控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“ICU STOP CLABSI”項目系列研究回顧

李春雷 胡雁 張玉俠 潘文彥 何夢雪 王喆 楊馬裔

(1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,上海 200032)

過去20年中,全球在減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central lines-associated bloodstream infections,CLABSI)方面取得了巨大進展,但CLABSI仍然是醫(yī)療保健相關(guān)感染的一個主要原因;它們與增加的死亡率、住院時間和醫(yī)療費用有關(guān)[1]。在我國,CLABSI的感染率為3～8例/千導(dǎo)管日,延長患者住院時間8～15 d,病死率增加14%,是一種引起醫(yī)療費用急劇增加的醫(yī)院感染[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn),以控制CLABSI為宗旨的集束化預(yù)防措施通過合理的置管、維護及質(zhì)量改進等綜合措施,能減少患者CLABSI的發(fā)病率。在全球范圍內(nèi),有眾多關(guān)于預(yù)防CLABSI質(zhì)量改進的研究和成功案例,其中以美國霍普金斯大學(xué)質(zhì)量與安全小組牽頭發(fā)起的“ICU Stop CLABSI”項目最具代表性。該系列項目大幅降低了美國重癥監(jiān)護室(ICU) 內(nèi)CLABSI的發(fā)生率。此外,以該系列研究為基礎(chǔ)構(gòu)建的全員參與的持續(xù)質(zhì)量改進策略,改善了ICU內(nèi)的安全文化[5-7]。該系列研究開始于1998年,歷經(jīng)十余年的發(fā)展,涉及美國44個州和地區(qū)的1 071家醫(yī)院ICU,后經(jīng)世界衛(wèi)生組織牽頭在英國、西班牙等國家推廣,聯(lián)合開展質(zhì)量促進項目[8]。該系列研究降低了ICU內(nèi)CLABSI的發(fā)生率,降低重癥患者死亡率,減輕ICU住院患者經(jīng)濟成本負擔(dān),通過證據(jù)應(yīng)用和持續(xù)質(zhì)量改進,從而改善患者臨床結(jié)局,促進ICU內(nèi)安全文化的建設(shè)[9-12]。目前,國內(nèi)鮮見對該系列研究系統(tǒng)性的綜述報道,本文現(xiàn)對其進行綜述報道,結(jié)合國內(nèi)控制CLABSI的實踐做法,提出控制CLABSI的策略,以期對我國ICU CLABSI的預(yù)防和質(zhì)量改進提供借鑒。

1 “ICU Stop CLABSI”項目的核心內(nèi)容

該項目系列研究在改進科學(xué)的理論指導(dǎo)下,基于美國IHI發(fā)布控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化證據(jù)[13],以ICU患有CLABSI的成人患者為研究對象,已經(jīng)進行了1項觀察性前瞻性隊列研究、6項合作性隊列研究(包括2項國際間合作隊列研究)、2篇相關(guān)綜述報道、1項成本效益分析)。該系列研究由美國霍普金斯大學(xué)質(zhì)量安全管理中心發(fā)起,旨在達成ICU層面CLABSI發(fā)生率<1例/千導(dǎo)管日的目標(biāo)和促進安全文化。ICU層面的質(zhì)量改進小組實施3類基于改進科學(xué)策略的干預(yù)措施[9],具體包含以下內(nèi)容。(1)基礎(chǔ)干預(yù)措施:預(yù)防CLABSI的多元化干預(yù),包括在ICU推行導(dǎo)管置入和維護循證實踐的清單、安置置管專用車、每日拔管評估、授權(quán)終止置管、推行識別實踐障礙因素的工具等,以及確?；颊咭缽男缘拇胧5,9,14-16]。(2)進階干預(yù)措施:實施醫(yī)院層面的綜合性安全計劃(comprehensive unit-based safety program,CUSP),以提高安全文化和團隊合作[16]。(3)數(shù)據(jù)處理及分析:定期測量CLABSI數(shù)據(jù)并每季度反饋給改進團隊和高層領(lǐng)導(dǎo)。在研究期間,對照組僅采用機構(gòu)教育培訓(xùn),以提高照護者對導(dǎo)管置入和維護中心靜脈導(dǎo)管循證感染控制實踐的認識[5]。

