改良式鼻飼法對腦梗死鼻飼患者腹瀉的預(yù)防效果

沈琪　陳張潔　姜超　徐婉

【摘要】? 目的? 觀察分析改良式鼻飼法在預(yù)防腦梗死鼻飼患者腹瀉的應(yīng)用效果。方法? 選取揚州市蘇北人民醫(yī)院在2020年10月- 2022年10月收治的腦梗死患者80例作為研究對象。在組間基本特征均衡可比的原則上，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組采用間歇注射器鼻飼法，觀察組采用改良式間歇性泵注鼻飼法。比較分析兩種鼻飼方式患者營養(yǎng)狀況、免疫功能水平及腹瀉發(fā)生率。結(jié)果? 鼻飼第1天與第12天，兩組患者白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；鼻飼第1天與第12天，兩組患者淋巴細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組腹瀉發(fā)生率為7.50%，對照組腹瀉發(fā)生率為25.00%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.307，P=0.007）。結(jié)論? 同常規(guī)注射器鼻飼法相比，改良式鼻飼法同樣有利于改善病情，維持免疫功能，降低腦梗死鼻飼患者腹瀉的發(fā)生，但由于樣本量不足，尚需繼續(xù)觀察，以獲得確切的臨床證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】? 改良式鼻飼法；腦梗死；腹瀉；營養(yǎng)指標；免疫功能

中圖分類號? R743.33? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）21--04

腦梗死是腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性壞死而引發(fā)的腦血管疾病，在中老年群體中相對常見，在急性腦血管疾病中占比高達70%，對患者的生命安全造成嚴重威脅[1-2]。由于腦梗死患者應(yīng)激階段，營養(yǎng)代謝水平較高，需通過合理的營養(yǎng)供給來維持機體功能水平。鼻飼法屬于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一種，通過鼻腔置入胃管來提供患者所需能量，而在此期間患者容易發(fā)生胃腸道并發(fā)癥，如胃潴留、便秘、腹瀉等[3-4]。本研究將改良式鼻飼法應(yīng)用于腦梗死患者，觀察對腦梗死鼻飼患者腹瀉的預(yù)防作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇2020年10月- 2022年10月?lián)P州市蘇北人民醫(yī)院治療的鼻飼腦梗死患者作為研究對象。納入標準：①入院后進行腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）治療者；②鼻飼治療周期≥1周；③符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]相關(guān)標準。排除標準：①對能全力營養(yǎng)液存在不適應(yīng)癥狀者；②出現(xiàn)消化道出血、腸梗阻、胃腸功能衰竭者；③發(fā)生休克；④主動退出研究者。在組間基本特征均衡可比的原則上，采用隨機數(shù)字表法（按照隨機數(shù)大小進行編序）分為對照組40例（序號1～40）和觀察組40例（序號41～80）。兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準；家屬對該研究目的、流程知情且簽署同意書。

1.2? 鼻飼方法

1.2.1? 對照組? 采用間歇性注射器灌注法。結(jié)合腦梗死患者高代謝水平的生理特征和較弱的腸胃吸收功能，合理提供熱卡。以《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》為依據(jù)，遵循“允許性低熱卡”原則予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在7d內(nèi)（早期階段）營養(yǎng)供給量為20～25kcal/（kg·d）；在2～3周（中期階段）營養(yǎng)供給量為25～30kcal/（kg·d）；超過3周（后期階段）營養(yǎng)供給量為30～35kcal/（kg·d）。1周日營養(yǎng)能量需求量為1500±300kcal，營養(yǎng)液為復(fù)方制劑[（能全力）生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；國藥準字號：H20030011；規(guī)格：1.5kcal/ml]，能全力營養(yǎng)搭配：蛋白質(zhì)（16.0%）、碳水化合物（49.0%）、脂肪（35.0%）。用帶帽硅膠胃管進行胃管留置，在重力滴注前通過注射器抽取胃液后再予以營養(yǎng)液灌注，在鼻飼前將能全力進行加溫，使其維持在37～42℃。于上午9時予以能全力灌注，分為5個單元，每隔2h灌注次，灌注速度25ml/min，200ml/次，5次/d。為減少過度鼻飼或低喂養(yǎng)量對腦梗死患者造成傷害，考慮到患者不同階段的營養(yǎng)狀態(tài)有所不同，導(dǎo)致患者出院營養(yǎng)不良，于入院首日不予以鼻飼喂養(yǎng)，而先進行水鼻飼，在次日上午9時開始進行間歇性注射器鼻飼喂養(yǎng)。每日補充500～1200ml能全力，保證腦梗死鼻飼患者每日營養(yǎng)需求量。鼻飼持續(xù)喂養(yǎng)時間為12d。

1.2.2? 觀察組? 采用改良式間歇性營養(yǎng)泵注鼻飼法。泵注營養(yǎng)供給量與對照組相同并在此基礎(chǔ)上分別于11時和19時鼻飼100ml蛋白粉，滿足腦梗死高代謝需求，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。將已配好且溫度適宜的營養(yǎng)液通過設(shè)定的營養(yǎng)泵泵注速度將其均勻輸入腦梗死患者體內(nèi)。泵注時間：每日9時進行能全力泵注，將其分為3個單元，分別于早、中、晚泵注，每個能全力單元泵注時間為6h，泵注后間歇2h，然后再進行鼻飼治療，泵注時間共18h，間歇時間為6h。間歇鼻飼泵入量及泵入速度：首日能全力營養(yǎng)液泵入量為500ml，泵注速度：30ml/h，次日泵入量增加至1000ml，泵注速度調(diào)為50ml/h，第3天增加至1500ml，泵注速度調(diào)為80～100ml/h，之后最大泵入速度≤120ml/h，持續(xù)泵入4h吸取患者胃部內(nèi)容物，若內(nèi)容物量＞100ml需確保被全部吸干凈后再進行泵入，泵入速度由50ml/h逐漸增加。每隔2h進行胃部清洗，清洗時用溫水減少刺激，確保鼻飼喂養(yǎng)時泵入通暢。另外，鼻飼喂養(yǎng)期間，確保加熱棒進行持續(xù)保溫，使入胃時營養(yǎng)液溫度維持在37～42℃，全過程密切觀察患者是否存在不良反應(yīng)并及時上報醫(yī)生進行解決。鼻飼持續(xù)喂養(yǎng)時間為12d。

