shù)>3者14例(35%);原發(fā)病中腎小球腎炎12例(30%)、糖尿病腎病11例(27.5%)、高血壓腎病7例(17.5%)、其他10例(25%);HD 16例(40%)、PD 24例(60%),透析齡(5.04±3.94)年。2組患者在性別、年齡、透析時(shí)長(zhǎng)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)治療護(hù)理措施。

1.2.1.1治療 透析處方由醫(yī)師根據(jù)患者病情制定。(1)規(guī)律HD:應(yīng)用日機(jī)裝DBB-27透析機(jī),尼普洛150(1.5 m2)透析器,采用標(biāo)準(zhǔn)無(wú)糖碳酸氫鹽透析液,3 次/周,每次3.5～4 h。(2)規(guī)律PD:使用乳酸鹽腹透液(規(guī)格:普通或低鈣1.5%/2.5%葡萄糖濃度,Baxter公司),3～4 次/d。

1.2.1.2基礎(chǔ)治療護(hù)理 控制血壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、維持水電解質(zhì)酸堿平衡,日常透析自我管理包括肌少癥等相關(guān)知識(shí)的宣教、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)管理、水鹽攝入平衡、用藥指導(dǎo)等。干預(yù)時(shí)間為12周。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上,實(shí)施健身氣功五禽戲功法鍛煉。

1.2.2.1人員培訓(xùn) (1)輔導(dǎo)員培訓(xùn):由2名腎內(nèi)科中醫(yī)護(hù)理治療師、血液凈化專科護(hù)士及1名運(yùn)動(dòng)康復(fù)師組成五禽戲輔導(dǎo)員培訓(xùn)小組,參與本研究的?？谱o(hù)士均練習(xí)五禽戲3年以上。(2)隨訪者培訓(xùn):2名骨干護(hù)士和醫(yī)生擔(dān)任隨訪員,培訓(xùn)隨訪的內(nèi)容:患者主訴、運(yùn)動(dòng)依從性、疲乏量表的評(píng)定、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的測(cè)定等。(3)患者培訓(xùn):研究對(duì)象于每日15∶00在病區(qū)大廳進(jìn)行集中培訓(xùn)和個(gè)別教導(dǎo),培訓(xùn)1周,共10次;第2周主要評(píng)估研究對(duì)象是否掌握動(dòng)作要點(diǎn),對(duì)有掌握不佳者個(gè)別教導(dǎo)。(4)家屬培訓(xùn):培訓(xùn)家屬如何督促運(yùn)動(dòng),觀察有無(wú)不適,提高運(yùn)動(dòng)依從性及安全。

1.2.2.2制定培訓(xùn)計(jì)劃 由接受過(guò)“五禽戲”專業(yè)訓(xùn)練的中醫(yī)護(hù)理治療師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師制定患者的培訓(xùn)計(jì)劃,以保證練習(xí)的效果及安全。

1.2.2.3評(píng)估 練習(xí)前進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,收縮壓>180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或舒張壓>100 mmHg者禁止進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2.4具體實(shí)施步驟 根據(jù)國(guó)家體育總局健身氣功管理中心編寫(xiě),人民體育出版社2003年7月出版的《健身氣功·五禽戲》的內(nèi)容進(jìn)行鍛煉。鍛煉要點(diǎn):在樂(lè)曲《高山流水》《春江花月夜》伴隨聲中,研究對(duì)象形神合一,想像自己身在寧?kù)o的森林里,安然自在,怡然自得,模仿動(dòng)物的動(dòng)作。(1)起勢(shì)調(diào)息。(2)虎戲(虎舉、虎撲)、鹿戲(鹿抵、鹿奔)、熊戲(熊運(yùn)、熊晃);猿戲(猿提、猿摘)、鳥(niǎo)戲(鳥(niǎo)伸、鳥(niǎo)飛)。(3)引氣歸元收功3部分。其中加練起勢(shì)調(diào)息一熊戲、鹿戲一引氣歸元收功各2遍。(4)練習(xí)頻率及時(shí)間:每周5次、每日早晚各1次,每次30 min,共練習(xí)12周,一般住院時(shí)長(zhǎng)2周,其余時(shí)間居家練習(xí)。