2 “ICU Stop CLABSI”項目的研究過程

該項目是1項在全美44個州覆蓋1 071家醫(yī)院ICU的合作性隊列研究。項目由3個實體牽頭:美國醫(yī)院協(xié)會下屬的健康研究和教育基金(HRET)提供運營和協(xié)調(diào)支持;約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)阿姆斯特朗患者安全和質(zhì)量研究所(AIPSQ,前身為質(zhì)量與安全研究小組)負責(zé)項目內(nèi)容和具體實施;密歇根衛(wèi)生部和醫(yī)院協(xié)會(MHA) Keystone患者安全和質(zhì)量中心提供數(shù)據(jù)支持和技術(shù)服務(wù)。研究對象的選取從約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院擴展至密歇根州,最后推廣到全美包含哥倫比亞特區(qū)在內(nèi)的50個州。研究包含3個階段,每個階段有統(tǒng)一的納入標(biāo)準,包含:(1)研究對象符合美國疾病控制中心(CDC)對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準[17],且在ICU住院至少48 h。(2)感染明確來源于中心靜脈導(dǎo)管的。(3)感染發(fā)生于患者在ICU期間或者出ICU 48 h內(nèi)。(4)年齡≥18歲。

該項目歷經(jīng)3個階段,應(yīng)用控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化措施:洗手、氯己定消毒、最大無菌屏障、優(yōu)化導(dǎo)管位置及避免股靜脈穿刺、及早拔管,實現(xiàn)了不同規(guī)模臨床實踐的質(zhì)量改進目標(biāo)。(1)第一階段(1998-2002年):在霍普金斯醫(yī)院開展前瞻性隊列研究[9],以確定多層面的系統(tǒng)干預(yù)策略是否能減少CLABSI,共涉及44 749患者日和37 228個導(dǎo)管日。該研究促進干預(yù)措施實施的5項策略為員工培訓(xùn)、置管專用車、每日拔管評估、集束化措施查檢表及授權(quán)終止置管。第一階段研究表明,通過多層面的質(zhì)量管理策略實施控制CLABSI的集束化措施,可成功控制外科ICU中的CLABSI。(2)第二階段(2004-2007年):實施了“Keystone ICU”項目[5,11,14],納入了密西根州108家醫(yī)院ICU,其中103家報告了研究數(shù)據(jù)。研究追蹤了1 981個ICU月和375 757個導(dǎo)管日的數(shù)據(jù)。在I期的基礎(chǔ)上,II期項目進一步整合了定期數(shù)據(jù)收集和定期反饋,實施了嚴格的CRBSI數(shù)據(jù)監(jiān)控體系:統(tǒng)一培訓(xùn)數(shù)據(jù)監(jiān)控流程,制定標(biāo)準化資料采集,建立完備的數(shù)據(jù)庫,開展科學(xué)合理的數(shù)據(jù)管理和缺失值處理,并與數(shù)據(jù)分析團隊聯(lián)合形成規(guī)范的數(shù)據(jù)分析方案和敏感性分析措施。在實施層面,該階段形成了“4E實施策略”,即參與(engage)、教育(educate)、執(zhí)行(execute)和評價(evaluate)。(3)第三階段(2008-2010年):在全美醫(yī)院層面實施了“On The CUSP:Stop BSI”項目[7,12,18-19],共計納入美國44個州的1 071家ICU,匯總27 153個ICU月和4 454 324例導(dǎo)管日的數(shù)據(jù)。這一國家級項目是基于前2期研究基礎(chǔ)之上,權(quán)衡了策略的可行性和科學(xué)性,將實施策略進一步優(yōu)化,形成以證據(jù)轉(zhuǎn)化、改善團隊文化與團隊協(xié)作、建立數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)為核心的實施策略;并進一步通過教育、管理和主動擴大外界影響(例如公開報道項目結(jié)果、優(yōu)化醫(yī)療保險相關(guān)政策、在美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會評審標(biāo)準中補充CLABSI指標(biāo))3個層面以促進實施策略傳播。

