疼痛管理在腫瘤患者安寧療護(hù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

倪正鑫 張永玉

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000）

臨床研究表明，60%～80%的晚期惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)急性疼痛，這是主要造成腫瘤晚期患者痛苦的因素之一[1]。癌痛的發(fā)病機(jī)制為受不良生活習(xí)慣、飲食、環(huán)境等因素影響，破壞了人體的免疫力，激活癌細(xì)胞，當(dāng)癌細(xì)胞在人體組織內(nèi)生長的過程中，會(huì)損害周圍組織和神經(jīng)，從而引發(fā)疼痛性反應(yīng)[2]。如果不能對(duì)癌痛進(jìn)行及時(shí)有效的治療，不僅會(huì)增加患者的痛苦，還會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。安寧療護(hù)是專為不能治愈型疾病的患者服務(wù)的照護(hù)方式，從心理、身體及精神等方面對(duì)患者及家屬提供招呼服務(wù)，對(duì)患者的不良癥狀進(jìn)行控制，緩解患者的痛苦，促進(jìn)患者生命質(zhì)量的提升[3]。當(dāng)前，安寧療護(hù)在對(duì)腫瘤患者照護(hù)過程中引入疼痛管理，尚未出現(xiàn)具有規(guī)范性和權(quán)威性的疼痛管理方案。加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者安寧療護(hù)中實(shí)施全方位的疼痛管理，可不斷改進(jìn)腫瘤患者的醫(yī)療護(hù)理工作，提高腫瘤患者的照護(hù)效果，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

1 疼痛管理的概念

疼痛管理是一種替代傳統(tǒng)的疼痛干預(yù)治療的方案，從心理、生理、社會(huì)等方面出發(fā)，為患者制訂的以有效減輕疼痛為目的的治療方案[4]。疼痛管理在臨床實(shí)踐中，首先對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，為其提供針對(duì)性的緩解疼痛的護(hù)理干預(yù)措施，最后在干預(yù)結(jié)束后對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。疼痛管理被視為一個(gè)綜合多個(gè)學(xué)科的醫(yī)學(xué)分支，其主要目的是減輕患者的疼痛癥狀，促進(jìn)患者生活品質(zhì)的改善[5]。經(jīng)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，疼痛管理的概念貫穿患者疼痛評(píng)估到患者疼痛癥狀得到控制的全過程，涉及給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處理、對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行持續(xù)觀察及記錄等[6]。由此可知，疼痛管理的概念是在患者疼痛的全過程，制訂綜合了多個(gè)學(xué)科的科學(xué)治療方案，并由護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行的一系列有效的干預(yù)措施。

2 疼痛管理在腫瘤患者安寧療護(hù)中的應(yīng)用方法

2.1 疼痛評(píng)估的重要性 在疼痛管理中最重要的環(huán)節(jié)之一是疼痛評(píng)估，對(duì)患者全面詳細(xì)的評(píng)估結(jié)果既可以作為疼痛治療方案制訂的重要參考信息，又能夠基于此對(duì)患者開展個(gè)體化的有效干預(yù)措施[7]。針對(duì)腫瘤患者進(jìn)行疼痛管理時(shí)，評(píng)估和控制疼痛程度至關(guān)重要。由于腫瘤疼痛尚無統(tǒng)一的治療方法，需對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，制訂和實(shí)施具有適應(yīng)性和個(gè)體化的疼痛管理干預(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員需在患者每次就診時(shí)對(duì)其疼痛情況進(jìn)行全方位評(píng)估，以此為依據(jù)制訂詳細(xì)的干預(yù)計(jì)劃，使疼痛得到控制，保證患者在進(jìn)行功能性、獨(dú)立生活時(shí)疼痛水平可以忍受[8]。護(hù)理人員需足夠了解疼痛管理和評(píng)估的相關(guān)知識(shí)，才能對(duì)患者的疼痛情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，使患者和家屬的需求得到充分滿足。