1.2.2.5注意事項(xiàng) 練習(xí)前30 min排空二便,勿劇烈運(yùn)動(dòng),功法鍛煉過(guò)程中根據(jù)自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量和動(dòng)作姿勢(shì)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:采用Borg主觀疲勞感覺(jué)評(píng)分,表(RPE)[3]評(píng)分在11～13分。

1.2.2.6隨訪 出院前1 d予以考核直至完全掌握,出院日發(fā)放五禽戲居家運(yùn)動(dòng)視頻,囑患者在家練習(xí)時(shí)做好詳細(xì)記錄鍛煉日記,每日微信運(yùn)動(dòng)視頻打卡,出院后由隨訪員每周進(jìn)行1次電話隨訪,并收集相關(guān)資料。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1骨骼肌肌肉質(zhì)量及力量 (1)比較2組患者干預(yù)前、干預(yù)12周的骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI):SMI=骨骼肌質(zhì)量/身高2,是亞洲肌少癥工作組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)采用人體成分分析儀(Inbody韓國(guó))進(jìn)行測(cè)量。HD患者于透析當(dāng)日結(jié)束后30～60 min,飲食飲水之前;PD患者予腹中未留腹透液時(shí),獨(dú)立站立在儀器上1～2 min,確保雙手握緊手柄,手指能觸摸手柄上的電極片獲取相關(guān)數(shù)據(jù);(2)比較2組患者入組時(shí)、干預(yù)12周的握力:握力采用國(guó)產(chǎn)CAMRY-EH101電子握力器體能測(cè)試儀(廣東香山衡器集團(tuán))進(jìn)行測(cè)量?；颊咦匀恢绷⒆藙?shì),雙上肢自然下垂,非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢手盡力使用電子握力計(jì)測(cè)量3次,每次間隔5 s,取其最大值。

1.3.2人體測(cè)量指標(biāo) 比較2組患者干預(yù)前、干預(yù)12周的BMI、三角肌皮褶厚度、中臂圍、中臂肌圍。(1)BMI = 體重/身高2。身高、體重測(cè)量:脫去外衣及鞋子,體重精確至0.1 kg,身高精確至0.1 cm。測(cè)量時(shí)間:HD患者在透析后30～60 min內(nèi),飲食飲水之前;PD患者予腹中未留腹透液時(shí),8∶00 Am空腹由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的同一名專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師測(cè)量。(2)三角肌皮褶厚度采用皮褶測(cè)量?jī)x(ABJYM124261,北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司) 測(cè)量,用拇指和食指捏起肱三頭肌部位的皮膚,再用卡鉗測(cè)量雙折皮膚的厚度,精確至0.1 mm。(3) 中臂圍采用皮尺測(cè)量左手肩甲峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)周徑,精確至0.1 cm。(4)中臂肌圍= 中臂圍-3.14×三角肌皮褶厚度。

1.3.3肌肉功能 (1)6 m步速評(píng)估:在距離為6 m的平地上,記錄患者以平常走路的速度走完的時(shí)間,重復(fù)3次,取平均值。(2)簡(jiǎn)易軀體功能量表(short physical performance battery,SPPB):SPPB由Guralnik等[7]編制,由3項(xiàng)內(nèi)容組成,包括站立平衡測(cè)試、4 m步速測(cè)試和5次座椅站立測(cè)試。根據(jù)測(cè)試耗時(shí)計(jì)分,每項(xiàng)得分0～4分,SPPB得分為3項(xiàng)評(píng)分總和。SPPB得分越高,提示功能狀態(tài)越好。

1.3.4疲乏情況 比較2組患者干預(yù)前、干預(yù)12周的疲勞程度。采用疲勞量表-14(FS-14)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由Chalder等[8]研制,效度為0.97,信度具體,由軀體疲勞和精神疲勞2個(gè)方面組成。軀體疲勞:1～8條目,精神疲勞:9～14 條目。根據(jù)患者實(shí)際情況,選出“是”或“否”,“是”記為 1 分,“否”記為 0 分;軀體疲勞和精神疲勞得分之和為FS-14得分,得分越高,疲勞程度越高,兩者呈正相關(guān)。