3 “ICU Stop CLABSI”研究項目中基于改進科學(xué)策略的多層面干預(yù)措施的實施效果

3.1多層面干預(yù)措施對ICU內(nèi)提高循證感控措施依從性、降低BSI發(fā)生率等的作用 Berenholtz等[9](1998年)進行的一項單中心的前瞻性隊列研究顯示:試驗組ICU在1998年第1季度CLABSI發(fā)生率為11.3/千導(dǎo)管日,到2002年第4季度發(fā)生率為0/千導(dǎo)管日。改進表現(xiàn)在干預(yù)后維持期得到延續(xù),后續(xù)隨訪的15個月中也保持著類似的改進效果,僅有2例CLABSI(0.54例/千導(dǎo)管日)發(fā)生;有超過9個月未發(fā)生CLABSI,同時減少了醫(yī)院并發(fā)癥、住院時間和費用。研究中將傳統(tǒng)的感控策略與確保提供者遵守循證指南的改進模式相結(jié)合,采用5項簡單且經(jīng)濟的干預(yù)策略提高了醫(yī)護人員的意識,降低了程序的復(fù)雜性,增強了護士的賦能,使得循證感控實踐能夠有效實施。前后對比發(fā)現(xiàn),ICU內(nèi)指南依從性從62%提高到約80%,并幾乎消除了試驗組ICU內(nèi)CLABSI的發(fā)生率。

3.2多層面干預(yù)措施在大規(guī)模范圍中對改善患者醫(yī)療安全、降低醫(yī)療費用的影響 Pronovost等[5,11](2006年,2008年)進行的涵蓋密歇根州108個ICU的多中心協(xié)作隊列研究表明:在報告數(shù)據(jù)的103家ICU中CLABSI發(fā)生率從基線時的2.7例/千導(dǎo)管日降低至干預(yù)后0例/千導(dǎo)管日(P<0.05),ICU感染發(fā)生率比值(IRR)從0～3個月的0.68持續(xù)下降到研究干預(yù)實施后16～18個月的0.38。在實施后的18個月內(nèi),CLABSI發(fā)生率持續(xù)下降。這表明在大規(guī)模范圍開展科學(xué)嚴謹?shù)幕诟倪M科學(xué)策略的干預(yù)措施能持續(xù)改善患者安全。

Pronovost等[14](2010年)的報道顯示:該合作性隊列研究延續(xù)了此前的“The Keystone”項目,共涵蓋了1 532個ICU自然月,對超過30萬個導(dǎo)管日進行持續(xù)觀察報道。在策略實施后34～36個月,IRR為0.34,結(jié)果顯示:Keystone ICU項目初始評估期顯著降低的血流感染率持續(xù)了18個月。在持續(xù)期的18個月中,感染率中位數(shù)保持在0;到36個月的持續(xù)期結(jié)束時,感染率較基線下降了60%以上?？梢娧芯靠沙掷m(xù)性期維持了策略實施后最初18個月的低發(fā)生率。在干預(yù)策略實施后的最初18個月,由于參與的ICU將多層面干預(yù)措施融入實踐,導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率因此持續(xù)降低了18個月。預(yù)計如果能在全美大規(guī)模實施這種多層面的質(zhì)量改進干預(yù)和協(xié)作模式,并取得與密歇根州類似的結(jié)果,每年由此造成的82 000例感染、28 000例死亡和23億美元的醫(yī)療成本可大幅持續(xù)減少。此外,使用這種質(zhì)量改進模式來減少其他并發(fā)癥可能進一步提高護理質(zhì)量和降低護理成本,而對患者安全產(chǎn)生積極的影響。

Marsteller等[20](2012年)的報道中提到第1次通過多中心隨機對照試驗驗證了多層面的改進策略與CLABSI發(fā)生率降低之間的因果關(guān)系,并且還證明了CLABSI發(fā)生率的大幅降低能夠得以延續(xù)。

3.3多層面干預(yù)措施對ICU在質(zhì)量改善項目中成本效益的影響 Herzer等[12](2014年)報道,采用決策樹模型對超過1 200家醫(yī)院參與On The CUSP:Stop BSI項目的成人ICU進行成本效益分析,這項研究是第1個對這一全國性質(zhì)量改進項目正式的成本效益分析。該項目也是少數(shù)幾個展示長期可持續(xù)性的大型質(zhì)量改進項目之一,從醫(yī)院的角度估算了基于改進科學(xué)策略的多層面干預(yù)方案與CLABSI之間的經(jīng)濟成本。結(jié)果顯示:與未實施多層面干預(yù)策略的美國ICU相比,以改進科學(xué)策略為指導(dǎo)的ICU,能在不增加額外成本的情況下減少血流感染和死亡。在分析中,質(zhì)量改進方案可避免每1 000例患者中發(fā)生42例CLABSI、每1 000例患者中6例死亡,而不增加額外費用;其概率敏感性分析表明,該方案能減少近80%的血液感染以及感染給醫(yī)院造成的經(jīng)濟成本。平均能為每個ICU節(jié)省249 000美元。美國各州的醫(yī)院正以越來越大的規(guī)模實施這一多層面的質(zhì)量改進方案,以期降低醫(yī)院在CLABSI方面的經(jīng)濟成本。