2.2 疼痛評(píng)估的內(nèi)容 腫瘤患者疼痛得到有效控制的前提是全面準(zhǔn)確地評(píng)估，疼痛評(píng)估的原則是常規(guī)、全面、量化、動(dòng)態(tài)。主要評(píng)估內(nèi)容包括疼痛部位、疼痛程度、是否有新的疼痛部位出現(xiàn)、疼痛持續(xù)時(shí)間，還需要對(duì)患者的疼痛風(fēng)險(xiǎn)因素、患者心理狀態(tài)及家屬的社會(huì)痛苦水平進(jìn)行評(píng)估[9]。如果腫瘤患者為老年人，還需要對(duì)疼痛相關(guān)的不舒適行為進(jìn)行嚴(yán)格觀察。由于疼痛屬于主觀感受，進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)不能忽視患者的主訴。

2.3 常見的疼痛評(píng)估工具 當(dāng)前，世界上對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估主要有多維度和單維度2個(gè)角度，單維度評(píng)估量表是對(duì)患者主觀疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，多維度評(píng)估量表既包括主觀層面，還包括客觀方面。視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）、數(shù)字評(píng)定法（Numerical Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛量表（Face Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R）是常用的單維度評(píng)估工具。其中VAS的測量工具為游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺長10 cm，當(dāng)無痛時(shí)在標(biāo)尺上0 cm進(jìn)行標(biāo)記，疼痛越劇烈標(biāo)記的長度越長。該工具敏感性強(qiáng)，容易理解、操作、管理和評(píng)價(jià)。但由于該工具需要患者進(jìn)行操作，在緊急情況下無法使用[10]。NRS中疼痛的不同程度用0～10分表示，無痛為0分，劇烈疼痛為10分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。該方法在臨床上應(yīng)用比較廣泛，急性護(hù)理期患者及兒童均適用。但是該評(píng)估方法的主觀性過強(qiáng)，導(dǎo)致結(jié)果存在較大偏差[11]。FPS-R中不同疼痛強(qiáng)度用面部表情臉譜進(jìn)行標(biāo)識(shí)，適用于認(rèn)知障礙和語言表達(dá)障礙患者的評(píng)估[12]。常見的多維度評(píng)估工具有簡明疼痛評(píng)估量表（Brief Pain Inventory，BPI）、整體疼痛評(píng)估量表（Global Pain Scale，GPS）、行為疼痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）。PI主要適用于評(píng)估疼痛位置、強(qiáng)度、對(duì)日常生活的影響及疼痛干預(yù)效果。GPS可從多個(gè)維度評(píng)估患者整體疼痛感受，但是不適用于評(píng)估疼痛類型和位置。BPS適用于評(píng)估存在認(rèn)知障礙、語言表達(dá)障礙等不能自行主訴疼痛的患者[13]。腫瘤患者在臨終前會(huì)進(jìn)行安寧療護(hù)，因此BPI、BPS等多維度評(píng)估工具更為適用，若患者年齡較大出現(xiàn)語言表達(dá)障礙，可采用NRS或BPS評(píng)估。

3 安寧療護(hù)中的疼痛管理方法

3.1 疼痛教育 護(hù)理人員是疼痛管理的主導(dǎo)者和實(shí)施者，在對(duì)患者及家屬的疼痛教育中，主要負(fù)責(zé)糾正其錯(cuò)誤的疼痛認(rèn)知、講解疼痛治療藥物的類型及作用、指導(dǎo)不同藥物的用法與用量、告知藥物的不良反應(yīng)，使患者的用藥依從性得到提升[14]。護(hù)理人員需要及時(shí)組織患者及家屬對(duì)疼痛情況進(jìn)行綜合分析，根據(jù)患者的個(gè)人偏好調(diào)整疼痛管理方案。為家屬提供舒適環(huán)境營造的指導(dǎo)，叮囑家屬注意觀察各引流管嚴(yán)防彎折，向患者宣教緩解疼痛的簡單方法，如按摩、深呼吸等。加強(qiáng)疼痛辨別教育，確保早發(fā)現(xiàn)、早治療，并及時(shí)處理各類不良反應(yīng)。