1.4質(zhì)量控制 本研究采用中國(guó)體委新編的簡(jiǎn)化五禽戲,五禽戲功法鍛煉在院期間由接受過(guò)“五禽戲”專業(yè)訓(xùn)練的中醫(yī)護(hù)理治療師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師制定實(shí)施患者的培訓(xùn)計(jì)劃,患者經(jīng)過(guò)考核掌握五禽戲動(dòng)作要點(diǎn)后在家伴隨視頻鍛煉,家屬陪同,每日微信群運(yùn)動(dòng)視頻打卡。如果在院期間多次培訓(xùn)考核不合格,予以剔除。隨訪員統(tǒng)一培訓(xùn),每日查看微信群,督促糾正動(dòng)作,每周電話隨訪1次,保證運(yùn)動(dòng)安全。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后骨骼肌肌肉質(zhì)量、力量比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后骨骼肌肌肉質(zhì)量、力量的比較

2.22組患者干預(yù)前后人體測(cè)量指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后人體測(cè)量指標(biāo)的比較

2.32組患者干預(yù)前后肌肉功能的比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后肌肉功能的比較[M(P25,P75)]

2.42組患者干預(yù)前后疲乏情況比較 見(jiàn)表4。

表4 2組患者干預(yù)前后疲乏情況比較(分,

3 討論

3.1五禽戲可改善透析患者肌少癥的骨骼肌肌肉力量、人體測(cè)量指標(biāo)及肌肉的功能 肌少癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,包括蛋白合成能力減退、肌細(xì)胞內(nèi)蛋白分解反應(yīng)增強(qiáng)、身體活動(dòng)量減少、肌細(xì)胞內(nèi)線粒體功能下降等原因[9]。透析患者由于機(jī)體長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境紊亂、透析導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失,活動(dòng)量較少,肌少癥發(fā)生率高。運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)可有效改善患者肌少癥相關(guān)指標(biāo)[10]?！端貑?wèn)·痿論》:“脾主身之肌肉”。全身肌肉與脾的生理功能密切相關(guān),脾氣健旺則肌肉豐滿強(qiáng)力,脾氣虛弱則肌肉萎縮無(wú)力[11],因此健脾護(hù)脾是干預(yù)肌少癥的重要途徑。五禽戲出自東漢醫(yī)學(xué)家華佗,是通過(guò)模仿虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)活動(dòng)特點(diǎn)和神態(tài),達(dá)到形神共養(yǎng)之效。其中鹿戲主腎,鹿抵時(shí)腰部左右扭動(dòng),尾閭運(yùn)轉(zhuǎn),腰為腎之腑,通過(guò)腰部的活動(dòng)鍛煉可以刺激腎臟,起到壯腰強(qiáng)腎的作用;熊戲主脾,熊運(yùn)時(shí)身體以腰為軸運(yùn)轉(zhuǎn),使得中焦氣血通暢,對(duì)脾胃起到擠壓按摩的作用,涉及腹部穴位有中脘、神闕、天樞、氣海等。而神闕有溫補(bǔ)元陽(yáng)、健運(yùn)脾胃、復(fù)蘇固脫之效[12]。研究[13]表明,五禽戲不僅可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,同時(shí)也有利于增強(qiáng)機(jī)體的骨密度和平衡能力。陳毓雯等[14]研究顯示:鳥(niǎo)戲可增長(zhǎng)6 min步行試驗(yàn)距離,提高運(yùn)動(dòng)耐量。虞定海等[15]研究顯示:五禽戲可降低練習(xí)者腰圍、腰臀比并顯著提高握力。本研究結(jié)果也顯示:五禽戲鍛煉可改善透析患者肌少癥骨骼肌肌肉力量、三角肌皮褶厚度、中臂圍、中臂肌圍、肌肉功能包括6 m步速和SPPB得分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外本研究顯示:實(shí)驗(yàn)組五禽戲鍛煉干預(yù)12周后與對(duì)照組骨骼肌SMI、BMI變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與吳茜等[16]采用八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)血液透析并發(fā)肌少癥患者的研究結(jié)果一致;究其原因可能因五禽戲與八段錦同屬于中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),持續(xù)12周的運(yùn)動(dòng),雖可增加肢體靈活性和肌肉力量,但是對(duì)肌肉質(zhì)量的影響效果不明顯。