3.4多層面干預(yù)措施對美國醫(yī)療安全文化的影響 Pronovost等[19](2011年)在報道中表示:質(zhì)量改進必須解決文化問題。項目負責(zé)人應(yīng)該與臨床醫(yī)生合作,以確保質(zhì)量改進的問題被視為一個重要和可解決的社會性問題。這是通過廣泛地宣傳證據(jù)和分享科學(xué)合理的質(zhì)量改進案例來實現(xiàn)的,在協(xié)作的模式中共同創(chuàng)建開展循證實踐變革的安全文化氛圍。

在“On The CUSP:Stop BSI”項目中,促進醫(yī)療安全文化作用表現(xiàn)在3個層面。(1)醫(yī)院單位是實施循證干預(yù)的微型系統(tǒng)。因此,該項目鼓勵發(fā)揮一線臨床醫(yī)護人員的智慧,將每個醫(yī)院視為一個安全團隊,并為團隊提供培訓(xùn)和循證工具,以幫助改善安全文化。(2)尋求與管理人員的合作,確保管理人員支持降低感染發(fā)生的決心和信心。(3)建立社會共同體,實現(xiàn)感染數(shù)據(jù)公開報道,并借助外部力量督促公開報道感染發(fā)生率,并最終由醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(CMS)將感染發(fā)生率納入醫(yī)院績效付費計劃,將其作為財政撥款的考核指標(biāo);同時醫(yī)療保險公司修改賠付規(guī)定,為減少感染的醫(yī)院創(chuàng)造財政激勵,包括協(xié)調(diào)國家計劃的撥款,協(xié)助招募醫(yī)院加入這一改進項目,在醫(yī)院減少感染時給予財政支持等。這種公開報道+保險規(guī)定修改+評審標(biāo)準關(guān)注的管理手段有助于幫助臨床醫(yī)生改善績效,利用社會和政策壓力使醫(yī)院績效透明化,利用財務(wù)杠桿幫助優(yōu)化協(xié)會績效管理,利用監(jiān)管行動使衛(wèi)生保健行業(yè)保持改進動力。這些方法有助于促進安全文化建設(shè)并最終提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.5多層面干預(yù)措施跨地區(qū)和文化的實施和轉(zhuǎn)化 Berenholtz等[7]于2014年報道美國44個州共1 071家ICU總體平均CLABSI發(fā)生率從基線時的1.96例/千導(dǎo)管日顯著下降到策略實施后16～18個月的1.15例/千導(dǎo)管日,校正后IRR為0.57。與基線相比,CLABSI發(fā)生率在所有觀察期間均有所下降。

西班牙與約翰霍普金斯大學(xué)合作的“零菌血癥”(bacteremia zero)計劃降低了70%參與單位的CLABSI發(fā)生率;英國地區(qū)(2013年)名為“跟上密西根”(matching michigan)的質(zhì)量改進項目[8]顯示:成人ICU內(nèi)CLABSI發(fā)生率顯著降低60%以上。對“On The CUSP:Stop BSI” 這一國家計劃和合作模式回顧時發(fā)現(xiàn),證據(jù)支持使用大規(guī)模質(zhì)量改進合作項目能提高醫(yī)療保健質(zhì)量[21]。On The CUSP計劃在幾個重要的方面與其他大規(guī)模項目有所不同。(1)項目采用可靠的感染測量和跟蹤技術(shù)。(2)該項目區(qū)分了循證實踐和實施實踐的多層面干預(yù)措施,規(guī)范了循證實踐措施,并鼓勵對實施實踐的干預(yù)策略進行本土化修改和轉(zhuǎn)化。(3)該項目明確強調(diào)利用CUSP項目改善當(dāng)?shù)匕踩幕淖饔?每一個參與循證實踐變革的臨床社區(qū)采用參與式?jīng)Q策的形式,由臨床醫(yī)護主導(dǎo)、單位管理者和領(lǐng)導(dǎo)者支持、重點突出社會規(guī)范改變行為。在項目中,將CLABSI視為一個能夠解決的質(zhì)量問題,將基層的技術(shù)性和適應(yīng)性特征與自上而下垂直整合的結(jié)構(gòu)相結(jié)合,改變當(dāng)?shù)氐膶嵺`習(xí)慣和安全文化,并利用感染率數(shù)據(jù)作為約束力,最終實現(xiàn)循證實踐和實施策略的有效執(zhí)行和貫徹,以達到質(zhì)量改進的根本目的。

