黃連溫膽湯加減聯(lián)合三聯(lián)療法治療濕熱中阻證原發(fā)性膽汁反流性胃炎的效果

吳曉輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院消化科，福建 福州 350004）

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，暴飲暴食的飲食習(xí)慣，日夜顛倒的作息，肥胖發(fā)生率逐年升高，加之胃鏡檢查的普及，使原發(fā)性膽汁反流性胃炎的檢出率提升。該病的主要發(fā)病機制在于胃幽門括約肌松緊壓力下降，導(dǎo)致膽汁逆流至胃內(nèi)，刺激胃黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、不典型增生等病理改變[1]。原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者可在進食中出現(xiàn)胃痛、胃脹、嘔吐、反酸、噯氣、嘈雜、燒心等。針對該疾病臨床藥物選擇以結(jié)合膽酸，促進蠕動，保護黏膜為原則，雖見效明顯，但部分患者停藥后癥狀反復(fù)，造成患者治療信心下降，情緒焦慮進一步加重癥狀，影響患者的生活與工作[2]。為了避免該病頻繁復(fù)發(fā)，提高療效，可囑患者規(guī)律接受藥物治療的同時應(yīng)糾正不良習(xí)慣，避免飯后即躺，攝入過量咖啡因，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進食細(xì)嚼慢咽，堅持科學(xué)運動。近年來，運用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將辨病與辨證結(jié)合治療膽汁反流性胃炎取得不錯的臨床反響[3]。基于此，本研究探討黃連溫膽湯加減聯(lián)合三聯(lián)療法治療濕熱中阻證膽汁反流性胃炎的臨床療效，為臨床推廣以中西醫(yī)結(jié)合模式治療該病提供依據(jù)，以期提高該病臨床療效，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本研究以2022年1月至2023年1月就診于我院消化內(nèi)鏡室經(jīng)電子胃鏡檢查后明確原發(fā)性膽汁反流性胃炎的患者共80例，隨機分為對照組、試驗組。對照組年齡23～61歲，平均（37.73±6.33）歲；病程4～15個月，平均（10.54±3.08）個月；男性16例，女性24例。試驗組年齡22～62歲，平均（38.05±6.46）歲；病程4～16個月，平均（10.93±3.2b個月；男性15例，女性25例。經(jīng)比較，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2017年中華醫(yī)師會消化病學(xué)分布頒布的關(guān)于《中國慢性胃炎共識意見》[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]、《慢性胃炎中醫(yī)診療共識（2017）》[6]，擬定原發(fā)性膽汁反流性食管炎病濕熱中阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；首次接受規(guī)范臨床藥物治療；近3個月內(nèi)未服用影響該研究得藥物；明確對次研究相關(guān)藥品無過敏史；患者知情自愿參與本次研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)電子胃鏡發(fā)現(xiàn)合并消化道其他疾病如反流性食管炎、十二指腸潰瘍、消化道梗阻等；明確既往胃大部切除術(shù)或膽囊切除術(shù)病史；罹患惡性腫瘤；存在心、腦、腎重要器官基礎(chǔ)疾病；存在該研究使用的藥物禁忌證；無法進行正常語言溝通患者。

1.3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)從性差未尊醫(yī)囑；無法耐受藥物不良反應(yīng)；在治療期間合并其他疾病治療。

1.4 方法 對照組采用三聯(lián)療法，具體藥物如下：以鋁碳酸鎂咀嚼片，餐后1～2 h嚼服，每日3次；奧美拉唑 20 mg餐前口服，每日1次；莫沙必利5 mg餐前口服，每日3次，療程4周。試驗組在三聯(lián)療法基礎(chǔ)上加予黃連溫膽湯加減，基礎(chǔ)方如下：黃連6 g，竹茹9 g、半夏9 g、陳皮9 g、茯苓12 g、枳實9 g、生姜6 g、甘草3 g、大棗3顆。若口黏、口苦明顯者去大棗加藿香12 g、佩蘭9 g；若納呆、食少明顯者加神曲9 g、萊菔子12 g；若胃脘痞滿明顯者加厚樸12 g、木香9 g；若熱重于濕者加黃芩6 g、焦山梔9 g；若濕重于熱加用白術(shù)12 g、白扁豆9 g；反酸、燒心嚴(yán)重者加瓦楞子12g、吳茱萸3g；大便黏膩不成形者加薏苡仁15 g、芡實12 g。我院中藥房代煎，早晚飯后溫服，每次150 mL，療程4周。囑患者中西藥服用間隔30 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]證候積分為標(biāo)準(zhǔn)，以胃脘不適（痞滿或燒灼或疼痛）、口苦臭黏膩、大便黏滯為主癥分別進行賦值，無、輕、中、重分別對應(yīng)0、2、4、6分；以困重乏力、早飽納呆、嘈雜反酸、惡心泛嘔為次癥分別進行賦值，無、輕、中、重分別對應(yīng)0、1、2、3分。

1.5.2 胃鏡療效評估 參考《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》[7]經(jīng)胃鏡評估患者胃黏膜紅斑、糜爛、出血、腺體萎縮、膽汁反流、腸上皮化生結(jié)節(jié)情況。