3.2 心理社會(huì)支持 采用多種療法及應(yīng)對(duì)技巧給予患者心理社會(huì)支持，如心理療法、認(rèn)知行為療法、催眠療法、支持表達(dá)療法、正念認(rèn)知療法、認(rèn)知行為干預(yù)、放松訓(xùn)練等[15]。當(dāng)前的臨床實(shí)踐證明，認(rèn)知行為干預(yù)、放松技巧、催眠及運(yùn)動(dòng)在不同疾病階段產(chǎn)生有效的疼痛管理效果，這是因?yàn)檫@些活動(dòng)可以對(duì)患者的自我效能進(jìn)行調(diào)節(jié)，并分散患者對(duì)疼痛的注意力。此外，鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)愛和支持，增加陪伴時(shí)間，耐心傾聽患者的想法，及時(shí)疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)患者的不良心理，當(dāng)患者出現(xiàn)不適感時(shí)，通過患者感興趣的話題或視頻、音樂等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力。

3.3 藥物管理 如果患者的疼痛程度不能通過非藥物方法緩解時(shí)，可基于患者的疼痛性質(zhì)、程度遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物，以對(duì)疼痛感進(jìn)行控制和緩解。在對(duì)患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，必須對(duì)藥物功效和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)還需要適保持個(gè)體化，才能達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛藥物在使用一段時(shí)間后需對(duì)患者的藥物反應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，或疼痛改善效果不佳時(shí)，需立即報(bào)告醫(yī)師調(diào)整用藥方案。長效鎮(zhèn)痛藥物是疼痛治療的首選藥物，阿片類藥物易引發(fā)患者便秘，需提前制訂腸道管理方案[16]。在藥物輸注過程中，若患者存在難治性疼痛，需對(duì)靜脈輸注藥物的滴速進(jìn)行嚴(yán)格控制。禁止使用對(duì)腎臟、肝臟易造成損傷的藥物。在藥物管理方面，護(hù)理人員需熟練掌握各類藥物的功效、適應(yīng)證與禁忌證、不良反應(yīng)、成癮性、使用劑量及滴速等知識(shí)。同時(shí)，為了使患者的疼痛癥狀得到更好的緩解，還需要使用其他輔助性的疼痛管理方法，并對(duì)藥物進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測。

4 疼痛管理在腫瘤患者安寧療護(hù)中的應(yīng)用效果

4.1 減輕癌痛、提高生活質(zhì)量 陳瑞霞[17]在晚期腫瘤患者安寧療護(hù)中應(yīng)用了疼痛管理，結(jié)果顯示，甲組患者VAS評(píng)分低于護(hù)理前，同時(shí)低于乙組，說明患者的疼痛感明顯得到改善，改善效果比常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果更強(qiáng)。關(guān)慧丹[18]在其研究中將疼痛管理護(hù)理措施應(yīng)用到癌痛患者的安寧護(hù)理中，觀察組患者NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，生活質(zhì)量核心量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組。由此可見，疼痛管理的應(yīng)用，不僅可輔助患者減輕疼痛，而且能促進(jìn)患者心理、軀體、社會(huì)等方面得到改善，從而提升腫瘤患者的生活質(zhì)量。

4.2 提高日常生活能力 黑子明等[19]選取120例患者圍繞疼痛管理在晚期腫瘤患者社區(qū)安寧療護(hù)中的應(yīng)用效果展開研究，護(hù)理后通過Barthel指數(shù)評(píng)估患者的日常生活能力，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的總評(píng)分要高于對(duì)照組，說明疼痛管理的應(yīng)用可以提升安寧療護(hù)整理效果，使患者有更強(qiáng)的日常生活能力。

4.3 改善患者消極情緒及睡眠質(zhì)量 疼痛不僅會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁等消極情緒，還會(huì)對(duì)睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。查文娟[20]在腫瘤臨終期患者護(hù)理中聯(lián)合應(yīng)用安寧療護(hù)和疼痛護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組患者護(hù)理后的焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，患者的消極情緒得到良好改善；同時(shí)，研究組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組低，證實(shí)疼痛護(hù)理和安寧療護(hù)相結(jié)合，能夠進(jìn)一步改善患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，在腫瘤患者安寧療護(hù)中實(shí)施疼痛管理可以緩解和控制患者的癌痛。雖然疼痛管理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于在臨床護(hù)理，但其在腫瘤患者安寧療護(hù)方面仍存在缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容、樣本量不足、缺少本土化評(píng)價(jià)工具、無長期應(yīng)用論證等研究不足的問題，因此，還需要不斷深入研究，明確疼痛管理在腫瘤患者安寧療護(hù)中的應(yīng)用效果。