同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體與初發(fā)性急性腦梗死嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

李 敏 林增榕

（1 福建師范大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，福建 福州 350007；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病案科，福建 福州 350001）

腦卒中是嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民健康的疾病，是我國(guó)成人病死的首要病因，具有的高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率給家庭和國(guó)家公共衛(wèi)生系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸在代謝過(guò)程產(chǎn)生的重要代謝產(chǎn)物，是腦梗死的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。其主要通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)損害內(nèi)皮細(xì)胞的功能、加速血管平滑肌細(xì)胞合成、激活血小板聚集與黏附導(dǎo)致血栓形成、干擾血脂代謝、誘導(dǎo)促炎因子的表達(dá)等作用機(jī)制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致急性腦梗死的發(fā)生。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血酶的作用下生成纖維蛋白參與凝血過(guò)程，反映機(jī)體凝血功能。纖維蛋白原通過(guò)促進(jìn)血小板聚集、內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖、增加血液黏稠度等導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷進(jìn)而引起血栓性疾病的發(fā)生。D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，反映機(jī)體的抗凝系統(tǒng)。D-二聚體水平升高說(shuō)明機(jī)體存在大量的纖維蛋白溶解過(guò)程，是血栓性疾病的重要診斷指標(biāo)。纖維蛋白原和D-二聚體作為凝血功能的重要指標(biāo)，參與了機(jī)體凝血和纖維蛋白溶解的過(guò)程，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮受損、炎性反應(yīng)等一系列病理學(xué)改變。本研究通過(guò)分析血清同型半胱氨酸、纖維蛋白原和D-二聚體指標(biāo)與急性腦梗死嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并進(jìn)一步研究影響急性腦梗死嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素以及相關(guān)因素對(duì)急性腦梗死嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床判斷急性腦梗死嚴(yán)重程度提供有效的評(píng)估依據(jù)，進(jìn)而通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)指標(biāo)達(dá)到影響疾病的嚴(yán)重程度，為疾病的治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 收集2022年1月至2022年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科初發(fā)急性腦梗死患者，最終入選129例。其中男性患者81例，女性患者48例；年齡33～91歲，平均年齡66.25歲；低齡組（＜65歲）55例，高齡組（≥65歲）74例；根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，輕型腦梗死組（NIHSS評(píng)分≤4分）72例，中重型腦梗死組（NIHSS評(píng)分＞4分）57例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例診斷均符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要求腦梗死發(fā)作后應(yīng)在72 h內(nèi)收入院，且患者為急性腦梗死初次發(fā)病，影像檢查顯示證實(shí)有新發(fā)梗死灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個(gè)月內(nèi)服用抗凝藥物、阿司匹林、氯吡格雷等影響凝血功能的藥物者；既往明確診斷過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦梗死后、腦出血、腦外傷病史等；入院前有明確的肝、腎功能不全、慢性心力衰竭、慢性胃腸疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾??；近1個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)、外傷及感染史。

1.2 方法 本研究為回顧性病例對(duì)照研究，通過(guò)嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集發(fā)生初發(fā)的急性腦梗死的患者作為研究對(duì)象，收集相關(guān)臨床資料（包括年齡、性別），疾病嚴(yán)重程度，入院后第一天空腹抽靜脈血行血清同型半胱氨酸、血清纖維蛋白原、D-二聚體檢測(cè)結(jié)果。按照一定的規(guī)則進(jìn)行分組，分組后通過(guò)logistic回歸分析患者性別、年齡以及血清同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體與初發(fā)急性腦梗死患者嚴(yán)重程度的相關(guān)性。通過(guò)ROC曲線研究纖維蛋白原、D-二聚體對(duì)初發(fā)急性腦梗死患者嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)NIHSS評(píng)分進(jìn)行分組，將研究對(duì)象分為輕度腦梗死組和中重度腦梗死組，相應(yīng)的得分標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS≤4分歸類為輕度腦梗死，NIHSS＞4分歸類為中重度腦梗死。數(shù)據(jù)樣本統(tǒng)計(jì)顯示，輕度腦梗死組有72例，占比55.81%；中重度腦梗死組有 57例，占比44.18%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素方差分析輕度腦梗死組與中重度腦梗死組中各指標(biāo)的相關(guān)性。急性腦梗死的嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）作為因變量，通過(guò)單因素分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，利用二元logistic回歸分析確定影響急性腦梗死的嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)ROC曲線研究纖維蛋白原、D-二聚體對(duì)初發(fā)急性腦梗死患者嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05且AUC＞0.5說(shuō)明存在預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 輕度腦梗死組與中重度腦梗死組中同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體指標(biāo)相關(guān)性的比較 單因素方差檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血清同型半胱氨酸在中重度腦梗死組中水平較輕度腦梗死組高，但是兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血清纖維蛋白原、D-二聚體在中重度腦梗死組中的水平均較輕度腦梗死組中的水平高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 輕度與中重度腦梗死組中的同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體水平比較