1.5.3 臨床療效評估 參考《中國慢性胃炎共識意見（2017年）》[4]及《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[6]，以臨床癥狀及胃鏡療效為判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀完全或基本緩解，胃鏡檢下胃黏膜光滑，未見膽汁認(rèn)為治愈；臨床表現(xiàn)明顯改善，胃鏡提示胃黏膜稍粗糙，少許膽汁附著認(rèn)為顯效；臨床癥狀稍緩解，胃鏡可見膽汁淤積附著黏膜，黏膜壁欠光滑認(rèn)為有效；臨床表現(xiàn)未改善，胃鏡見黃色膽汁持續(xù)反流，黏膜壁粗糙可伴有糜爛、萎縮、化生認(rèn)為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計分析觀察指標(biāo)，采用表示計量資料，指標(biāo)符合正態(tài)分布，運用配對樣本t檢驗進行組內(nèi)比較，運用獨立樣本t檢驗進行組間比較。采用n（%）表示計數(shù)資料，運用χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前主癥、次癥積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)治療前后比較，兩組患者證候積分均明顯降低，證候嚴(yán)重程度明顯緩解（P＜0.05）；治療后組間比較，試驗組主癥、次癥積分均低于對照組，證候緩解明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組的患者治療前后主癥中醫(yī)證候積分比較（）

表1 兩組的患者治療前后主癥中醫(yī)證候積分比較（）

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05。

表2 兩組的患者治療前后次癥中醫(yī)證候積分比較（）

表2 兩組的患者治療前后次癥中醫(yī)證候積分比較（）

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05。

2.2 兩組的患者胃鏡療效比較 治療后試驗組腺體萎縮、膽汁反流改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；紅斑、糜爛、腸上皮化生改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者胃鏡療效比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

膽汁由肝細(xì)胞分泌并貯存于膽囊中，經(jīng)膽總管排至十二指腸，與胰液、腸液共同發(fā)揮化學(xué)消化脂肪、蛋白質(zhì)的作用。排除手術(shù)因素，當(dāng)胃-幽門-十二指腸蠕動紊亂，胃幽門括約肌松弛，十二指腸中消化液逆向運動流入胃內(nèi)，此時堿性的消化液作為損傷因子溶解胃黏膜磷脂層和膽固醇，改變胃內(nèi)酸性緩解，減弱黏膜屏障功能，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生慢性炎性反應(yīng)，形成原發(fā)性膽汁反流性胃炎。膽汁反流與胃酸結(jié)合，使胃內(nèi)呈低酸環(huán)境有利于腸道菌增殖，代謝產(chǎn)物亞硝胺可能引起黏膜癌變[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡非藥物治療側(cè)重以個體化方案進行飲食、生活指導(dǎo)，藥物治療則從病因入手兼以對癥處理、保護黏膜，臨床治療抗反流見效快，但不良事件發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較高[9]。相較之下，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將辨證與辨病、微觀胃鏡與宏觀望診相結(jié)合，在治療該病方面實現(xiàn)個體化治療更具備優(yōu)勢。

該病中醫(yī)病名尚無定論，根據(jù)證候歸屬于“嘈雜”“胃痛”范疇，病機在于脾弱胃虛，氣機壅滯，失于通和，膽液隨胃氣上逆[10-11]。脾主升運化水谷，胃主降受納腐熟，維持中焦氣機升降，參與津液輸布、水液轉(zhuǎn)輸。不良生活習(xí)慣如煙酒無度、濃茶咖啡、過食過飽、高脂飲食、生冷食品都在耗傷后天之本，脾失升清胃不和降，體內(nèi)生濕郁滯化熱，濕熱互結(jié)停于中焦，故可見中焦?jié)駸嶙C。本研究選用黃連溫膽湯加減，君藥半夏入脾胃經(jīng)，味辛性溫，善燥中焦痰濕，調(diào)胃絡(luò)氣機通和；臣藥竹茹歸膽胃經(jīng)，膽胃相通，甘微寒與苦寒黃連共奏清熱降逆止嘔之效；枳實、陳皮、茯苓均為佐藥，佐以調(diào)暢中焦氣機，助脾胃之氣，氣機暢達(dá)濕氣自除；黃連善清上、中焦?jié)駸峄鸲?。甘草除調(diào)和諸藥性味外與生姜、大棗以奏厚脾胃之功。全方清熱、除濕、降逆、補益，可謂標(biāo)本兼顧，清補兼施。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床總有效率，胃鏡紅斑、糜爛、腸上皮化生改善情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但試驗組膽汁反流改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。因膽汁逆流得到有效控制，故黏膜的炎性反應(yīng)顯著減弱，臨床表現(xiàn)得以緩解，這也可以解釋本次研究經(jīng)治療后試驗組患者的中醫(yī)證候、胃鏡復(fù)查膽汁反流、腺體萎縮改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不少學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥在治療該病中可以發(fā)揮其優(yōu)勢。如王長偉[12]以肝胃不和型膽汁反流性胃炎為研究對象，將調(diào)暢氣機藥方與常規(guī)抗反流西藥聯(lián)合運用臨床，與單純西藥組進行比較后得出中西醫(yī)療法在緩解臨床癥狀、改善焦慮情緒、降低復(fù)發(fā)率等方面更具優(yōu)勢的結(jié)論。

本研究試驗組能更有效抗膽汁反流、阻止黏膜下腺體萎縮病變；經(jīng)臨床癥狀評估而論，試驗組能更明顯改善癥狀、提高生活質(zhì)量。試驗組與對照組臨床總有效率比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，暫不能排除受地域局限、小樣本量、隨訪時長等方面的影響。后續(xù)若條件允許還可擴大觀察對象地域范圍展開多中心研究、深入分子水平研究其發(fā)病、治療機制，亦可將該病的不同證型進行亞組分析，為臨床診療工作提供更多的參考。

綜上而言，黃連溫膽湯加減聯(lián)合三聯(lián)療法治療濕熱中阻證原發(fā)性膽汁反流性胃炎雖不能提高有效率，但可以有效改善臨床癥狀，對抗膽汁反流，減少黏膜炎癥，療效滿意。