3.2五禽戲可減輕透析患者肌少癥的疲乏狀況,提高其生活質(zhì)量 疲乏是是終末期透析患者主要癥狀之一。研究[17-18]顯示:HD患者疲乏的發(fā)生率高達(dá)45.1%～74.2%,PD患者疲乏的發(fā)生達(dá)55%～69%。而合并肌少癥者疲乏癥狀尤為明顯,與心血管疾病的發(fā)生、再住院率、病死率的升高緊密相關(guān)[19],嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為,疲乏由多種因素作用于機(jī)體,引發(fā)正氣不足、氣血陰陽(yáng)瘀滯所致,是以臟腑功能衰退、氣血虧虛為主要病機(jī)的慢性虛弱癥候的總稱。健身氣功五禽戲通過(guò)模仿五禽柔緩、全面的肢體動(dòng)作,配合呼吸,對(duì)人體進(jìn)行形、意、氣的調(diào)節(jié),刺激經(jīng)絡(luò)、腧穴,達(dá)到通調(diào)經(jīng)絡(luò)、舒暢氣血作用。根據(jù)中醫(yī)的臟象學(xué)說(shuō),五禽戲的虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)五禽,按照其秉性,分別對(duì)應(yīng)的是人體的肝、腎、脾、心、肺五臟?；?屬木,主肝,其華在爪,在體合筋,與膽相表里,虎戲通過(guò)手型(撐掌、虎爪、握拳)的變化和兩目的怒視,對(duì)肝的功能進(jìn)行有效的調(diào)節(jié),能疏肝理氣、舒筋活絡(luò);鹿戲,屬水,主腎,其華在發(fā),在體合骨,與膀胱相表里,鹿戲通過(guò)腰部的側(cè)屈擰轉(zhuǎn)和背部后拱等動(dòng)作使整條脊椎充分旋轉(zhuǎn),腰腎、命門(mén)、督脈能得到充分鍛煉,具有益氣補(bǔ)腎、壯腰健骨的作用;熊戲,屬土,主脾,其華在唇,在體合肉,與胃相表里,熊戲運(yùn)用腰腹運(yùn)轉(zhuǎn)、左右晃動(dòng)對(duì)脾胃進(jìn)行擠壓按摩,能調(diào)理脾胃、充實(shí)兩肢;猿戲?qū)倩?主心,其華在面,在體合脈,與小腸相表里,猿戲?qū)π乩獢D壓、放松,動(dòng)作變化多樣,能養(yǎng)心補(bǔ)腦、疏通血脈;鳥(niǎo)戲?qū)俳?主肺,其華在毛,在體合皮,與大腸相表里,鳥(niǎo)戲兩臂的上下運(yùn)動(dòng)改變了胸腔容積,增強(qiáng)了血氧交換能力,能補(bǔ)肺寬胸,調(diào)暢氣機(jī)?；颊咴诰毩?xí)過(guò)程中,伴隨《高山流水》《春江花月夜》等樂(lè)曲,想像自己是山林中的虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo),自由散漫,放飛自我,心靜神凝,起到疏肝氣、運(yùn)心氣、健脾氣、補(bǔ)肺氣和固腎氣的作用,五臟六腑得到氣血濡養(yǎng)的同時(shí),可愉悅身心、激發(fā)活力,進(jìn)而減輕軀體與腦力疲乏狀況。本研究結(jié)果顯示:觀察組進(jìn)行12周的五禽戲后軀體疲勞、腦力疲勞均得到明顯改善(P<0.05),這與國(guó)內(nèi)學(xué)者在五禽戲干預(yù)肺癌、慢性萎縮性胃炎等患者乏力癥狀研究一致[14,20]。另外謝暉[21]在研究中也證實(shí),健身氣功五禽戲可以減輕運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)性心理疲勞。

綜上所述,健身氣功五禽戲是一種簡(jiǎn)單易學(xué)、不受場(chǎng)地限制、溫和且安全有效的運(yùn)動(dòng)方式。堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉,可以有效改善透析患者肌肉力量、肌肉功能、減輕疲乏癥狀。但本研究樣本量偏少,今后將增加樣本量,對(duì)不同透析方式、不同證型進(jìn)行進(jìn)一步研究探索。