2.2 輕度腦梗死組與中重度腦梗死組中年齡、性別、纖維蛋白原、D-二聚體指標(biāo)的logistic回歸分析 運(yùn)用二元logistic回歸分析進(jìn)行急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的影響因素分析。其中，因變量y定義為急性腦梗死病情嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分），根據(jù)NHISS評(píng)分具體為輕度腦梗死（y=0）、中重度腦梗死（y=1）；自變量x定義為影響急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的因子，包括年齡、性別、纖維蛋白原、D-二聚體4個(gè)指標(biāo)。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示：急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度與性別、纖維蛋白原、D-二聚體存在明顯的相關(guān)性（P＜0.05）。年齡與急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 急性腦梗死嚴(yán)重程度影響因素的二元logistic回歸分析

2.3 輕度腦梗死組與中重度腦梗死組中纖維蛋白原、D-二聚體指標(biāo)ROC曲線預(yù)測(cè)分析 將初發(fā)急性腦梗死患者的纖維蛋白原、D-二聚體指標(biāo)數(shù)據(jù)作為檢驗(yàn)變量，將急性腦梗死病情嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）具體為狀態(tài)變量，其中輕度腦梗死（設(shè)為0）、中重度腦梗死（設(shè)為1）作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1。ROC曲線分析顯示：纖維蛋白原、D-二聚體對(duì)初發(fā)性急性腦梗死嚴(yán)重程度具有預(yù)測(cè)價(jià)值。其中，纖維蛋白原的截?cái)嘀?.345 g/L，預(yù)測(cè)初發(fā)性急性腦梗死嚴(yán)重程度的敏感度為0.667，特異性為0.597，ROC曲線下面積為［0.622（95%CI：0.522～0.723），P＜0.05]，D-二聚體的截?cái)嘀?.705 μg/L，預(yù)測(cè)初發(fā)性急性腦梗死嚴(yán)重程度的敏感度為0.614，特異性為0.267，ROC曲線下面積為［0.663（95%CI：0.569～0.756），P＜0.05]。二者聯(lián)合預(yù)測(cè)初發(fā)性急性腦梗死嚴(yán)重程度的ROC 曲線下面積為［0.708（95%CI：0.619～0.797），P＜0.05]，優(yōu)于纖維蛋白原、D-二聚體的單項(xiàng)預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表3。

圖1 纖維蛋白原、D-二聚體預(yù)測(cè)急性腦梗死病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

表3 初發(fā)性急性腦梗死嚴(yán)重程度影響因素的ROC曲線

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的日趨嚴(yán)重，每年新發(fā)的急性腦梗死患者人數(shù)不斷增加。急性腦梗死具有高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)造成重大的影響。及時(shí)對(duì)急性腦梗死嚴(yán)重程度的迅速評(píng)估、干預(yù)，對(duì)改善急性腦梗死患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，血清同型半胱氨酸水平在輕度腦梗死組與中重度腦梗死組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清同型半胱氨酸水平與急性腦梗死嚴(yán)重程度沒(méi)有相關(guān)性。血清纖維蛋白原、D-二聚體在輕度腦梗死組與中重度腦梗死組之間存在差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血清纖維蛋白原、D-二聚體與初發(fā)急性腦梗死患者嚴(yán)重程度相關(guān)。且血清纖維蛋白原、D-二聚體水平和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，纖維蛋白原、D-二聚體平越高急性腦梗死病情越嚴(yán)重。通過(guò)二元logistic回歸分析和ROC曲線研究顯示，纖維蛋白原、D-二聚體是影響初發(fā)性急性腦梗死嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，同時(shí)二者對(duì)初發(fā)性急性腦梗死的嚴(yán)重程度具有預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)本研究結(jié)果，臨床應(yīng)關(guān)注初發(fā)性急性腦梗死患者的凝血功能中血纖維蛋白原以及D-二聚體的指標(biāo)變化情況，給予針對(duì)性干預(yù)治療，達(dá)到降低急性腦梗死的致殘率，提高患者預(yù)后的目標(biāo)。此外，本研究中男性較女性在急性腦梗死嚴(yán)重程度中較為顯著，可能與男性患者的不良生活習(xí)慣比如吸煙、飲酒等相關(guān)，這些的不良生活習(xí)慣本身就是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，但在本研究中未進(jìn)行詳細(xì)的闡述和分類，同時(shí)不排除研究結(jié)果受樣數(shù)量影響。年齡、同型半胱氨酸在急性腦梗死嚴(yán)重程度上不顯著，可能受樣本數(shù)量影響較大，后續(xù)仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，纖維蛋白原、D-二聚體是影響初發(fā)性急性腦梗死嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，二者對(duì)初發(fā)性急性腦梗死的嚴(yán)重程度具有預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床應(yīng)關(guān)注初發(fā)性急性腦梗死患者的凝血指標(biāo)變化情況，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度給予針對(duì)性干預(yù)治療，以降低急性腦梗死的致殘率，提高患者生活質(zhì)量。