4 對我國CLABSI防控的啟示

國內(nèi)對于中心靜脈導(dǎo)管循證實踐的研究日益增多。吳曉琴等[22]通過一系列干預(yù)措施組合束實現(xiàn)了過程管理及環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制,驗證了持續(xù)質(zhì)量改進方法的有效性。曹煜隆等[23]的試驗序貫分析顯示:過去十多年我國CLABSI的防控管理成效已經(jīng)得到驗證,但干預(yù)效果在較長隨訪期間內(nèi)沒有延續(xù)性,反映了有關(guān)持續(xù)、多方面的質(zhì)量改進干預(yù)措施研究的缺乏,更重要的是缺乏評價干預(yù)措施在真實情境中的實用性、可行性以及嵌入性的研究。

“ICU Stop CLABSI”系列研究的結(jié)果顯示:應(yīng)用改進科學(xué)理論為指導(dǎo)的實施策略,能將CLABSI的臨床結(jié)果大大改善[24]。同時理解應(yīng)用證據(jù)和考慮環(huán)境文化的多樣性將使質(zhì)量改進和實施循證實踐變得更加成功。“ICU Stop CLABSI ” 的系列質(zhì)量改進項目至今仍在影響著全世界。筆者認為除了改進科學(xué)原理和綜合單位安全計劃的應(yīng)用外,令利益相關(guān)者(實踐者層面、管理者層面、社會層面、政府層面)參與到項目的制定、實施和傳播以及轉(zhuǎn)化過程中至關(guān)重要,甚至起決定性作用。具體而言,高水平的領(lǐng)導(dǎo)支持和管理氛圍能增加循證實踐人員遵守和維護指南的信心及決心;在更高層面,真實感染數(shù)據(jù)的公開和有效的數(shù)據(jù)追蹤管理(如每月或每季度),對降低CLABSI發(fā)生率同樣意義重大。

基于多層面的干預(yù)措施對重癥患者CLABSI的質(zhì)量改進有關(guān)鍵作用。何夢雪等[25]報道,國外應(yīng)用改進科學(xué)理論的質(zhì)量改進項目產(chǎn)生出具有科學(xué)性和推廣性的知識,其核心在于對質(zhì)量改進項目中的每次微小變革進行測量,反復(fù)審查和嘗試,最終達到改進質(zhì)量、改善結(jié)局的效果,關(guān)鍵在于反復(fù)、多次的循環(huán)改進。筆者認為,此改進策略應(yīng)考慮應(yīng)用于我國成人ICU,以醫(yī)院或者ICU科室為單位進行,充分發(fā)揮各組織內(nèi)完備的護理規(guī)章制度的優(yōu)勢,利用已有成熟的中心靜脈導(dǎo)管置入和維護證據(jù),打造多學(xué)科參與團隊,邀請管理者或領(lǐng)導(dǎo)層加入循證實踐變革的質(zhì)量改進項目中,促進ICU內(nèi)臨床護理質(zhì)量的提升,改善重癥患者ICU內(nèi)CLABSI的臨床結(jié)局。此外,數(shù)據(jù)收集和監(jiān)控手段的迭代更新也為質(zhì)量改進項目中相關(guān)測量的實時反饋提供強大的物質(zhì)基礎(chǔ)。然而相關(guān)利益者進行跨組織、跨地區(qū)的實踐合作存在現(xiàn)實障礙。建議策略實施單位可借助大數(shù)據(jù)平臺,科學(xué)規(guī)范收集相關(guān)數(shù)據(jù),打破數(shù)據(jù)壁壘;在此基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌分析管理,根據(jù)實際情況,制定符合本單位的改進策略;在項目合作單位間共享改進成果,最終為更大規(guī)模的質(zhì)量改進合作項目和更加深入的循證實踐變革提供基礎(chǔ),造福更多ICU患者。

總之,控制CLABSI作為護理質(zhì)量管理的關(guān)鍵指標(biāo),應(yīng)從系統(tǒng)層面開展循證實踐,基于改進科學(xué)開展全員、全程、多循環(huán)的質(zhì)量促進活動,促進證據(jù)的傳播和轉(zhuǎn)化,降低感染發(fā)生率,提高護理水平。