1.3? 觀察指標

觀察兩組患者鼻飼第1天和鼻飼第12天的營養(yǎng)狀態(tài)變化、免疫功能水平變化、腹瀉發(fā)生率。其中，營養(yǎng)指標包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白；免疫功能水平以淋巴細胞計數(shù)作為評估指標。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運用Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者營養(yǎng)指標對比

鼻飼第1天與第12天，兩組患者白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2? 兩組患者免疫功能指標對比

鼻飼第1天與第12天，兩組患者淋巴細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3? 兩組患者腹瀉發(fā)生率比較

觀察組患者腹瀉發(fā)生率為7.50%（3/40），對照組腹瀉發(fā)生率為25.00%（10/40），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.307，P=0.007）。

3? 討論

針對鼻飼腦梗死患者，監(jiān)測、篩查、評估營養(yǎng)指標是尤為關(guān)鍵的一環(huán)，通過營養(yǎng)篩查可有效判斷患者是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩的情況，能為鼻飼護理工作提供有力依據(jù)，從而及時調(diào)整鼻飼營養(yǎng)量、鼻飼方法、注入速度等[6-7]。本研究評估指標包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白，其中血清白蛋白與前白蛋白指標水平的高低可作為營養(yǎng)是否處于不良狀態(tài)的有力判定依據(jù)，也能反映患者炎癥狀況，而轉(zhuǎn)鐵蛋白可以作為短期鼻飼對營養(yǎng)狀況影響效果的評估指標。本研究結(jié)果中，改良式間歇性營養(yǎng)泵注鼻飼法與間歇性注射器灌注法的各項營養(yǎng)指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因在于營養(yǎng)液與營養(yǎng)需求量相同情況下，改良式鼻飼法在維持患者營養(yǎng)狀態(tài)方面的應(yīng)用效果與間歇注射器鼻飼法相同，而在同組對比中，鼻飼12d后的營養(yǎng)指標水平較低于鼻飼第1天，分析其原因在于腦梗死患者當經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷或發(fā)生感染后會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，代謝狀態(tài)處于高水平，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成能力下降，發(fā)生自我吞噬的情況[8-9]。因此，加強早期鼻飼支持對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)尤為重要。

腦梗死患者在經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷或感染等因素的影響后，身體機能會發(fā)生改變，為了糾正體內(nèi)環(huán)境平衡會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，但會降低患者的機體免疫功能[10]。因此，在鼻飼過程中密切監(jiān)測患者的免疫功能水平尤為重要。在本研究中，改良式間歇性營養(yǎng)泵注鼻飼法與間歇性注射器灌注法患者的淋巴細胞計數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因在于淋巴細胞計數(shù)作為免疫功能水平的重要評價指標，當腦梗死患者病情嚴重且營養(yǎng)嚴重不良時，機體功能會顯著降低，淋巴細胞計數(shù)隨之減少，大大增加了患者感染風(fēng)險[11]。而本研究中兩種不同的鼻飼方法對免疫功能水平的維持能力大致相同且保持在合理范圍內(nèi)，說明兩種方法在研究期間的每日營養(yǎng)需求量和營養(yǎng)液配比相同的情況下，改變鼻飼方法對維持患者免疫功能水平的影響差距較小，都能有效預(yù)防胃腸感染發(fā)生風(fēng)險。

腹瀉是鼻飼腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)過程中腹瀉并發(fā)癥的發(fā)生率在48.0%以上。影響腦梗死鼻飼患者發(fā)生腹瀉的常見影響因素包括鼻飼營養(yǎng)液輸入速度、溫度、濃度[12]。在本研究結(jié)果中，改良式間歇性營養(yǎng)泵注鼻飼法患者的腹瀉率低于間歇性注射器灌注法患者，但由于觀察的樣本量較小，組間差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義。在兩組患者均采用營養(yǎng)液能全力進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的前提下，對照組患者通過間隙性注射器輸注的方式對于速度控制效果并不理想，在輸注期間會對腸內(nèi)的營養(yǎng)液造成一定不利影響，而改良式間歇性營養(yǎng)泵注可在已經(jīng)設(shè)定好的泵注速度下均勻進行鼻飼輸注，從而減少腹瀉的發(fā)生[13]。另外，改良式鼻飼法中分別于11時和19時鼻飼100ml蛋白粉，可進一步滿足腦梗死患者的高代謝需求，不僅可以達到保護胃腸道功能的目的，也能有效預(yù)防腹瀉的發(fā)生。

綜上所述，改良式鼻飼法可降低腦梗死鼻飼患者腹瀉的發(fā)生，但由于樣本量不足，尚需繼續(xù)觀察，以獲得確切的臨床證據(jù)。

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[2023-02-01收稿]

作者單位：225001? 江蘇省揚州市蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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